Ⅱ型（近端）肾小管酸中毒：伴发于数种严重的遗传性疾病，如遗传性果糖耐受不良症、多发性骨髓瘤、维生素D缺乏症、慢性低钙血症合并继发性甲状旁腺功能亢进。也可发生于肾移植后，重金属中毒后以及某些药物包括乙酰唑胺、磺胺药、过期的四环素和链霉素治疗后。
Ⅲ型肾小管酸中毒：是Ⅰ型与Ⅱ型肾小管酸中毒合并存在的类型，很少见。
Ⅳ型肾小管酸中毒：是一种散发于成年人中的伴轻度肾功能不全疾病，与糖尿病、间质性肾损伤（系统性红斑狼疮、梗阻性尿路病变、镰状细胞病）有关。也可由干扰肾素-醛固酮-肾小管轴的药物（如非类固醇抗炎药、潴钾利尿药、甲氧苄氨嘧啶）引起。
有哪些症状
近端肾小管性酸中毒：
慢性代谢性酸中毒：厌食，恶心，呕吐，消瘦，乏力，烦躁不安，呼吸急促或深大呼吸，可引起患儿发育不良，生长缓慢。
低血钠症：肌无力，脱水，便秘，发热，严重者可有循环衰竭。
其他表现：可出现低血钾症，肌无力瘫痪，低血钙症，继发性甲状旁腺功能亢进症状。
远端肾小管性酸中毒：
代谢性酸中毒。
电解质紊乱：可表现为高血氯症与酸中毒，低血钾症与肌麻痹，低血钠症与肌麻痹，低血钠症与血压降低。
骨骼症状：可有骨骼疼痛，牙齿松动脱落，骨骼变形及生长迟缓。
泌尿系统症状：肾结石，肾钙化，氮质血症，多尿症。
应做哪些检查
血生化检查：
电解质：氯往往增高，钾、钠、钙、磷降低或正常。
二氧化碳结合力降低。
碱性磷酸酶：有骨骼病变者升高。
尿素氮、肌酐：一般无明显升高，或者虽有升高但不及酸中毒程度严重。
尿液检查：
尿常规：常有小量蛋白尿。
pH：≥6.5。
电解质：钾、钠、钙、磷均增多。
碳酸氢钠：近端肾小管性酸中毒者增多，远端肾小管性酸中毒者减少。
X线检查：
可发现假性骨折、骨质疏松、病理骨折、肾结石、肾钙化等。
氯化铵负荷试验：
方法是成人口服氯化铵，每日6克，连服1～3日，使血浆二氧化碳结合力降至20毫摩尔/升以下后，如尿的pH仍不能降至5.5，即可确定为远端肾小管性酸中毒。
西医如何治疗
纠正代谢性酸中毒：可根据中毒的程度口服碳酸氢钠1～3克，每日3～4次，重者可达每日20克。长期间歇服药者，可应用复方枸橼酸钠（枸橼酸钠9.8克，枸橼酸14克，加水100毫升，每日50～100毫升，分次口服）。对兼有低血钾者，可间歇服用枸橼酸钾负钠合剂（枸橼酸钾100克，枸橼酸钠150克，加水900毫升，每日3～4次，每次服15毫升），定期复查血钾、钠和二氧化碳结合力，以调整药量。
纠正水、电解质紊乱：在纠正酸中毒的同时应补充钾、钙，常用枸橼酸钾和葡萄糖酸钙或乳酸钙。根据失水和缺钠情况，适当补充钠盐和水分。
治疗原发病：对继发性肾小管酸中毒者，应积极控制或去除病因，如治愈肾盂肾炎，解除尿路梗阻。
中医如何辨证治疗
湿浊内阻型
主症：恶心呕吐，呕吐物有酸腐味，脘腹胀满，嗳气厌食，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。
治则：芳香化浊，降逆止呕。
处方：藿香10克，清半夏10克，陈皮10克，茯苓20克，厚朴10克，大腹皮15克，砂仁10克，黄连10克，白术10克。
脾肾阳虚型
主症：恶心、呕吐反复发作，纳呆，面色萎黄，少气懒言，乏力，腰背疼痛，形体瘦小，四肢不温，舌质淡，脉沉。
治则：健脾温肾，养精血。
处方：熟附子（先煎）10克，茯苓15克，白术10克，干姜10克，山茱萸10克，黄芪20克，党参10克，菟丝子10克，鹿角胶（烊化）10克，杜仲10克。
以上各方均水煎，分2次服，每日1剂。
可选用哪些中成药
六味地黄丸、知柏地黄丸或参茸卫生丸等，每次1～2丸，日服2次。
胎盘粉：每次1.5～3克，日服2次。
康肾胶囊：每次4粒，日服3次。
有哪些食疗方
菟丝子60克，粳米100克，白糖适量。将菟丝子研碎，加水300毫升，煎至200毫升，去渣留汁，加粳米及水800毫升，煮成稀粥，加白糖调味服用。用于肝肾不足，腰膝酸痛，小便频数，尿有余沥者。
鲜荠菜250克，粳米50～100克。将荠菜洗净切碎，加水500～800毫升，煮成稀粥，每日早晚温热服食。用于水肿患者。
鲜韭菜60克，粳米100克。将韭菜洗净切碎，先用粳米煮粥，待粥将成时加入韭菜及适量盐，稍煮片刻，温热服食，每日2～3次。用于小便频数，腰膝酸冷等症。
在日常生活中应注意哪些问题
肾小管酸中毒严重者需卧床休息，并予以高热量、高蛋白质、多种维生素的清淡饮食。
居室应保持适宜的温湿度，定时通风换气，同时应注意病人保暖，避免受凉、感冒。
准确记录出入量，做好各项化验检查。出入量是反映机体内水、电解质、酸碱平衡的重要指标，可直接反映病人病情变化，而各项化验检查又为病情诊断提供良好的依据，所以应正确收集血尿等各种标本，及时送检。
肾小管酸中毒患者的酸碱失衡，电解质紊乱，免疫力低下，尿素可从涎腺排出，及在皮肤上沉着，引起口臭、口腔溃疡、皮肤瘙痒，所以在加强口腔及皮肤护理的同时，应注意个人卫生。
合理安排饮食起居，避免上呼吸道感染及其他部位的感染，并加强锻炼，增强机体抵抗力。
预后如何
本症多数病例需要长期治疗，甚至需终生治疗。应定期门诊随访测定血的pH、碳酸氢盐浓度和尿钙排出量，谨慎调整药物剂量。其预后取决于早期诊断，早期合理治疗和长期坚持规律性治疗。若能早期合理治疗，可预防严重肾钙化和肾功能不全，预后较好。若中断治疗，代谢性酸中毒所致临床症状可复发，则导致肾功能不全或衰竭，预后不良。
14.急性肾盂肾炎
肾盂肾炎是病原微生物侵入肾盂、肾间质和肾实质所引起的炎症性病变。好发于女性，男女之比为1∶10，其中育龄妇女发病率最高，老年妇女及婴儿患者也不少。
肾盂肾炎的病原体
导致肾盂肾炎的病原体主要为非特殊性细菌，其中以大肠杆菌为最多（占60%～80%），其次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌，少数为绿脓杆菌；偶为真菌、原虫、衣原体或病毒感染。
感染途径
上行感染：是肾盂肾炎的主要感染途径。正常情况下尿道口及其周围有不同数量的病原体寄居，但不致病，在某些诱因（如机体抵抗力降低、尿流不畅、性生活等）存在时，病原体可侵入并沿尿道，经膀胱、输尿管侵犯肾盂黏膜，后经肾盏、肾乳头上行抵达肾实质而致病。男女均可发生，但女性尿道短而宽，女婴尿道口易被粪便所污染，老年妇女尿道口常有肉阜致排尿不畅，均易发生上行感染。
血行感染：病原体从肾外任何部位的感染灶，而经血循环播散到肾脏而致肾盂肾炎，如疖、痈、骨髓炎或败血症等并发的肾盂肾炎。
淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾的淋巴管有多数的交通支，结肠肝曲与各肾之间有淋巴管沟通，当盆腔感染或结肠有病变时，细菌可沿淋巴道感染肾脏。
邻近组织感染的直接蔓延：如阑尾脓肿、腹腔或盆腔脓肿直接蔓延，导致肾盂肾炎。
肾盂肾炎的诱发因素
尿流不畅：可助长病原体繁殖而致上行感染，如多囊肾、肾结石、肾肿瘤、肾下垂、输尿管或下尿道结石、肿瘤、妊娠、神经性膀胱、前列腺肥大、尿道狭窄等均易诱发本病。
膀胱输尿管反流：指排尿时尿液从膀胱经输尿管反流至肾盂的反常现象，如膀胱三角及输尿管下端的肌肉张力较低，膀胱过度充盈或炎症均可致膀胱输尿管反流，诱发感染。
机体抵抗力降低：全身性疾病如糖尿病易并发本病。
尿路手术或器械操作：尿路手术如尿道扩张术、膀胱镜检查、导尿尤其是留置导尿管4天以上者，可高达90%。
性生活：性生活时由于女性尿道口受压内陷，前尿道的细菌易被直接挤入膀胱而致感染。
孕妇为何易患肾盂肾炎
妊娠期间输尿管受雌激素和孕激素的影响而扩张，致使组织松弛管腔扩大，蠕动缓慢，尿的排泄滞留，常使尿滞留于输尿管和肾盂内，从而为细菌在输尿管和肾盂内的生长繁殖创造了条件。
女性尿道口直接邻近易为细菌聚集的阴道口和肛门，且其尿道又较短，只有3～4厘米，如不讲卫生，细菌极易侵入尿道并上行肾盂，引起肾盂肾炎。
夫妻在性交前不清洗外生殖器，性交时男女生殖器密切接触和摩擦，并碰撞女方尿道口，常易使细菌乘机侵入尿道，上行至肾盂。
妊娠子宫挤压肠管可引起便秘，从而易使大肠中的细菌从肠管经淋巴侵入输尿管、膀胱、尿道及肾盂。
妊娠期间机体抵抗力降低，易患牙龈炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、鼻炎等，感染病灶的细菌，可经血液循环扩散到泌尿系统，从而引起肾盂肾炎。
有哪些症状
全身表现：起病大多数急骤，常有寒战或畏寒，高热，体温可达39℃以上，全身不适，头痛，乏力，食欲减退，有时恶心或呕吐等。
尿路系统症状：最突出的是膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛等，每次排尿量少，甚至有尿淋沥，大部分患者有腰痛或向会阴部下传的腹痛。体格检查有上输尿管点（腹直肌外缘平脐处）或肋腰点（腰大肌外缘与第12肋骨交叉处）压痛，肾区叩击痛。
轻症患者可无全身表现，仅有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。
应做哪些检查
尿常规：脓尿（每高倍视野≥5个白细胞）为其特征性改变，若平均每高倍视野中有0～3个白细胞，而个别视野中可见成堆白细胞，仍有诊断意义。尿中白细胞也可间歇性出现。红细胞数目多少不一，常提示合并其他肾脏疾患的可能。如发现白细胞管型，特别是粘有细菌者，尤有诊断意义。
尿的细菌学检查：尿细胞培养及菌落计数是确诊的重要指标。目前多采用新鲜清洁中段尿培养法，尿细胞培养阳性，菌落计数>1×108/升，即有诊断价值，（1～10）×107/升为可疑，应重复培养，若培养为阴性，诊断有怀疑时，需进一步排除多种因素的影响。
尿抗体包裹细胞检查：本法是一种较可靠的非创伤性上下尿路感染定位诊断的方法，一般初次感染后2周，重复感染后5天内进行。肾盂肾炎可为阳性，其准确率约83%。
X线及肾盂造影检查：可了解尿路系统有无结石、梗阻、畸形、肾下垂等情况，以利根治。
哪些因素对尿细菌学检查有影响
已用或正在应用抗菌药物治疗。
大量饮水、补液后尿液过度稀释。
尿液pH<5.0或>8.5。
泌尿系统功能异常、畸形或有梗阻。
与急性下尿路感染特别是膀胱炎如何鉴别
尿抗体包裹细胞检查阳性者，多为肾盂肾炎。阴性者多为膀胱炎。
膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。
参考临床症状，有发热（>38℃）或腰痛，肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。
经治疗症状消失后，6周内复发者多为肾盂肾炎，抑或经单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。
西医如何治疗
轻型肾盂肾炎
经过一般治疗和抗菌治疗后症状多能消失，细菌培养转阴。但对于严重的肾盂肾炎或轻型肾盂肾炎处理不当而出现发热寒战、腰痛、血象有白细胞明显升高等全身中毒症状者，可肌肉或静脉给予抗生素。如庆大霉素8万单位或妥布霉素每千克体重1.5毫克，每8小时1次；氨苄青霉素3.0克或头孢噻肟3.0克，每日2次；甲氟哌酸400毫克，每日2次。也可先用氨苄青霉素，必要时加用庆大霉素，如果治疗未能显效，应根据药敏结果更换抗生素。如果还未显效，则应考虑并发肾内或肾周围脓肿，需行B超或CT检查，以明确炎症发展状况，选择有效的抗生素，待患者症状控制2天后，改用口服有效抗菌药，如复方新诺明、氟哌酸、呋喃啶等，完成2周疗程。
重症急性肾盂肾炎
如使用上述常规的抗生素治疗3～4天，菌尿仍不能转阴，且临床症状加重，有严重的寒战，疑为菌血症，甚至出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性杆菌败血症者，多是复杂性肾盂肾炎，致病菌常为多重耐药的革兰阴性杆菌，可选择半合成广谱青霉素、氨基糖甙类、第三代头孢菌素类、β-内酰胺抗生素联合应用。在病情允许时，宜尽早确定有无尿路梗阻等情况。如有尿路梗阻，应及时纠正尿路引流不畅，否则，复杂性尿路感染不易治愈。
有的病人在治疗过程中，原发细菌经治疗后消失，但又产生新的细菌，或者细菌本身发生突变，对正在应用的抗菌药物产生耐药性，所以，需要反复进行细菌培养及药物敏感试验，根据检查结果，重新调整抗菌药物，直至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性2周后为止。
妊娠合并急性肾盂肾炎应如何治疗
疏通积尿；左右轮流侧卧，多饮水使每日尿量在2000毫升以上。
消灭细菌，根据尿细菌培养和药敏试验结果选用抗生素。
防止药物对胎儿的损害。
妊娠合并急性肾盂肾炎应注意哪些问题
治疗的关键是及时彻底，建议去条件较好的医院。据中段尿培养和药敏试验结果选用抗生素，抗生素用量要足，但又要考虑药物对肾功能及胎儿的损害，症状体征消失后，反复行尿细菌检查均阴性，尚要追踪半年才算治愈。
无症状性菌尿症者，有30%发展成为症状性肾盂肾炎，故一旦发现，也需及时治疗。
多数患者胎儿可以存活，但重症患者可发生流产、早产，早孕时发病可引起胎儿神经管发育障碍。
中医如何辨证治疗
湿热蕴结型
主症：恶寒发热，小便频急，淋沥涩痛，腰痛拒按，尿色黄而混浊，口渴思饮，肾区叩击痛阳性，舌质偏红，苔白腻或黄腻，脉滑数。治则：清热利湿，通淋解毒。
处方：知母10克，黄柏10克，红藤30克，败酱草30克，车前子（包）30克，泽泻10克，萹蓄30克，生地15克，六一散（包）15克，野菊花12克。
肝胆郁热型
主症：起病急，往来寒热或寒热起伏，小便频急，排尿涩痛，口苦呕恶，头痛心烦，不思饮食，腰膝酸痛，舌边尖红，苔黄白相兼，脉弦数。
治则：和解少阳，清热通淋。
处方：柴胡15克，黄芩15克，大青叶30克，石韦30克，木香4克，草30克，车前草30克，萹蓄30克。
胃肠实热型
主症：起病急骤，壮热持续，汗出不退，尿频尿急，腰痛，腹痛，便秘，口渴喜冷饮，口气秽浊，烦躁或嗜睡，舌质红或绛，苔黄腻，脉洪数。
治则：清热解毒，行腑通淋。
处方：生地15克，石韦10克，黄连5克，黄柏15克，大黄9克，栀子10克，黄芩12克。
阴虚湿热型
主症：低热，口干，尿频尿痛，手足心热，腰酸腰痛，腿软无力，舌质偏红，苔少，脉细数。
治则：滋肾养阴，清化湿浊。
处方：银花15克，连翘15克，石斛15～25克，丹皮15克，茯苓15克，泽泻10克，知母10克，黄柏12克，生地15克，黄芩10克。以上各方均水煎，分2次服，每日1剂。
有哪些单验方
凤尾草全草30～60克，冰糖16克。水煎2次，将药液混合，分2次服，连服3～5日。
荷叶12克，苍术12克，淡豆豉12克，琥珀粉末（冲服）2克。水煎服，每日1剂。
白花蛇舌草24克，大青叶24克，海金沙15克，瞿麦9克，萹蓄9克。水煎服，每日1剂。
