2.白塞病朱某，男，30岁，1997年3月11日初诊。此为一外地患者，由担架抬入门诊，诉自1997年1月20日始，右小腿出现肿胀，继则延及整个大腿，2月20日起左大腿亦出现胀痛，痛引腰部及左腹股沟，当地医院彩超示：“左髂静脉血栓，右髂静脉炎。”先后给予抗凝、溶栓、活血药及抗生素治疗，但效果不显且肿痛加剧，以致不能站立行走，同时伴有发热头痛，乏力纳呆。详询病史知其平素易发扁桃体炎，口腔、外阴时有溃疡，四肢有复发性结节红斑，有红眼病史，其母患有白塞病。检见：注射点处有皮疹反应，左腹壁浅静脉曲张，两下肢弥漫性肿胀，苔黄腻，脉滑数。实验室检查显示：白细胞计数：12×109/L，血沉每小时40毫米。此乃血热壅盛，络损瘀阻。治拟清营凉血，化瘀通络。处方：人工牛黄粉1.2克（分吞），生地黄30克，紫草30克，牡丹皮15克，白英30克，白花蛇舌草30克，生石膏30克（先煎），川黄连30克，生甘草30克，共7剂。3月18日复诊，见其已能自立行走，述药后2天发热即退，现两下肢胀痛明显减轻，腰及左腹股沟疼痛已无，精神亦爽，但下肢肿胀未减。伴口渴欲饮，目赤，苔焦腻，脉弦滑。前法奏效，拟前法出入，原方去生石膏、川黄连加木贼草30克，共60剂带回原地服用。2个月后信函称，诸症均消，两下肢外形已恢复如常，嘱其继服白鹤冲剂（由白英、仙鹤草、白花蛇舌草等组成）和清络通脉片（由水牛角片、生地黄、牡丹皮等组成）1个月，以防止复发。本案的临床表现虽为血栓性静脉炎，但为继发损害。究其病因，实为白塞病血管类型的活动期，前法之所以不能奏效，即是未辨证求因，审因论治的结果。今奚师按辨病论治原则采用人工牛黄粉、生石膏、川黄连清热泻火解毒：水牛角粉、生地黄、紫草、牡丹皮清营解毒、凉血化瘀；白英、白花蛇舌草、蛇莓清热解毒、消肿止痛。上药合用，共奏气血两清、和络通脉之功3.类风湿关节炎朱某，女，45岁，1997年1月20日初诊。半月前突感右膝关节肿痛，痛引髋股。外院拟诊为“反应性关节炎”、“髌骨滑膜炎”，予消炎镇痛药未效来诊。刻下右膝关节肿痛，右骶酸楚，步行欠利，双手指有晨僵感，无发热。检见：右膝关节轻度肿胀，皮色如常，皮肤灼热，屈曲不利，压痛明显。浮髌试验（＋），苔薄白，脉细。证属风热入络，痰瘀交阻，经络闭塞。治拟祛风通络，益气蠲痰。处方：青风藤30克，忍冬藤30克，藤梨根30克，白英30克，金雀根30克，汉防己15克，生黄芪30克，怀牛膝30克，远志10克，石斛15克，生薏苡仁30克，生甘草15克，共14剂。2周后复诊，右膝肿痛明显减轻，皮温如常，浮髌试验（－）。原方加减服药1个月后晨僵症消失，3个月后患者至今未出现反复。类风湿关节炎发于膝部者中医称“鹤膝风”，治“鹤膝风”奚师推崇《验方新编》的“四神煎”，誉其为治鹤膝风的专方。四神煎由黄芪、牛膝、远志等组成，有益气养阴、蠲痰消肿之功，而白英、青风藤、汉防己既有抗炎镇痛作用，又具备免疫抑制及免疫调节效应，并且毒性反应小，易于坚持长期服用，加枝藤类药则是加强祛风解毒，舒筋通络之力。系统性红斑狼疮、白塞病、类风湿关节炎皆属于结缔组织病，这些病有其共同的临床特点，如长期不规则发热、关节痛、不同程度的皮肤或血管炎变、病程缓解和加剧交替，至今尚无根治疗法。奚师根据其数十年的临床经验指出：此类疾病可归属于中医的“痹证”，病因乃“因虚致邪、因邪致瘀”，其虚是本，邪是标，瘀是变，损是果。按“分病辨邪分期论治”的原则，结缔组织病的主邪多是风热、热毒或血热。治疗上要把感染（湿毒之邪）、过敏（风邪）、微循环（瘀邪）结合起来，综合考虑。在急性期，当“祛邪为先以制病”，用祛风清络或凉血解毒法；缓解期则“扶正以善后”，多采用益气养阴法。用药上，奚师不用传统的清湿热活血药物，而喜用清热解毒的抗肿瘤药（如白英、白花蛇舌草、青风藤、藤梨根等）以抑制变态反应。大剂量的生甘草主泻炎解毒。实验表明甘草有类似激素样作用，能增强机体免疫功能。对结缔组织病的发热，奚师认为大多系由于体温之调节功能下降所致的免疫性的反应热，其发热征象接近少阳病证，故奚师好用抗疟的柴胡、青蒿类药物。当出现热入营血之热盛厥甚之象时，奚师首推水牛角、人工牛黄、生石膏等，用以清营凉血解毒。实践证明，这些药物毒性低，适用于慢性消耗性疾病的长期治疗。对于结缔组织病的中药治疗，虽然其血沉下降较西药为慢，但中药缓解症状较快且毒副反应小，在递减激素、停用激素和提高存活率方面都具有一定长处，故不失为一个良好的治疗途径。
彭景星：痰瘀论治肢端肥大症
病例1：晏某，男，20岁，农民。因手足进行性增长，一年中鞋袜由25厘米增至26.5厘米。经CT垂体冠状位扫描，提示“垂体微腺瘤”，诊属“肢端肥大症”。因不愿手术，于1995年11月12日来诊。患者近一年除手足增长外，常感头昏痛，头顶有一过性烘热上冲，肢端发凉。渐至头痛加剧，失眠，入寐时或因惊掣致醒。食欲旺盛，食后稍感嘈杂，或兼呃逆，口苦干，大便干结，脉弦，舌红晦，两畔瘀斑隐隐，苔黄厚欠润。证属痰热阻气，血脉堙瘀，肝阳偏亢之候。法宜宣气涤痰，参以活血通络平肝，用宣气涤痰汤（自拟方）加减。药用：旋覆花（布包）10克，茜草10克，茯苓20克，半夏10克，栀子10克，地栗20克（切），胆南星4克，黄连8克，瓜蒌仁20克，青黛10克，蛤粉30克，竹沥50毫升（冲），生姜3克。水煎服，每日1剂。服上方20剂，头痛轻，已能入寐，肢端转温，脉数亦减，舌苔变松浮，尚觉头顶烘热微作，神疲乏力，舌上瘀斑较前更显。此痰热虽减，肝阳未戢，痰瘀仍阻脑络，于上方稍事加减。旋覆花10克，茜草10克，茯神20克，石菖蒲6克，半夏10克，青黛10克，蛤粉30克，瓜蒌皮10克，黄连6克，胆南星3克，生牡蛎20克，生石决20克，生姜3克，竹茹10克，出入为方。每日加服复方水蛭散（生水蛭、三七、红参等份为末）5克，分3次药汁送。连服120余日，诸证消失，脚已能着26厘米之鞋。于1996年3月26日复查CT，病灶消失，随访至1997年5月，无不良反应。
病例2：周某，男，30岁，农民，兼个体小商贩。1991年7月15日来诊。患者因病“肢端肥大症”，于1990年6月作垂体肿瘤切除术，配合放射治疗46天，病情一度缓解，半年后复见肢端指（趾）增粗肥大，手脚增长，鞋袜几度更换，颧骨厚大，下颌骨向下增长。伴头痛眩晕，食欲尚可，但肢软乏力，气短畏寒，口干不饮，便溏溲清，脉弦涩，舌体胖大，质淡暗边有瘀斑，苔白滑而腻。CT鞍区冠状位增强扫描，提示“垂体瘤术后复发（鞍底骨质破坏）”。综合脉证病史与检查情况，乃气血两虚，气虚阳微，温运乏力，输布无权，水湿聚为痰饮，血虚脉失充盈，血流缓慢，积而为瘀，形成脑络未复，痰瘀交阻之复杂病机。拟温化痰饮，通利血脉为法，方用桂枝茯苓丸合蠲饮六神汤加减。旋覆花（布包）10克，石菖蒲6克，茯苓20克，半夏10克，胆南星5克，陈皮6克，桂枝10克，白芍15克，桃仁8克，蛤粉3克，生姜10克，黄芪10克，牡丹皮10克。水煎内服，每日1剂。并每日兼用复方水蛭散6克，分3次药汁送服。服药15剂，舌稍转红，滑苔亦减，头痛眩晕亦减。此痰饮渐化，仍气血虚而兼瘀，改用痰瘀兼治，气血两补为法，于上方参补阳还五汤意加减。旋覆花（布包）10克，石菖蒲6克，茯苓20克，半夏10克，胆南星5克，桃仁6克，桂枝10克，白芍15克，茜草10克，牡丹皮8克，生姜5克，橘络5克，连须葱5克，黄芪15～50克，或加当归须等味，兼服复方水蛭散，续服60余剂，诸证皆减，已能参加劳动。遂停服汤药，每天仅用复方水蛭散9克，（方中红参倍量，并加肉桂末0.5克于内），分3次服下，至1个疗程停药。现除原有“典型面貌”与肢端肥大外，未发现其他病变，能躬操农商二业不觉劳累。患者见病情稳定，不愿再作CT复查，随访至1997年夏，历时近6年无余恙。
肢端肥大症，系“垂体前叶功能亢进”所致，祖国医学尚无记载。彭氏认为该类病多因气血痰瘀相互胶结而成，根据“痰瘀相关”之理论，辨证施治，疗效尚属满意。盖气血痰瘀在病理上常互为因果。气血流畅则津液并行，痰无由生，瘀何以成？而气滞运行不畅常致血瘀凝痰。气虚推动乏力，输布无权，血虚脉道不充，流动迟缓，亦可致血瘀痰凝。且病程愈久，而痰瘀胶结之势愈深，因而治疗上当气痰瘀兼治。并审其证之寒热虚实而用药。病例1所见诸症，系痰热阻气，血络堙瘀，肝阳偏亢所致。因病程短，正气所伤不甚，仅予宣气涤痰汤（旋覆花、石菖蒲、茯苓、半夏、胆南星、竹沥、黄连、瓜蒌仁、生姜），参以活血通络平肝之品。由于病属痰热阻络，肝阳偏旺，故加黛、蛤、地栗、栀子、茜草加强清热涤痰，凉肝通络之功。继因肝阳尚未宁静，瘀阻更显，故于方中加石决明、牡蛎平肝阳，更增服复方水蛭粉活血化瘀。全过程药味虽有增损，始终未离宣气涤痰，活血通络凉肝之法。病例2因病程较长，复兼手术与放疗之损伤，见气血两虚，痰凝瘀阻等本虚标实之机。然虚证当补，因痰盛又非补药所宜，故初诊时仅予《沈氏女科辑要》之蠲饮六神汤（旋覆花、半夏曲、橘红、胆南星、石菖蒲、茯神）合《金匮》桂枝茯苓丸化痰活血通络。方中加少量黄芪补气，助其活血通络。迨痰浊渐化，即效补阳还五汤方义，递增“益气生血”之黄芪用量，并加归须、蚕丝、茜草、葱管合旋覆花以“微辛通络”。而归、芪合用，更能益气生血。业师治颅内占位病变必用蛤粉，谓其功能化痰软坚。复方水蛭散乃攻补兼施之剂，但水蛭破血力猛，有伤正气，故辅以人参大补元气，且小剂量服用，使驱邪而不伤正。该患者因气虚阳微，在后期单服粉剂时，倍红参，更加少量肉桂，加强益气温阳之力。但须指出，生水蛭腥味极烈，服后往往作呕，当于服药后，立即嚼咽鲜姜1片以缓解。
费兆馥：辨治硬皮病五法
硬皮病，病因病机复杂，常常气血同病，多脏受损，由于硬化的广度与深度均有差异，以及疾病的表现有所不同，因而临床所见各有所异，然而辨治硬皮病也有一定的规律。
1.活血化瘀患者肌肤甲错，皮色灰黯，毛细血管扩张，关节不利，指端末梢苍白青紫，绝大部分有雷诺病现象，以桃红四物汤为主加入益气扶正药物。
2.温补肾阳患者多有脾肾阳虚，肺卫不固，风邪乘虚而入，阻于皮肤肌肉治疗，以阳和汤、人参归脾汤为主，加入活血通脉药物。
3.补中益气患者多气血虚衰或卫气虚弱所致，以补中益气汤加入活血通络药物。病在上肢头部加红花、姜黄；病在下肢加牛膝、红花；病在四肢加桂枝、红花。
4.温经祛寒采用当归四逆汤辛温散寒，行气活血化瘀滞，而使病情缓解。
5.软坚散结以牡蛎鳖甲汤能平肝息风，镇静化痰，缓解肢端动脉痉挛，行气活血，软坚散结化痰，从而达到软化组织之目的。
病例1：局限性硬皮病。王某，女，42岁，1998年4月15日初诊。4年前因右膝部外伤后，此处皮肤肿胀，继后变硬，肢体行动不便，乏力。近来症状加重而至费师求诊。检查：右膝外上方呈条状皮肤肿胀，发亮光滑变硬，捏之难起，呈紫褐色，边界清楚，略高于皮面，毳毛脱落，伴肢冷畏寒，皮觉迟钝，神疲乏力，舌紫苔略暗，脉细涩而沉。证属寒凝瘀滞，血脉痹阻，肌肤失养。治拟活血化瘀，散寒通络法：当归15克，红花10克，赤芍15克，丹参30克，川芎12克，牛膝15克，鸡血藤15克，苏木12克，桂枝10克，仙灵脾15克，黄芪30克，甘草6克。服药2周后，局部皮肤变软，捏之能起，色素转淡；又服2周后，上述症状改轻，皮损大部分消失。继续巩固治疗。
