（四）健康宣教
预防恙虫病的重点是改善环境卫生，清除杂草，消灭恙螨和鼠类，以切断传播途径，消灭传染源。人群对恙虫病立克次体普遍易感，即使患病后也只获得对同株立克次体的持久免疫，故应告诫群众（包括出院患者），特别是从事野外作业、在流行季节和流行地区工作者，应加强个人防护，流行季节避免在草地上坐、卧、晾晒衣被。恙虫病如能早期诊断，及时采用有效的治疗，绝大多数患者可在短期内恢复，老年人、孕妇或有并发症者预后较差，故应尽早就诊就医，以缩短病程，早日康复。
一、病因
恙虫病立克次体，呈双球状（0.2～0.4）μm×（0.3～0.5）μm，用吉姆萨染色呈紫蓝色。对幼龄小白鼠的致病力强，故常用小白鼠腹腔内接种法作病原分离和鉴定。发热期，可从患者的血液、淋巴结、焦痂、骨髓等分离出病原体。
恙虫病立克次体各株间的抗原性有较大差异，对人的致病力也不相同。除特异性抗原外，尚具有与变形杆菌OXk相同的多糖抗原。利用病原体的抗原或变形杆菌OXk的抗原作患者血清的抗体检查，有助于临床诊断。
二、发病机制及病理
病原体从恙螨叮咬侵入人体，先在局部繁殖，引起局部皮损，形成丘疹、焦痂或溃疡，继而进入血液循环，形成立克次体血症，在血管内皮细胞和单核—吞噬细胞系统内生长繁殖，产生毒素，引起发热、肌肉酸痛等全身毒血症状和肝、心、肺、肾等重要脏器的病变。
本病的基本病变为全身小血管炎、血管周围炎及网状内皮细胞增生。被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿、形成小丘疹，继而变成水疱，然后坏死和出血，形成黑色痂皮，称为焦痂。焦痂附近的淋巴结肿大，并发出血甚至坏死。皮疹的发生是由于真皮内小血管炎、血管周围炎，或伴有出血。内脏普遍充血，肝脾因充血及网状内皮细胞增生而肿大，且可出现局灶性或弥漫性心肌炎、出血性肺炎、间质性肾炎及淋巴细胞性脑膜炎等。
三、流行病学
本病主要流行于亚洲太平洋地区。我国主要见于东南沿海地区，以海南省尤为多发。近年来该病有向北扩张的趋向。
1.传染源。鼠类是主要传染源和贮存宿主。在某些地区，家畜、家禽及候鸟等也可成为贮存宿主。患者被恙螨叮咬仅属偶然现象，故作为传染源的意义不大。
2.传播途径。恙螨为本病的传播媒介，主要为红恙螨和地里恙螨。恙螨于叮咬时使恙虫病立克次体进入人体内。恙螨多生活于温度较高、湿度较大的丛林边缘、草莽地带、河湖岸边及农田的土壤中，这些地区常是鼠类活动场所。恙螨因叮咬带病原体的动物（如鼠类）而受感染，病原体在恙螨幼虫体内繁殖，经卵传代。当第二代幼虫叮咬人或动物时，即能传播恙虫病。因此，恙螨既是本病的传播媒介，也是恙虫病立克次体的原始贮存宿主。
3.人群易感性。人对本病普遍易感。野外工作者、青壮年等因暴露机会多而发病率较高。病后可获得对同株病原体的持久免疫，故本病可再感染（异株）发病。
4.流行特征。本病主要流行于亚太地区，我国西南、东南沿海地区较常见，多发于6～7月，一般散发，夏秋季农忙和暴雨、洪水期间可发生流行。
四、临床特征
潜伏期4～21 d，一般为10～14 d。
（一）症状
急起发热，体温可在1～2 d内迅速上升至39～40℃以上，呈弛张热型，可有畏寒或寒战，常伴头痛、全身酸痛、疲乏、食欲减退等。进入病程第2周后，病情加重，可有表情淡漠、谵妄、甚至昏迷或抽搐、脑膜刺激征等中枢神经系统症状；循环系统可有心率快、心音弱、心律紊乱等心肌炎表现；呼吸系统可出现咳嗽、胸痛、气促等肺炎症状。第3周后，体温逐渐下降至正常，症状减轻至消失，患者逐渐恢复健康。
（二）体征
下述几种特征性表现对诊断有重要价值：
1.焦痂与溃疡。焦痂对诊断最具特征性。其外观呈圆形或椭圆形，直径3～15 mm，焦黑色，边缘整齐稍隆起，周围有红晕，如无继发感染，则不痛不痒，无渗液。痂皮脱落后，中央凹陷形成溃疡，基底部呈现淡红色肉芽创面。多数患者只有一个焦痂。人体湿润，气味较浓，较隐蔽或受压部位易受恙螨侵袭，故焦痂多见于腹股沟、肛周、会阴、外生殖器、腋窝等处。需细致检查，以免遗漏。
2.淋巴结肿大。焦痂附近的局部淋巴结明显肿大，可大如核桃，有压痛，可移动，不化脓，消退较慢（可借肿大的淋巴结寻找其附近的焦痂）。全身表浅淋巴结也可有轻度肿大。
3.皮疹。多于病程第4～6 d出现，常为暗红色斑丘疹，多为充血性，少数呈出血性，无搔痒，直径约0.2～0.5 cm，多散发于胸、腹、背部及四肢，面部很少，手掌和足底缺如。皮疹持续约3～7 d后消退，可遗留少许色素沉着。轻症患者可无皮疹。
4.其他。患者多有颜面潮红，结膜充血。部分患者可出现轻度肝脾肿大，质软，有轻度触压痛。
（三）并发症可并发支气管肺炎、心肌炎、心力衰竭等。
五、辅助检查
1.血象。白细胞计数多减小或正常，重型患者或有并发症时可增多。
2.血清学检查。变形杆菌OXk凝集反应（外斐试验），患者最早可于第4病日出现阳性，一般凝集效价在1∶160以上才有诊断意义。斑点免疫测定特异性IgM抗体阳性有早期诊断价值。
3.病原体分离。取高热患者全血0.3～0.5 ml作小白鼠腹腔内接种，小白鼠一般于第7～10日发病、死亡。取脾、肝或腹膜涂片或印片，作吉姆萨染色，可找到病原体。
东方立克次体（Rickettsia orteintalis）。早在公元313年，我国晋代医学家葛洪曾描述如“人行经草丛、沙地、被一种红色微小沙虱叮咬，即发生红疹，三日后发热，叮咬局部溃疡结痂”，颇似现代恙虫病。但直到1948年才于广州分离出恙虫病立克次体。国外最早系日本人于1810年首先描述本病，1927年日本学者绪方规雄等用患者血液注射家兔****内，经5～6次传代后，****红肿，取其涂片染色发现立克次体，命名为东方立克次体（Rickettsia orteintalis）。1931年定名为恙虫病立克次体（Rickettsia tsutsugamushi）。
能力训练
张某，男性，20岁，农民，于4d前突然发冷、发热，2d后最高体温为39.5℃伴头痛，查体可见颜面潮红，结膜充血，腹股沟可见焦痂形成，腹股沟淋巴结肿大，外斐，反应：OXk1∶320。分析以上病史，回答以下问题：1.该患者最可能诊断（）
A.恙虫病
B.流行性出血热
C.斑疹伤寒
D.疟疾
E.钩端螺旋体病
2.该患者治疗最有效的药物是（）
A.环丙沙星
B.氯霉素
C.复方新诺明
D.庆大霉素
E.红霉素
3.对该患者有关焦痂的描述，不正确的是（）
A.焦痂呈圆形或椭圆形，大小不一中央凹陷形成溃疡
B.痂皮脱落后，
C.个别可有2～3个焦痂
D.焦痂可见于体表任何部位
E.焦痂多见于暴露部位
（薛黎明）
