第五章 (4)
1．柴平汤来源于《景岳全书》，由小柴胡汤合平胃散组成，具有小柴胡汤与平胃散二方的功用，能够和解少阳，祛湿和中。原方主治湿疟，症见一身尽痛，手足沉重，寒多热少，脉濡等。笔者认为只要具备二方的临床表现即可应用，如表现出小柴胡汤证的寒热往来、胸胁苦满等症状和平胃散的胸脘痞满、不思饮食、舌苔厚腻等症状。
2．香砂平胃散来源于《疫疹一得》，由平胃散加木香、砂仁组成，本方与平胃散相比，其行气之力更强，故主治湿困脾胃而气滞之象明显者，症见纳呆，脘腹痞满，恶心呕吐，口中黏腻，舌苔白腻，脉缓等。
（名家论述）
1．《景岳全书》明·张介宾夫所谓平胃者，欲平治其不平也，此东垣为胃强邪实者设。故其性味从辛从燥从苦，而能消能散，惟有滞有湿有积者宜之。今见方家每以此为常服健脾之剂，动辄用之，而不察可否，其误甚矣。
2．《成方便读》清·张秉成故用苍术辛温燥湿，辟恶强脾，可散可宣者，为化湿之正药。厚朴苦温，除湿而散满；陈皮辛温，理气而行痰，以佐苍术之不及。但物不可太过，过刚则折，当如有制之师，能戡祸乱而致太平，故以甘草中州之药，能补能和者赞辅之，使湿去而土不伤，致于和平也。
3．《医方论》清·费伯雄人非脾胃无以养生，饮食不节，病即随之。多食辛辣则火生，多食生冷则寒生，多食浓厚则痰湿俱生。于是为积聚，为胀满，为泻痢，种种俱见。平胃散乃治脾胃之圣剂，利湿化痞，消胀和中，兼治时疫瘴气，燥而不烈，故为消导之首方。
茵陈蒿汤
（来源）
本方来源于《伤寒论》，《金匮要略》也有应用，相关原文如下：
1．阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）
2．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）
3．谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。（《金匮要略》第十五篇第十三条）
讲解
1．本方主治明确，即黄疸。结合“身黄如橘子色”，断为阳黄，即湿热黄疸。
2．“剂颈而还”是对“但头汗出”的进一步说明，指到脖子为止，脖子以下不出汗。“寒热不食”是指寒热往来而纳呆。
3．本方主治兼症：但头汗出，身无汗，小便不利，渴引水浆，腹微满，寒热不食，食即头眩，心胸不安等。
（组成）
茵陈六两栀子十四枚大黄二两，去皮。
1．茵陈又名茵陈蒿，系菊科植物滨蒿或茵陈蒿的地上部分。大多春季采收幼苗，质量上乘，习称绵茵陈；也有秋季采收的，称茵陈蒿。本品具有显著的清热利湿退黄作用，为治疗黄疸的要药，无论阴黄阳黄，本品均做主药。
2．大黄去皮查《伤寒论》一书，大黄去皮的方剂不多，如三承气汤、抵当汤等均不去皮。而本方与大陷胸汤等方中大黄要去皮。现在加工炮制本品时大多去皮，未见炮制依据，推测可能沿用了传统炮制方法。
3．方中栀子为清热泻火药，兼能利湿退黄，使湿热之邪从小便而解；大黄能够通腑泻下，清热利胆退黄作用显著，可使湿热之邪从大便排出。
三药合用，共奏清热利湿退黄之功。
（剂量）
1．栀子十四枚称重约21g，这在黄连解毒汤中已经讨论过。
2．本方是汉方，剂量换算如下：茵陈90g，栀子21g，大黄30g。
3．现代临床参考剂量为茵陈30～60g，栀子10～20g，大黄10～20g。
（用法）
上三味，以水一斗二升，先煎茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便出也。
1．茵陈要先煎，由“一斗二升”煎至“六升”，煎药时间不算长。再加入栀子与大黄，由“六升”煎至“三升”。本方由“一斗二升”到“三升”，则需要长时间的煎煮。为什么要先煮茵陈，周岩在《本草思辨录》中说：“茵陈发扬芳郁，禀太阳寒水之气，善解肌表之湿热，欲其驱邪由小便而去，必得多煮以厚其力。”也就是说要去其轻扬外散之力，以厚其味，使其专于苦降，不使达表而直入于里，以利湿热从小便而排。
2．大黄用于泻下时，多后下。在本方中主要用于退黄，而非泻下，故大黄在本方中不需要后下，与栀子同煎。
3．药后患者的表现为“小便当利”，提示药后患者小便量增多，同时也提示患者服药前可能出现小便不利的情况，这与黄疸的发病相吻合，小便不利，则湿邪无出路，蓄于体内而发。小便的颜色是“色正赤”，我个人的理解有二：一是茵陈、大黄本身含色素较多，口服经排泄，色从小便出，故“赤”，但肯定不是尿血；二是湿热之邪外出的表现，中医讲求祛邪要给予出路，小便是祛除湿热之邪的一个很重要的途径。仲景也有解释“一宿腹减，黄从小便出也”，可见仲景对患者观察的如此仔细。
（配伍）
茵陈为清热利湿退黄要药，但通过什么途径排出，并不十分明了，须与他药配伍方显其祛邪的出路。本方中茵陈配伍栀子，可使湿热之邪从小便而解；配伍大黄可使湿热之邪从大便排出。故三药合用，使湿热之邪从二便分消。
（应用）
本方原为湿热黄疸而设。在此有必要讲一下黄疸的形成，黄疸有阴黄与阳黄之分。无论何种黄疸，总与湿邪有关，古今医家均有这样的认识，且从《伤寒论》原方也可以看出，黄疸的发病总与湿邪外出受阻有关，如无汗，或但头汗出，同时小便不利。汗与小便是湿邪外出的两个主要途径，这两个途径的不通畅，为湿邪郁而为黄奠定了病理基础。湿邪与热搏结，熏蒸肝胆，胆汁外溢，则为阳黄，其黄色鲜明如橘色；而湿邪与寒邪相结合，则发为阴黄，其黄晦暗。也有寒热之象不甚显著者，当专责之于湿，利湿即可退黄。
本方主治阳黄，症见一身面目俱黄，黄色鲜明如橘色，小便黄赤，短少而不畅，伴有发热，口渴，纳呆食少，厌油，恶心呕吐，腹胀满闷，大便秘结或溏而不爽，无汗或汗出不彻，皮肤瘙痒，舌红，苔黄腻，脉滑数等。
现代临床多用本方治疗急性黄疸型肝炎、乙型肝炎、胆结石、胆囊炎、钩端螺旋体病、肠伤寒、蚕豆病所致的溶血性黄疸等属湿热内蕴证者。
本方为治疗湿热黄疸的专方、效方，为历代医家所首选。抓住本方治疗湿热黄疸即抓住了本方使用的要点。黄疸的特征表现是身黄、目黄、小便黄这三黄。身黄首先表现于面部，这须与血虚所致的萎黄相鉴别。此黄为黄色鲜明如鲜艳的橘子的颜色，而萎黄则黄中带白，且呈浮肿貌。黄疸之目黄并不是白睛的两侧发黄即可判定，很多人随着年龄的增长，白睛两侧逐渐变黄，可能与脂质沉积有关，特别是老年人，所以有个成语叫做“人老珠黄”。小便黄，大多是热的一种表现，不可见小便黄便谓黄疸。三者必须结合起来，综合分析才能得出结论。不过，黄疸的诊断还是比较容易的，特别是结合现代实验室的检查更容易做出明确的诊断。
本方治疗湿热黄疸已有近两千年的历史，经过历代医家的临床验证，疗效可靠。现代的药理实验也证实本方具有较强的利胆退黄、保肝降酶等多种作用。
本方治疗阳黄的作用为历代医家所习用，四川省乐山市中医院主任医师龙治平指出：本方用于阳黄湿热盛者，服用时间宜短，黄疸退则宜减量或停用，注意观察大便的改变而随时调整大黄的剂量。（《方药传真》）
现临床上有茵栀黄注射液可作静脉治疗，使用较为方便。因静脉给药的中药制剂容易出现输液反应，笔者不提倡应用。
（加减）
本方组成仅三味，现临床应用时多加味或合方使用。
1．大柴胡汤合茵陈蒿汤是治疗胆囊炎、胆石症并发黄疸的有效合方。胆囊炎、胆结石大多出现“心下按之满痛”这一体征，是大柴胡汤应用的指征，这在《金匮要略》中有明确的记载“心下按之满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。
2．茵陈四逆汤来源于《伤寒微旨论》，由茵陈、附子、干姜、甘草四药组成，具有温里助阳，利湿退黄的作用，主治阴黄，症见黄色晦暗无华，四肢不温，皮肤冷，身体沉重，神疲食少，大便溏，舌淡，苔白腻，脉沉细涩等。慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎等多见本方证。
3．茵陈五苓散来源于《金匮要略》，由茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝组成，具有利湿退黄清热之功，主治湿热黄疸而湿重于热者。症见身目俱黄，小便不利，头重身困，胸脘痞满，口淡不渴，厌油腻，腹胀便溏，舌苔黄腻或淡黄，脉濡稍数或濡缓等。本方多用于慢性肝炎、慢性迁延性肝炎等。
（名家论述）
1．《医方集解》清·汪昂黄者，脾胃之色也。热甚者身如橘色，汗如柏汁。头为诸阳之会，热蒸于头，故但头汗而身无汗。夫热外越则不里郁，下渗则不内存，今便既不利，身又无汗，故郁而为黄。内有实热故渴。热甚则津液内竭，故小便不利。凡瘀热在里，热入血室，及水结胸，皆有头汗之证，乃伤寒传变，故与杂病不同。湿在经则日晡发热，鼻塞，在关节则身痛，在脏腑则濡泄，小便反涩，腹或胀满，湿热相搏则发黄。干黄，热胜色明而便燥；湿黄，湿胜色晦而便溏。又黄病与湿病相似，但湿病在表，一身尽痛，黄病在里，一身不痛。
2．《伤寒来苏集》清·柯琴茵陈禀北方之色，经冬不凋，受霜承雪，故能除热邪结。栀子以通水源，大黄以调胃实，令一身内外之瘀热悉从小便出，腹满自减而津液无伤。此茵陈汤为阳明利水之妙剂也。
3．《医学衷中参西录》清·张锡纯茵陈性寒味苦，具有生发之气，寒能胜热，苦能胜湿，其生发之气能逐内蕴之湿热外出，故可为湿热身黄之主药。佐以栀子、大黄者，因二药亦皆味苦性寒也。且栀子能屈曲引心火下行以利小便。大黄之色能直透小便，故少用之亦善利小便。至茵陈虽具有生发之性，《名医别录》亦谓其能利小便。三药并用，又能引内蕴之热自小便泻出，是以服之能随手奏效也。
五苓散
（来源）
本方来源于《伤寒论》，相关原文如下：
1．太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）
2．发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）
3．伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）
4．中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）
5．本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）
6．霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）
7．假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。（《金匮要略》第十二篇第三十一条）
8．脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。（《金匮要略》第十三篇第四条）
讲解
1．有关本方的条文较多，以上8条需熟记。
2．五苓散主治证的表现有脉浮或浮数，小便不利，微热，消渴或烦渴，渴欲饮水，水入则吐，心下痞，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水，脐下有悸，吐涎沫而癫眩等。
3．其主治证的表现虽多，但总以水湿内停为主要病机。
（组成）
猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去皮。
1．猪苓原名猪矢苓，因其色黑，形状不规则而得名。
2．茯苓为多孔菌科植物真菌茯苓的块根，多生长于松树、柏树等树底的土壤中，偶有树根从茯苓块根中穿过者，称为茯神，其作用长于安神；从中穿过的松根或柏树根为茯神木，也长于安神。茯苓采收后，洗净，晒干，其外皮，削下后，称之为茯苓皮，利水作用强；近皮处，其色淡红，为赤茯苓，能够清热利湿；中间大部呈白色，称白茯苓，也叫茯苓块，具有利水渗湿，健脾安神的作用。
3．泽泻一般有生用、麸炒和盐炒用3种用法。麸炒可缓和本品对胃的刺激作用；盐炒可增强其利水渗湿作用。
4．桂枝部分学者对本品在方中的作用重视程度不够，认为桂枝的利水作用没有客观的药理依据。而水为至阴之邪，非阳不化。方中唯有桂枝能够通阳、助阳。叶桂名句“通阳不在温，而在利小便”是说利小便可以通阳，而反过来讲，通阳也可以利小便。
