第三章 祛风湿、化湿、利水药 (2)
风湿性心脏病心律失常 涂某,女,34岁。患者有风湿性心脏病史10余年,1周前感冒后出现心慌、喘促不能平卧,双下肢水肿,小便短少,神疲乏力,舌质淡苔薄白,脉结代。心电图示:心房纤颤伴频发室性早搏。辨证为气虚血瘀、水湿内停。治以益气活血、利水化湿。处方:黄芪30g,西洋参15g,鸡血藤15g,血竭6g,五加皮10g,丹参15g,红花10g,车前子15g,琥珀末3g,甘草10g。服上方3剂后小便量增加,喘促明显好转,但心慌不减,心电图检查结果同前,上方去琥珀末,加桑寄生30g,又服3剂后心慌明显好转,心电图检查室性早搏已减为偶发,再进3剂后室性早搏消失。
冠心病心律失常 靳某,男,61岁。因阵发性心慌、胸闷痛反复发作5年,再发3天就诊。患者心慌胸痛遇劳则发,神疲乏力,口干汗多,自服心律平等药症状未缓解,舌质暗、苔薄白,脉沉细结代。既往有冠心病史5年,心电图检查示:频发房性早搏,部分导联ST段改变。辨证为气虚血瘀型胸痹,给予益气活血治疗。处方:太子参30g,麦冬15g,五味子10g,当归15g,川芎10g,赤芍15g,黄芪30g,丹参15g,桑寄生30g,甘草10g。服3剂后心慌胸闷明显好转,服6剂后心慌症状消失,复查心电图早搏消失。此后每周服2剂,连服1月后停药,随访1年心慌胸痛未再发作。
更年期综合征心律失常 患者杨某,女,52岁。因阵发性心慌反复发作2年,曾在多家医院住院治疗,均诊断为心脏自主神经功能紊乱,长期服用中西药治疗未见显效。刻下:阵发性心慌,腰酸耳鸣,烦躁易怒,少眠多梦,舌质红、苔薄白,脉弦细。心电图示:频发室性早搏。辨证为肝肾阴虚之心悸,给知柏地黄汤加味以滋阴降火,安神定悸。处方:知母10g,焦黄柏10g,生地黄15g,茯苓15g,泽泻15g,牡丹皮15g,山茱萸15g,山药15g,琥珀末3g,酸枣仁20g,炙远志10g,甘草10g。服药3剂后,腰酸耳鸣及夜眠明显改善,但心悸未减轻。上方加桑寄生30g,再服3剂后心慌发作次数明显减少,又进5剂后心慌症状消失,复查心电图已正常。[李晓.桑寄生治疗心律失常举隅.中医杂志,2002,43(8):812]
苍 术
为菊科植物茅苍术、北苍术和关苍术的根茎。味辛、苦,性温。归脾、胃经。燥湿健脾,辟秽化浊,祛风散寒,明目。主治湿困脾胃,脘痞腹胀,呕恶泄泻,带下淋浊,瘟疫,瘴疠,疟疾,霍乱,风湿外感,寒湿着痹,脚气,痿证,夜盲证。
颜德馨经验 运脾胜品论苍术 元朱震亨曰:“苍术治湿,上中下皆可用,又能总解诸郁,痰、火、湿、食、气、血六郁,皆因传化失常,不得升降,病在中焦,故药必兼升降,将欲升之,必先降之,将欲降之,必先升之,故苍术为足阳明经药,气味辛烈,强胃健脾,发谷之气,能径入诸药…… ”确是高见。金刘守真谓:“苍术一味,学者最宜注意”,亦言其效验之广。笔者临床擅用此品。总结其用有四:
1.运脾醒脾 人体脏腑组织功能活动皆依赖于脾胃之转输水谷精微,脾健则四脏皆健,脾衰则四脏亦衰,苍术燥湿而不伤阴,湿去脾自健,脾运湿自化,笔者治慢性病,以“脾统四脏”为宗旨,习以苍术为君,振奋生化之权,起废振颓,如合升麻治疗内脏下垂、低钾症、肺气肿、冠心、肺心见消化不良者应手而效,治老年病之脾胃病独擅胜物。
2.制约纠偏 笔者常于滋腻的大补气血方药加此一味。如常用之归脾汤、补中益气汤皆辅以本品,服后从无中满之弊,曾治一再障患者,前医投大补阴阳之品,血象不见好转,乃加苍术一味,豁然开朗。用于寒凉药中,可防伤胃,均属得意之笔。
3.化阴解凝 痰瘀皆为黏腻之邪,赖阳气以运化。苍术运脾,化湿祛痰逐饮均其所长,化瘀因须行气,笔者据痰瘀同源以及脾统脏腑的观点,在瘀浊久凝时亦常加苍术以速其效,事半功倍。又如用苍术入泽泻汤治耳源性眩晕;与苓桂术甘汤防治哮喘;单味煎服治悬饮、消渴、夜盲皆验。
4.治肝取脾 据“知肝传脾、当先实脾”之义,治脾以防治肝病,颇有所获。忆1962年秋,笔者肝病急发,除输液外,复投保肝一类滋腻品,致湿困成饮,白沫痰盈碗,转氨酶升高,BSP试验高出10%,乃按土壅侮木例投苍术合五苓散,1月痊愈。20年来从未复发。旋悟保肝不如健脾之义,历年来遵此旨治愈肝病多例,去年沪上“甲肝”流行,笔者对出院病人皆以“苍术片”预后,疗效满意。苍术之施用,应善于配伍,家严亦鲁主任医师对寒湿重者常与附桂同用;湿热流注经络则与石膏、桂枝齐施;肝阳挟湿,目糊便燥常与黑芝麻入煎;气虚者益以黄芪、升麻等等,习为常度。(《中国名老中医经验集萃》)
康良石经验 苍术有茅山苍术、北苍术及关东苍术之分,历代医家取其气味浓香雄厚,外能解肌表风湿,内能燥脾胃之湿,为治痹证常用药物。厦门市中医院康良石教授用生茅术为主,治疗痛风病,依其临床表现,与其他药物相配合,用之甚为得心应手。
对痛风病急性发作,关节红肿灼痛,痛不可近,得冷则舒,伴有畏寒,发热,头痛,口渴,口苦,烦闷不安,舌质红、苔黄腻,脉滑数等风湿热(热重于湿)的临床表现者,以苍术为主合知母、石膏、防己相使应用。脾胃较弱者加用粳米、甘草。疼痛较甚者加延胡索。
对痛风病急性发作,趾或蹠趾关节等红肿灼痛,肌肤麻木,身硬如裹,手足笨重,倦怠喜卧,纳呆腹胀,舌苔白腻,脉濡缓等风湿热(湿热并重)的临床表现者,取苍术为主配黄柏、牛膝、薏苡仁相使应用。脾胃湿浊者加厚朴花、蚕沙。疼痛较甚者加两面针。
对痛风病慢性反复发作,关节肿痛,日轻夜重,痛伴酸楚或时如针刺,关节畸形或僵硬,或耳轮、蹠趾、趾间、趾掌处有黄白色痛风石,舌下血脉青紫,舌质暗红、紫暗或有瘀斑,脉涩等风湿瘀阻经络的临床表现者,以苍术为主合红花、田三七、穿山龙相使应用。气血不足者加当归、黄芪。疼痛较剧加蕲蛇。
对痛风病慢性反复发作,关节酸痛,时剧痛不能忍,遇寒痛增,得热痛减,关节肿大畸形或僵硬,或耳轮、趾、指、掌间有痛风石,形寒背冷,口淡喜热饮;常伴砂淋。舌质暗、苔白润滑、脉细弦或迟等风寒湿痹阻经络的临床表现者,以苍术配独活、威灵仙、木瓜相使应用。肝肾虚者加骨碎补、续断。剧痛者加制川草乌。砂淋者加金钱草、猫须草。[康素琼,康俊杰.苍术治疗痛风病.新中医,1997,38(2):69]
林朗晖经验 我喜用苍术,鉴于历代本草对苍术多有很高评价。如在名称上:抱朴子称苍术为“山精”,李时珍称“仙术”,《和汉药考》称“天精”;在功用上:《本草经》说:“久服轻身延年”,唐慎微说:“必欲长生,常服山精”,张元素说能明目,李东垣说能治痿,朱丹溪说能解郁,李中梓说能发汗,李时珍说能理痰湿,缪希雍说可祛湿痹,黄宫绣说可升清阳。一句话,苍术有芳香避秽、升阳散火、理郁开痰、助消化、清头目、健腰膝、疗佝偻、消胀满、止泻痢、开胸膈等作用,而苍术还有补肾强壮、治痿之效。最近有关资料报道。用苍术治疗结核病、糖尿病、夜盲症,大剂量应用还能降血压。
苍术外祛风湿,内运脾胃,功效特著。经米泔水浸制之后,不论上下表里,都可随证配用。
我有这样的临床体会:四君子汤,白术改苍术补而有运;四苓散,白术改苍术有渗有升;藿香正气散,白术改苍术更能运胃解表;逍遥散,白术改苍术解郁之力更强;连理汤,陈修园主张白术改苍术,有补有消;七味白术散,改用苍术能加强运中止泻;补中益气汤,白术改苍术升提之力更强;真人养脏汤,白术改苍术能升阳止泻;傅青主完带汤,重用苍术能燥湿止带;越鞠丸之解郁,苍术起枢运之功;清震汤治头风,苍术主升阳散浊;叶天士苍附导痰汤,重用苍术治妇人肥胖;外科正宗消风散,重用苍术除湿痒、托疮疡;苍术白虎汤理湿热并重;东垣清暑益气汤,用苍术,考虑暑多挟湿;东垣当归拈痛汤,用苍术祛湿,使络通痛止;鸡鸣散加入苍术,更能胜湿疗脚气;苍白术同用,卑监之虚能补,敦阜之土可平;局方二妙散,疗疮疡诸痹,湿注带下,口腔溃疡有捷效。此外,苍术合生黄芪能祛风散湿,合枳壳能消积祛胀;合枇杷叶降逆止驱;合葛根则可上治头风,下止湿泻;合赤小豆能消水肿;合川楝子可止痛疗疝;合神曲治暑湿泄泻(《局方》名“曲术丸”;合椒目治寒痛久痢(《保命集》名椒术丹);合白芷治寒湿头痛(名苍芷散,还可外敷湿疹);合黄连可疗泛酸(名苍连汤);合荆芥则透湿于表;合苦参能消小儿食积;合木瓜可舒筋消肿;合桑椹能乌须黑发(《保寿堂》名少阳丹);合芝麻可滋肾生精(《集效方》名苍芝丸);合熟地黄治血虚食少(《济生拔萃》方);合地榆治脾虚下血(《保命集》方)。单味苍术治雀目(《圣惠方》),九制苍术散治肥人痰湿(喻嘉言方)等。
还应该看到,以苍术为主药的复方,具有协调制约、互佐互使的意义,配伍得当可减低不良反应,从而提高疗效。比如苍术与熟地黄一燥一润;苍术与石膏一温一寒;苍术与牛膝一升一降;苍术与甘草一走一缓;苍术与石英一浮一沉。可谓有天工之妙。(《南方医话》)
陈建杰经验 陈教授治疗慢性病毒性肝病善用苍术。苍术,《本草正义》言其“气味雄厚,较白术愈猛,能彻上彻下,燥湿而宣化痰饮,芳香辟秽,胜四时不正之气,故时疫之病多用之”,《本草通玄》又言“敦阜之土,宜于苍术以平之”。所以,陈教授于肝病治疗中善取其“能入脾胃,燥湿健脾”之用,不同剂量灵活配伍,每见良效。针对慢性病毒性肝病患者非常多见的舌苔腻症情,陈教授特别注重依据舌象调整苍术的用药剂量,如苔腻、质偏干者予6g,苔厚腻、质不润者予9~15g,苔厚腻、质润者可予15~30g,正所谓药同而量不同,效亦有所不同。[李莹.陈建杰化湿运脾法治疗慢性病毒性肝病.现代中西医结合杂志,2005,14(6):726]
金美亚经验 金氏在治疗糖尿病的长期临床实践中,以苍术10~15g配入黄芪、沙参、天麦冬、玄参、生地黄、山茱萸、山药、五味子等滋肺益肾、大补气阴剂中,明显地提高了降血糖的协同作用,取其方名为“金水相生饮”,疗效满意。苍术在治疗中举足轻重,必不可少。曾任选12例病人,特意在该方中抽去苍术,其他药味、剂量不变,令同一患者服用,则降血糖效果明显降低;加有苍术的原方,降糖效果好,速度快,病人服药10剂(天)后,其降糖幅度达1.41~2. 2mmol/L:方中撤去苍术后,降糖效果显著降低,速度变慢,病人服药10天后,其降糖幅度仅为0. 8~1. 4mmol/L。《本草纲目》谓苍术“治湿痰留饮或夹瘀血成窠囊”。痰浊瘀血为糖尿病的病理产物,始终影响着血糖的生化和代谢,苍术不仅能健脾启中,使诸滋阴凉药不伤脾胃,而其主要功在激浊扬清,使高血糖之浊脂化解,痰瘀分消,力助血糖的下降。[金美亚.苍术治疗糖尿病.中医杂志,1997,38(2):70]
李新发等经验 阳痿一证,虽多缘于肾虚,但湿热为患者亦不少见,且缠绵难愈。笔者在治疗湿热阳痿中重用苍术、麻黄、每获奇效,兹举两则,以翼其说。
张某,40岁。1993年5月19日就诊。患者素嗜烟酒,膏粱厚味,公务繁忙,起居无常,遂发阳痿,举而不坚1年。曾自购市售多种“壮阳药”一一品尝,非但无效,已致阳痿不举1个月,伴见****潮湿,口苦,口舌生疮,溲黄便干,夜寐不安,身重乏力,舌质红,苔白腻,脉弦数。既往健康,形体丰腴。证属肝经湿热,气机阻滞,下焦失于宣泄,宗筋弛纵而痿。处方:龙胆草15g,栀子10g,黄芩10g,当归10g,生大黄10g,车前子15g,泽泻15g,柴胡20g,甘草5g。7剂,水煎,每日1剂,2次口服。嘱忌烟酒,饮食宜清淡,慎起居,调情志。复诊口苦、便干、口舌生疮悉退,余症亦然。上方去大黄加苍术45g,麻黄15g。7剂,煎服宜忌同前。10个月后患者精神欣快相告,服药后小便频多,清长多沫,随之阴汗止,阴部欲动,服至第5剂成功合房一次。身轻有力,相继房事正常。