§§§第一节肾肿瘤
肾肿瘤患病率在我国泌尿外科仅次于膀胱肿瘤，其中最常见的是转移肿瘤。肾本身的肿瘤有良性和恶性之分，良性肿瘤如肾囊肿、肾腺瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、肾血管瘤、肾球旁细胞瘤等，恶性肿瘤主要包括肾癌、肾肉瘤、肾盂移行鳞腺细胞癌、肾旁恶性肿瘤等。良性肿瘤危害较轻，多以压迫症状为主，恶性肿瘤对人危害极大，肾癌占绝大部分（90％）。
肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，是肾最常见的实质性肿瘤，有家族倾向，发病年龄在50～70岁多见，男性较女性多见。
一、临床表现
早期多无临床症状，一旦出现临床症状，多已进入晚期，其主要有三大症状：血尿、腰痛和腹部包块。
（一）血尿
起初为无痛性间歇肉眼血尿，间歇中常有镜下血尿，严重血尿可伴肾绞痛，常与肾癌的病变部位有关，邻近肾盂的肿瘤容易出现血尿。
（二）腰痛
多数为钝痛，若肿瘤出血而血块通过输尿管时，可引起剧烈疼痛。若肿瘤扩散侵犯周围脏器，疼痛较重且为持续性。
（三）腹部包块
多位于腹部两侧，在卧位时可扪及表面光滑、质地较硬的无痛性肿块，随呼吸而活动，若肿物固定，可能已侵犯邻近脏器和腰肌。通常当发现肿物时，肿瘤体积已较大，也说明已到晚期。
（四）伴随症状
1.发热：较常见，多为低热，持续或间歇，偶有高热。有人将血尿、腰痛、腹部包块及发热称为肾癌四联征。
2.高血压：肿瘤压迫血管，肿瘤内动、静脉短路等。
3.血沉加快：是较常见的症状，发热伴血沉快者预后不良。
4.贫血：血清中铁和转肽铁蛋白降低。
5.红细胞增多症：Hb>155g/L，血细胞比容>50％。
6.精索静脉曲张：为肾静脉内有癌栓所致。
二、辅助检查
1.实验室检查：血尿是重要的症状，患者可出现红细胞增多、进行性贫血、血沉增快、血钙增高以及肝功能不全等。
2.X线检查：可见到肾外形增大、轮廓改变，偶有肿瘤钙化或广泛的絮状影，多见于年轻患者。
3.静脉尿路造影检查：为常规检查方法，可发现0.5cm以上的实质内占位病变。
4.肾动脉造影检查：可发现泌尿系统造影不明显的肾癌、肾盂、肾盏未变形的肿瘤及新生血管、动静脉瘘、造影剂池样聚集等。必要时可向肾动脉内注入肾上腺素，肿瘤血管对其无反应。
5.超声检查：可发现肾内超过1cm的肿块，同时能发现肿瘤内有出血、坏死、囊性变、钙化灶等。
6.CT检查：可以发现未引起肾盂、肾盏改变和无症状的肾癌。同时可发现血管及周围脏器受累情况，肾癌向周围扩散和发生附近淋巴结转移情况。
7.MRI检查：对肾癌穿破包膜、侵入静脉的检查非常准确，但是对包膜完整的小病灶的发现不如CT敏感。
三、治疗
（一）手术治疗
为肾癌的主要治疗手段，通常包括以下几种：
1.肾癌根治术：包括根治性肾切除及区域淋巴结清扫。
2.经腹肾癌扩大根治手术：手术包括肾周围筋膜、同侧肾上腺、上1/2输尿管和到达肾蒂水平的淋巴结等。
3.肾保存手术：包括肾部分切除术及肾肿瘤剜除术。
4.肾癌侵入腔静脉的外科处理：对于肾癌发生腔静脉癌栓时，若无淋巴结浸润或远处转移，在做肾癌根治性切除术的同时行肾静脉、腔静脉癌栓摘除。
（二）放射治疗
仅作为辅助及姑息治疗的手段。主要适用于术后，特别是病变超出肾包膜、高分化及肾静脉受侵的患者。姑息放疗可减轻不能手术切除的晚期肾癌局部疼痛、血尿和缓解症状。
（三）免疫治疗
为生物反应调节治疗，近年来已受到重视，并证明了其疗效。
1.白细胞介素-2（IL-2）和淋巴因子活化细胞（LAK）治疗：IL-2静脉注射每次105～106U/kg，每8h1次，连用5d。同时给予LAK治疗，3周为1个疗程。也可给予IL-2皮下注射9×106U/m2，每12h1次，用2d后改1.8×106U/m2，12h1次，每周5d，共用6周。
2.干扰素：α-干扰素3×106U/d肌内注射，每周连用5次，6周为1个疗程，间隔1～2个月可重复使用。
3.肾癌肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）：TIL具有体外扩增力强，对自身肿瘤细胞有特异性杀伤以及在体内易于向肿瘤部位汇集，经IL-2激活后其杀伤肿瘤细胞的能力比LAK细胞高50～100倍。
（四）化学治疗
效果通常不理想，临床上常与免疫治疗联合尚有一定疗效，较为理想的联合为干扰素180万U皮下或肌内注射，每周3次，长春碱0.1mg/kg静脉注射，3周1次。
（五）生物基因治疗
目前临床上最好的生物基因药物为“羟基它里宁”，对肾癌疗效显著。
（六）其他治疗
包括肾动脉栓塞治疗、激素治疗、激素治疗等。
§§§第二节膀胱肿瘤
膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤之一，患病率在我国占泌尿系统首位。多发于50岁以上的人群，肿瘤分布较为广泛，分化不良或位于膀胱三角区或颈部者常可累及后尿道，同时，在膀胱肿瘤中，恶性肿瘤占绝大多数，仅有极少数为良性。
一、临床表现
1.血尿：大多数膀胱肿瘤以无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿为首发症状。血尿常为间歇、无痛性，可表现为全段血尿，可伴有血块。
2.膀胱刺激症状：一般不是膀胱癌的特异症状，需排除泌尿系统感染的可能。
3.排尿困难：肿瘤较大，当其发生在膀胱颈部，或有血块形成时，可造成尿流阻塞，出现排尿困难或尿潴留。
4.上尿路阻塞：肿瘤浸及输尿管口时，可引起肾盂及输尿管扩张积水，甚至感染，出现腰酸、腰痛、发热等症状。如双侧输尿管口同时受侵，可发生急性肾衰竭症状。
5.全身症状：常见的如恶心、食欲缺乏、发热、消瘦、贫血、恶病质、类白血病反应等。
6.转移灶症状：晚期膀胱癌可发生盆底周围浸润或远处转移，常见的远处转移部位为肝、肺、骨等。当肿瘤浸润到后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症状。
7.并发症：常见的并发症有疼痛、尿血及尿潴留等。
二、辅助检查
1.尿常规检查：尿液离心后在高倍显微镜下寻找红细胞，以判断血尿的存在，是诊断隐性血尿的唯一方法。也可用于早期膀胱癌诊断。
2.尿脱落细胞检查：简单易行且无创伤，对膀胱癌的诊断有重要价值。
3.X线造影检查：可了解膀胱充盈情况和肿瘤浸润的范围、深度。结合肾盂、输尿管造影可了解是否肾积水、输尿管浸润及浸润程度等。
4.膀胱镜检查：可以直接看到癌肿的基本性状以及是否合并出血等，同时可取肿瘤组织进行病理活检，是膀胱癌确诊的重要手段。
5.B超检查：通过使膀胱充盈、膀胱壁黏膜充分伸展，B型超声可以测量出肿瘤的大小、位置以及黏膜浸润的程度。经直肠超声扫描能显示肿瘤基底部膀胱壁的畸形和突入膀胱腔的回声，并确定膀胱肿瘤的范围。
6.CT检查：当膀胱肿瘤向腔内或壁外生长及出现转移时，CT成像可充分显示其形状、大小，准确率在80％左右，对膀胱癌的分期有一定的帮助。
7.基因诊断：是膀胱癌高度恶性和预后不良的重要指标之一。酸性成纤维细胞生长因子（xFGF）在膀胱浸润癌患者中检出率显著增高，其敏感性和特异性均较高，对于早期诊断及随访膀胱癌复发是一种极有价值的尿液瘤标。
8.病理检查：主要是通过对肿瘤组织标本进行组织来源和病理分级诊断，为临床分期和指导手术切除提供可靠依据。
三、治疗
（一）手术治疗
是治疗膀胱肿瘤的主要手段，手术方式主要有：
1.膀胱肿瘤局部切除及电灼术。
2.部分膀胱切除术。
3.全膀胱切除术。
4.经尿道膀胱肿瘤电切术。
（二）放射治疗
对膀胱癌不敏感，主要适用于晚期患者的姑息治疗及术前放射治疗，常作为手术及化学治疗的辅助治疗。
（三）化学治疗
可分为全身化学治疗、动脉灌注化学治疗及膀胱灌注化学治疗。
1.全身化学治疗：是膀胱癌治疗的重要辅助手段，对控制远处转移及适当延长生存期具有重要实用价值。临床上多选用多种药物联合应用的方法。常用的联合方案有以下几种。
（1）M-VAP方案
MTX（甲氨蝶呤）30mg/m2，静脉滴注，第1、15、22天。
VLB（长春碱）30mg/m2，静脉滴注，第2、15、22天。
ADM（多柔比星）30mg/m2，静脉滴注，第2天。
DDP（顺铂）70mg/m2，静脉滴注，第2天。
每4周为1周期，重复应用2～4个周期。
若患者单做过盆腔照射超过2500cGy，则ADM的剂量减少到15mg/m2。若患者白细胞少于2.5×109/L，血小板少于100×109/L，或有黏膜炎时，第22天的药物不用。
（2）CAP方案
CTX（环磷酰胺）650mg/m2，静脉冲入，第1天。
ADM（多柔比星）50mg/m2，静脉冲入，第2天。
DDP（顺铂）70～100mg/m2，静脉冲入，第1天（加水化）。
21～28d为1个周期，连用3个周期。
2.动脉灌注化学治疗：主要适用于浸润性膀胱癌，不能行手术切除者、无远处转移灶者。常用的药物有甲氨蝶呤、顺铂、长春碱、多柔比星等。
3.膀胱灌注化学治疗：主要适用于手术切除后，预防复发。常用的药物有卡介苗（BCG），常用120mg+氯化钠注射液50ml经导尿管注入膀胱，保留24h。开始每周1次，共6次，以后每月1次，坚持2年。也可用丝裂霉素、多柔比星等化学治疗药物。
4.免疫治疗：可分非特异性免疫治疗、特异性免疫治疗、过继性细胞免疫治疗和细胞因子治疗四种方法。
5.热疗：高热治疗恶性肿瘤是近些年来较为有效的治疗手段，合并放射线对癌细胞有协同的杀伤效应，合并化学治疗药物对癌细胞有协同杀伤效应或增敏作用。目前，膀胱局部热疗的方法以射频经体表局部透热法较为常用。
6.光动力学疗法，是一种微创性治疗手段，其治疗的特点：
（1）对肿瘤细胞具有相对选择性和组织特异性。
（2）毒性低、安全，不会引起免疫抑制和骨髓抑制。
（3）冷光化学反应，不影响其他治疗，与手术、放射治疗、化学治疗有相辅相成的作用。
（4）无药物耐受性。
（5）治疗时间短，48～72h即可发生作用。
治疗的主要不良反应有尿频、血尿、发热、便秘等。
§§§第三节肾上腺瘤
肾上腺肿瘤是发生在左右肾上腺的新生物，皮质和髓质均可发生肿瘤，可分为功能性和非功能性两大类，前者引起内分泌功能变异，后者则相反。根据发生部位可分为肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌和肾上腺髓质肿瘤等。
一、临床表现
肾上腺肿瘤根据其发病部位及是否引起内分泌功能变异等情况，常有以下几方面的临床表现。
1.醛固酮症：主要由皮质腺瘤引起。主要的症状为中度高血压，肌无力或麻痹、感觉异常，多尿、夜尿多及烦渴等。
2.皮质醇症：多由肾上腺皮质肿瘤引起，主要表现为满月脸、水牛背、中心性肥胖、腰背痛、高血压、糖尿病、痤疮、性功能障碍、闭经或月经减少等。
3.性腺异常症：常表现为生殖器增大、早熟症、女性假两性同体、女性男性化。
4.嗜铬细胞瘤：主要表现为高血压和代谢的改变，发作性高血压，代谢紊乱并伴有其他全身症状，如心悸，头痛震颤，体温升高腹痛，消化道出血等。
二、辅助检查
（一）实验室检查
1.血浆皮质醇测定：在皮质腺腺瘤、皮质癌时血浆皮质醇水平升高，且正常的昼夜节律消失，午夜血浆皮质醇明显降低。
2.血浆ACTH测定：在皮腺腺瘤时，血浆ACTH水平很低，甚至测不出。
3.血清钾测定：醛固酮腺瘤、皮质癌的大多数患者血钾在2～3mmol/L。
4.血浆醛固酮测定：在醛固酮腺瘤、皮质癌时，普通饮食平衡1周后，上午8：00卧位血浆醛固酮水平明显升高。
5.血浆雌二醇测定：皮质癌患者血浆雌二醇明显升高。24h尿雌激素排量明显增高者，可出现男性女性化。
6.血浆儿茶酚胺测定：在嗜铬细胞瘤时，血浆儿茶酚胺明显降低或不稳定。
7.尿液测定项目
（1）皮质腺瘤时，24h皮质醇水平明显升高。
（2）皮质癌女性男性化者中，24h尿17-酮类固醇排量明显增高。
（3）醛固酮腺瘤时，在普通饮食条件下，24h尿醛固酮排量明显增高。
（4）嗜铬细胞瘤患者，间甲去甲肾上腺素及香草扁桃酸水平明显增高。
8.地塞米松抑制试验：皮质腺瘤患者常呈阳性。
9.螺内酯试验：口服螺内酯100mg，3～4次/d，1～2周后，若血钾回升，血压下降，多为醛固酮腺瘤的表现。
（二）超声检查
对肿瘤直径>1cm者，在B型超声下均可显示，包括肿瘤的基本情况。
（三）CT扫描
较超声分辨力高，图像清晰，可以清晰显示肿瘤的形状、位置，清楚显示边界，肿瘤与周围组织的关系，周围淋巴结及大血管是否受累等。
（四）MRI检查
对醛固酮腺瘤的诊断较好，可同时在矢面和纵切面成像，能更清楚地显示肿瘤与邻近器官和组织之间的关系，有助于手术估计。
（五）核素扫描
131I-19-碘胆固醇肾上腺扫描对鉴别皮质腺瘤、醛固酮肿瘤有较高的灵敏度，诊断正确性很高。131I-间位碘代苄胍闪烁扫描常用于肾上腺内嗜铬细胞瘤及肾上腺外多发性嗜铬细胞瘤及复发、转移病灶的定位诊断，早期检出率较高。
（六）特殊试验
主要包括：
1.午夜地塞米松抑制试验。
2.小剂量地塞米松抑制试验。
3.大剂量地塞米松抑制试验。
4.盐负荷试验。
5.卡托普利试验。
6.酚妥拉明试验。
三、治疗
（一）手术切除
肿瘤一旦确诊，首选的治疗方法为手术切除肿瘤，良性者可获根治。
（二）化学治疗
对于肾上腺皮质癌不能手术或术后复发者，可采用化学治疗等控制症状，可试用下列药物。
1.米托坦（邻氯苯对氯苯二氯乙烷）：10g/d，经口，在2个月内分3次投服。在米托坦治疗后的第2个周开始予以氢化可的松30～60mg/d，经口，可减轻米托坦引起的肾上腺功能减退。
2.顺铂加依托泊苷、多柔比星、米托坦
多柔比星20mg/m2，静脉滴注，第1、8天。
顺铂40mg/m2，静脉滴注，第2、9天。
依托泊苷100mg/m2，静脉滴注，第5~7天。
每4周重复（最多6个疗程）。
米托坦最大耐受量至4g/d，连续服用直至好转或出现严重毒性反应。
酮康唑：可缓解晚期肾上腺皮质癌出现的症状。
（三）腹腔镜肾上腺肿瘤切除
手术效果在手术失血、输血率、术后进食时间、术后住院时间和术后恢复工作时间方面常常较好。
（四）介入治疗
对于失去手术时机的患者，介入治疗可减轻症状，使肿瘤体积缩小。常用的方法有在CT引导下经皮注射无水乙醇、醋酸等。此项治疗创伤小，并发症轻，术后患者恢复得快。
（五）嗜铬细胞瘤的治疗
1.主要治疗手段是手术切除。
2.化学治疗常与环磷酰胺、长春新碱、达卡巴嗪等药物联合进行，可使症状得到控制。
3.经导管动脉栓塞治疗正在研究中。
