第3章 名医应用大黄经验 (12)
李老认为，麻黄止咳平喘，实证者本属正用，但经常有咳喘之证，单从麻黄宣肺平喘止咳这一途径治疗往往疗效欠佳。察其缘由，往往表之有邪，里有郁闭，肺与大肠相表里，肺气不通，病及大肠，可致传导失司；反之，如大肠热郁，肠燥便结，腑气不通，亦可致肺失宣降，发为喘咳。李老治疗此证常以大黄配伍等量麻黄，一则宣肺以达表，二则泻腑以通里，俾表达里通，宣降自如，脏腑气机调顺，则喘咳自能平息。李老认为此时不一定非要有燥屎内结不可，只要辨证属实，无气虚下脱之虞，均可投用。诚然，无燥实内结者大黄用量可轻，只通降下气即可；有燥实内结者宜重，非祛积导滞不行。
李某，男，26岁，1995年6月15日就诊。半个月前因感冒后发热、咳嗽，经西药抗炎、对症处理，症状减轻，但不多日因饮食不节致咳嗽等症复发，再用西药效差，渐至喘息、口苦、口臭、大便秘结，胸闷腹满。查脉弦滑有力，舌红、苔黄中厚腻。李老辨为肺热腑实，拟麻杏石甘汤加减。处方：麻黄10g，石膏40g，杏仁、薤白、葶苈子各15g，大黄、大枣各12g，甘草3g。服上方2剂后，大便得通，胸闷腹胀、咳喘亦明显减轻，且厚黄腻苔亦见消退。原方大黄减为6g，续服2剂后诸症平息。
2．退高热，发汗攻积釜底抽薪
高热属肺胃实热之证颇多，辛凉解表、辛寒清胃之品固不可少，但此时似有势单力薄之嫌。由于高热常伴有胃肠功能紊乱，患者每每腑气不通，热结便秘，甚至有的高热本身即可因此而起。李老此时常于银翘、白虎之类方中加入麻黄、大黄，既助宣肺发汗，又助泻胃导滞，其效较单用解表清热之剂又胜一筹，且用后不会出现过汗伤正。但李老同时也诫之曰：此时麻黄、大黄之用量宜活，且用过西药解热之剂者不可用此法，否则可致汗出不止，耗气伤阴。
赵某，女，13岁。1996年7月16日就诊。发热3日，汗出涔涔，面红目赤，日晡热盛，烦躁不宁，口渴引冷，予银翘散，静脉滴注抗生素等治疗效差。查体温38.6℃，双侧扁桃体红肿，腹满拒按，口苦臭秽，脉滑数有力，舌红，苔黄而腻。李老辨为阳明发热，予验方“青柴石知二黄汤”加减：青蒿、柴胡各15g，石膏30g，麻黄6g，知母、黄芩各12g，大黄10g，甘草3g。2剂药后，下燥屎数枚，余为胶黑黏液便，热退神清，腹满拒按消失，舌红苔黄腻亦减，续以白虎汤加金银花、连翘之类善后调理。
3．散郁遏，辛开降泻去苑陈莝
治水肿，抓住其病机关键，认为其标在肺，其本在肾。麻黄与大黄同用，既可散水气消肿胀，又可畅气机降肾浊。李老在治疗水肿为肺肾实证者，常于麻黄连翘赤小豆方中加入大黄等味。肺为水之上源，麻黄开提肺气，犹提壶揭盖则水自下；肾主水液调节，且肾为胃之关，用大黄主要在于通降开郁，泻浊解毒。二药协同作用，正合《内经》“去苑陈莝”之意。
王某，女，45岁。1997年8月15日就诊。恶风发热，咽部不利，晨起眼睑水肿1周，肌内注射抗生素，口服银翘散加减效差，且水肿逐渐浸淫全身，小便不利，大便秘结，心烦失眠，口苦而腻，舌边尖红，苔黄腻，脉浮数。查尿常规见尿蛋白（＋＋＋），少许管型，尿中红细胞（＋＋＋）。西医诊为急性肾小球肾炎。李老辨为水肿，证属风热浸淫，湿毒壅滞。予麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄、大黄各10g，连翘20g，赤小豆30g，椒目4g，防己、桑白皮各15g。服上方2剂，微有汗出，大便稀溏，一日2次，但小便次数增多，口苦口腻好转，头面四肢水肿减轻。上方麻黄、大黄均减为5g，加石韦、瞿麦各15g，金钱草30g以加强清热通淋之功。服2剂后，水肿基本消退，查尿蛋白为（＋＋），少许红细胞，管型消失。续以余药调理善后。
又有情志不遂，气郁化火，上冲于头而见头昏胀痛、心烦失眠者，李老常予麻黄、大黄各6g水煎，服之即可见效；或取二者开水泡服亦可。此时麻黄宣郁开达，大黄降气泻火，临床观察，服后既不会汗出，亦不会伤津，惟大便稍稀软而已。此外，李老在临床时还善将麻黄与大黄同用以疗伤、化瘀、治疮毒等。但总用于实证，不用于虚证；用于热证，不用于寒证。辨证配伍于其他方中，内服、外用均能收到较好的疗效。[周晨.李寿彭临床伍用麻黄与大黄经验介绍.四川中医，1998，16（8）：2]
王辉武经验
大黄治久痢
方书尝谓，大黄苦寒泻热，攻下通便，又治下痢赤白，里急腹痛，多用于热痢初起，肠道湿热积滞不化，诚有效验。然而，久痢寒热错杂，虚中挟实者，是否可用大黄呢？据王氏临证所验，答案是肯定的。因久痢迁延反复发作，病邪入络，易致血瘀气滞，痰湿郁结，常见里急后重、便黏液脓血等症，临证选用木香、枳壳调气则后重自除，然黏液脓血则不易除尽，不少久痢患者在接受治疗过程中，诸症均已好转，惟大便表面的黏液难除，现代医学所称的“慢性痢疾”“慢性肠炎”都常有此状，中医认为乃瘀血之故，治疗颇为棘手。此刻若巧用酒大黄活血祛瘀，多能见效。其巧者有三：一曰巧制。一般不用生大黄，必须酒制炒炭后用，初用见大便次数太多者，要求炒炭存性，不能马虎，如药店无酒大黄炭出售，可以自制。方法是将生大黄片用黄酒均匀喷淋，稍焖片刻，置锅内文火炒黑，取出晾干即得。二曰巧用。剂量宜控制在6～10g，不能太大。并应先小量试投，待患者适应后再逐渐加大用量。三曰巧服。即用粉剂吞服（可装胶囊）效果比水煎剂效果好，但剂量须酌减。
经观察，大黄酒制炒炭后，其苦寒泻下之力较弱，活血化瘀作用较强，用后几无腹泻反应，小剂量酒大黄还具有健胃作用。因此久痢有瘀者，可在辨证的前提下放胆选用，凡寒热错杂者合乌梅丸，脾肾阳衰者合双补汤（《温病条辨》方），脾虚气弱者合参苓白术散等，对改善症状、增强食欲、缩短疗程、减少复发有一定作用。（《长江医话》）
汪朋梅经验
汪老认为，大黄除通里攻下、泻火解毒、活血化瘀、凉血止血外，还用于利湿退黄、和胃降逆。
1．利湿退黄
据“痰热在里，身必发黄”，用大黄治黄疸是取清血分湿热。着眼于热，目的在“清”，用茵陈蒿汤治黄疸型传染性肝炎；清胆汤、胆道排石汤治胆系感染、胆石症、胆道蛔虫病的黄疸，疗效颇好。
2．和胃降逆
汪老认为此乃“通”与“清”双重作用的结合，胃宜降则和，积热郁滞，腑气不畅，致胃失和降呕吐呃哕者可用，取其苦泻通降则胃气和。《金匮玉函》有“食已作吐，胸中有火也，大黄一两，甘草二钱半，水二升，煮半升，温服”的记载；《医学衷中参西录》有“其性能降胃热，并能行胃气下行”之说。说明大黄有“平胃下气”之功。胆、胰疾患，嗳气呕吐者，予大黄，往往能嗳平吐止，又如消化道术后呕吐呃逆，用大黄麻沸汤泡，每隔5～10分钟半汤匙，徐徐含咽，每能矢气早通，瘀浊早下，呕呃随之而安，同样说明可用大黄和胃降逆。
汪老用大黄配伍精当，如配枳实、厚朴行气宽中，配芒硝荡积攻坚，配火麻仁、瓜蒌润燥滑肠，配山楂、莱菔子消积导滞，配黄芩、黄连清热燥湿，配金银花、连翘泻火解毒，配茵陈利湿退黄，配龙胆草、芦荟泻肝利胆，配牡丹皮、栀子凉血散瘀，配犀角（代）、生地黄清营止血，配木通导赤通淋，配防己、葶苈子涤痰蠲饮，配芫花、甘遂逐水消臌，配礞石峻逐顽痰，配桃仁、红花活血化瘀，配虻虫搜剔瘀血，配三棱、莪术磨积消癥，配使君子驱虫消疳，配荆芥、防风表里双解，配人参、黄芪益气助运，配当归、白芍和营缓急，配干姜、附子温行寒积。这样均可一定程度地增强或改变其作用，避免或抑制其不良反应，更好地发挥其预期的作用。[周奚钟.汪朋梅治疗消化系统疾病应用大黄的经验.南京中医学院学报，1994，10（3）：24]
杨柏如经验
少时，一堂弟，约7岁，患全身水肿几达半年之久，皮肤白娇嫩，几欲出水，不知其病起于何因。乡间无医药，惟赖单方验方冀其幸中。谁知药不对症，愈治愈沉疴。一日，家中请得一草医。他貌有难色，视之良久，乃曰：“此病不治必死，治则或可生还，只是关隘险甚。不敢施治耳。”杨氏叔祖道：“病已至此，亦只好死马当活马医，死无怨言。”那草医即取生大黄一大块，命煎汤顿服。服后患儿下泻如注，水肿全消，经饮食调理而愈。今已50余年，现作海员驰奔于各大洋中。
回顾此证，似为肾小球性肾炎。其本为肾热，标为脾肾阳虚，脾肾阳虚尿闭而水肿，氮质血症亦日增。用大黄解下焦之肾热，是谓治本，且有消水及解氮质血症之毒的作用，水消后再调理脾胃则脾肾之阳得复，故愈。
自此杨氏为医，凡遇尿毒症而体力能支者，恒用大黄解毒消肿，多能延长病家生命。（《长江医话》）
邹燕勤经验
全国著名肾病专家、江苏省中医院主任中医师邹燕勤老师在治疗慢性肾衰时善于使用大黄，且每获良效。邹老师认为：慢性肾衰总的发病机制，主要是脾肾衰竭、水毒潴留、湿热蕴结、肾络瘀阻。而大黄正具有通腑泻浊、祛湿清热、解毒化瘀等功用。对于慢性肾衰病程中的各种实邪均有较好的治疗作用，在辨证施治的基础上正确使用大黄，可明显改善患者的临床症状，降低血尿素氮、肌酐，延长患者的生命。
1．适应证
慢性肾功能不全患者，体质尚好，血肌酐＞200(mol/L，大便秘结、偏干或不偏干而无明显便溏症状者均可使用。
2．具体用法及注意事项
（1）具体用法：临床上大黄用法较多，但常用的有口服和****两种。口服多是在辨证施治的基础上加用小剂量制大黄，而****则以基本固定的****汤，常用药有大黄、蒲公英、六月雪、牡蛎、生甘草等。大黄可生用，亦可制用，但以制用为多。上述两种方法可以分别单独使用，亦可一起运用。主要是根据不同病人的病情及具体病人的耐受情况。一般来说，对于慢性肾衰竭氮质血症期（血肌酐＜400(mol/L）以口服为主，不主张****。而当肌酐＞400(mol/L，且患者体质尚可者。可选择****或口服、****一起用。
或保留****时，辨证方中不加大黄，待保留****停休阶段，辨证方中加小剂量大黄。主要是要观察病人大便的情况，一般以用药后出现大便质软，每日行2次为好。口服从小剂量开始。常规制大黄3～15g，如制大黄用至20g无效，大便仍干，可考虑改用生大黄，而****生用制用均可，常规量10～15g。大多数患者用含有大黄的辨证复方口服或用基本固定的****方****后，血中尿素氮及肌酐均明显下降，肾功能好转。所以若能根据病人的体质正确掌握大黄的剂量及用药方法，可以达到扶正祛邪或祛邪安正的目的。通过临床观察比较。一般对血肌酐＜600(mol/L，疗效明显，而对血肌酐＞600(mol/L，则疗效较差。
