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第14章

第二章 (9)

2.知母有两个作用,一是清气分热,即清实热;二是滋阴清热,具有退虚热作用。故知母治疗火证,虚实均宜。本品既可生用,又可盐制。前者多用于实火证,常与石膏相须为用;后者多用于虚热证,常与黄柏同用。

3.粳米即旱稻,非水稻。现临床医生用本方时,多嘱患者煎药时抓一把大米入锅,实际上二者是不同的。水稻之大米具有利尿作用,而粳米则无利尿作用,其护胃作用较为突出。但在无粳米的情况下,用大米来代替也是可以的,毕竟二者属于同一科的植物,其功效也是相似的。张锡纯主张方中粳米以山药代之,他说:“以生山药代粳米,则其方愈稳妥,见效亦愈速。盖粳米不过调胃气,而山药兼能固摄下焦之气,使元气素虚者不至因服石膏、知母而作滑泻。”现代名医焦树德则认为石膏宜与葛根同用,不仅起到协同解热作用,而且通过葛根的升阳作用可制约石膏寒凉伤胃的作用,不仅仅是经验之谈,于理也通。

方中石膏、知母清热泻火,除烦止渴;炙甘草、粳米调和药性,固护胃气。诸药合用,能够清热泻火,除烦生津止渴。

(剂量)

1.石膏本方中用量特大,为一斤。石膏的主要成分为CaSo3.2H2O,石膏的解热机理至今未明,有人认为其解热作用可能与本品所含Ca2+有关。然本品为难溶性物质,10g的石膏在1000ml沸水即可饱和。在1000ml水中石膏用量10g与100g,其饱和度是相同的。其解热作用可能不只与所含Ca2+有关。特别是中医临床的证实,10g石膏的清热作用与100g的清热作用绝对不同。而本方石膏的用量大至一斤,更值得我们中医的重视。同时想说明的是,在众多的中药中,石膏所含的成分是比较少的,但其解热作用用现代药理仍然无法解释清楚,但这不影响其解热作用的应用。解释不清的,不一定没有用;解释很清楚的,不一定有用。中药的作用很多是不能用现代的医学理论来解释的。

2.粳米汉代十合为一升,一升粳米实称,约180g,故六合约重105g。

3.本方剂量换算为石膏250g,知母90g,炙甘草30g,粳米105g。

4.现代临床应用本方的参考剂量:石膏30~120g,知母15~30g,炙甘草5~10g,粳米30~60g。

(用法)

上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

1.本方煎煮的标准有两条,一是“米熟汤成”,二是由一斗煮取三升,这由“温服一升,日三服”可以看出。两条标准所需要煎煮的时间可能不同,应根据实际情况进行操作。

2.现代一般常规水煎服。

(配伍)

1.石膏与知母石膏辛甘大寒,功善清热泻火,除烦止渴,主要用于温病气分实热证、伤寒阳明经热证及肺热、胃热等脏腑实火证,其作用机制是辛寒折热;知母,甘苦微寒,既能清热泻火,又能滋阴清热,既可用于各种实热证,又可用于阴虚发热证或阴虚火旺证。石膏配知母,属于协同作用的相须配伍,清热泻火作用大大增强,同时也具有生津止渴的功效。

2.石膏与粳米石膏辛甘大寒,易伤胃,粳米能够顾护胃气,使石膏清热而不伤胃。再者粳米能够养阴生津,对于气分实热证的伤津具有预防作用。张锡纯对本方的理解深刻,他说此方在大剂量石膏、知母的基础上加入了粳米、甘草,可使“猛悍之剂,归于和平,任人放胆用之”,可见粳米、甘草在该方中的重要性。笔者认为,单纯用石膏配伍知母,其清热泻火之力极强,但不良反应也太大(伤中阳),走向极端者均不符合中医的思想。

(应用)

本方是清法的代表方、基础方,也是常用方。其清热力极强,而以身大热、汗大出、脉洪大或兼有口渴为使用本方的重要依据,是辛寒折热的代表方。

多数中医学者称以上症状为白虎汤的“四大症”,其实不然。如果从《伤寒论》的原文去研究,以上“四大症”实际上是白虎加人参汤的适应证,而非白虎汤的辨证要点,这是认识上的一个误区。白虎汤的辨证要点实际上是“三大症”,即大热、大汗、脉洪大。若见口渴者必加人参,而成白虎加人参汤。

现代临床可用本方治疗感染性疾病如流感高热、大叶性肺炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎、流行性出血热、急性牙龈炎等具有气分实热证者,也可用于糖尿病、干燥综合征、变应性亚败血症、登革热、风湿性关节炎、不明原因高热等属于里热炽盛者。

刘渡舟教授治一女,3岁,出麻疹后,高热不退,周身出汗,一身未了,又出一身,随拭随出,与《伤寒论》所说“濈濈汗出”之证极为相似。患儿口渴唇焦,饮水不辍,视其舌苔薄黄,切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛而充斥内外,治急当清热生津,以防动风痉厥之变。处方:生石膏30g,知母6g,炙甘草6g,粳米一大撮。服1剂即热退身凉,汗止而愈。(《刘渡舟临证验案精选》)

从历史上来看,用白虎汤治疗高热的例子很多。黄煌在《经方的魅力》一书中讲到:建国初期发生在石家庄和北京的乙脑大流行,让白虎汤大大地出了一回风头。但要看到,那时的西医也不很先进,所以才有了白虎汤露脸的机会。而在今天,传染性疾病的大流行,人们首选的则是西医。因此,我们有必要把白虎汤的运用引向非感染性疾病的领域,这样才能最大限度地发挥千古名方的实用价值。

笔者认为本方所主治的病证特点就是“高热”,所谓高热,其发热的程度就应该在39℃以上。《方剂学》中能够治疗高热的方剂较多,如麻黄汤、大青龙汤等均可治疗高热。

如果从中医理论的角度去分析,麻黄汤、大青龙汤治热的方法是汗法,而白虎汤治热的方法是清法。这样的解释尚难理解。如果想搞清楚的话,最好要了解一下发热的机制,即人为什么要发热。

可以这样讲,在自然界中,人体是自我调节能力最强的系统之一,具有非常完备的调节系统,这种调节贯穿于一个人的一生。就一生而言,人都有生、长、壮、老、已的节律,这个节律最长。此外,自然界还有春、夏、秋、冬的年节律,一年有十二个月的月节律,还有周节律、日节律等。在日复一日、年复一年的节律变化中,人们除了人为的去改变内外环境以适应节律的变化外,人体内部也时刻发生着细微的变化以适应外部环境的变化。这种变化就是人体自我调节的一种表现形式。这种变化是在不知不觉中进行的。这种调节、这种变化一旦超出人体的适应能力,人体就会有感觉,就会发生不适感,就会表现为“病态”,这实际上是机体自我调节能力的一种表现。

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