第5章 常用乙肝诊断知识 (1)
实验室诊断
1. 肝功能指哪些项目
有了上面的初步认识，我们就可以知道，肝的功能不是指具体哪一个指标，更不是指“转氨酶”GPT（或ALT）一项。肝功能检测应该是指所有能够反应肝各项功能的项目的总称。正因为这样，我们平时医院所见到的肝功能全套，其实也不全，只是包括了一些比较常见的反映肝损伤、蛋白合成以及胆红素代谢的十多项检查项目。而有些医院还有所谓的“大肝功”，“小肝功”，那就是指这些项目中做得多一些就是“大肝功”，精选版就是“小肝功”。完整的肝功能检测应该至少覆盖反映上面所讲的物质代谢功能、生物转化功能和分泌排泄功能等指标。
2. 酶学检查释疑
实际上，按照我们前面的定义，酶学检查并不是直接反映肝功能的指标。也就是说，即使酶学检查不正常，肝的功能可能还是正常的。酶学检查反映的是肝细胞的损伤情况，换一句话说，酶学检查的指标越高只能说该患者的肝损害程度越严重，而不是说肝的功能越糟糕。
那么酶学检查又包括哪些项目呢？酶学，我们是抽血检查，所以更加严格地说是血清酶学检查，也就是说我们通过检测血清中某种酶的活度来判定肝是否有损伤。那么为什么酶学可以反映肝的损伤情况呢？我们又要从一些基础知识开始说起。
肝是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3。肝细胞中所含有的酶存在于肝细胞中，当肝细胞受到损伤时，细胞内的酶就跑到血液中去了，从而使这些酶在血清中的活性升高。这一类酶的代表有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）等项目。还有一些酶是由肝合成的，比如凝血酶，如果肝严重受损害时，合成酶的能力下降，这时这类酶的活性也就下降了。另有一些酶是从胆汁中排出的，当胆道系统阻塞后，排泄受阻，那么这些酶就只能跑到血清中去了，使得血清中这些酶的活性升高，这一类酶的代表有碱性磷酸酶（ALP）。
3. 什么是GPT和GOT
大家印象最深的一定是GPT了，一说GPT不正常，就怀疑是不是得肝炎了。那么，GPT到底是什么？为什么GPT不正常就认为是得肝炎了呢？
如果你去看现在的肝功能检查项目，已经找不到GPT了。GPT到哪里去了？其实GPT还是在项目中的，只不过现在根据一个国际酶学的命名标准，GPT改名了。大名鼎鼎的GPT现在更名为ALT，中文全称就是丙氨酸转氨酶。ALT主要分布在肝，其余在肌肉、肾脏中也有分布。ALT是反映肝细胞损伤最灵敏的酶学检测项目，正因为这样，ALT也就是GPT升高，就提示肝细胞发生了损伤，至于是不是得肝炎那还得具体事例具体分析，不能一概而论。
那么GOT呢？首先声明，GOT也改名了，改为AST，中文全称是天冬氨酸转氨酶。和ALT一样，AST也是反映肝损伤程度的一项指标，那么它和ALT有什么区别呢？首先，我们要理解，这些指标都是间接反映肝损伤的实验室指标，因此，每项都不能完全代表肝的损伤情况，不同的项目有不同项目的优点和缺点，因此，我们要结合起来看待这些指标。前面我们提到，ALT的优点是灵敏度高，也就是说只要有轻微的损伤，ALT就能反映出来。其次是主要分布在肝中，其他部位分布少，因此如果ALT明显升高，我们有很大的把握说，肝受到了损伤。那么AST呢？AST对于肝细胞的损伤，灵敏度不如ALT，而且AST主要分布在心脏的肌肉中，其次才是肝等部位。也就是说特异度也不如ALT好。那么我们为什么还要检测AST呢，这时因为AST主要存在肝细胞中的一种叫做线粒体的地方，而ALT主要存在线粒体之外，而线粒体只有在严重的肝细胞损伤时，线粒体膜才会明显损伤。正因为这样，如果在肝损伤严重的患者中，AST会进一步升高，甚至于高过ALT。说到这里大家应该明白了，ALT是主要反映肝损害的指标，而AST明显升高说明肝损害明显。
4. 是不是转氨酶升高就一定是病毒性肝炎
这是一个大家经常遇到的疑问。通常大家认为转氨酶升高，就是急性肝炎，有传染性，就需要隔离，而且往往认为转氨酶越高，肝炎的传染性也就越强。其实这些说法是不准确的，缺乏科学的依据。
首先，我们知道转氨酶分布在肝，心脏，肾脏，以及肌肉中，其中只要有一处受到损伤，转氨酶都会升高，因此并不是说转氨酶高就一定是肝出了问题。其次，引起肝功能损伤的原因又有很多种，其中病毒性肝炎只是其中常见的一个原因，其他还包括酒精性肝炎、脂肪肝、药物性肝炎等很多因素，而这些病因引起的肝功能损伤都是没有传染性的。再次，转氨酶越高只是反映当前肝细胞受损越严重，但不能说是传染性越强。传染性和ALT没有直接联系。
总之，我们不应该武断地认为转氨酶升高就是病毒性肝炎，就需要隔离。应该根据情况，结合各种表现和实验室检查，具体病例具体分析。
5. 什么是AKP和γ-GT
临床上常常会有病人来问我，“医生，我的ALT，AST正常，但AKP和γ-GT高一点，要紧吗？”。要回答这个问题，让我们来看看AKP和γ-GT到底代表什么。
AKP，是碱性磷酸酶的英文缩写，主要分布在肝、骨骼、肾脏和小肠及胎盘。由于血清中大部分来源于肝和骨骼，因此常作为肝病的检查指标之一。胆道系统如果出了问题，往往会造成AKP制造增加了，但运不出去（排泄减少），造成血清中的AKP升高。
γ-GT，全名γ-谷氨酰转移酶，又称GGT。肾脏、肝和胰腺都有这种酶，但血清中的这种酶主要都是来自肝胆系统。同样，当肝内制造增加了，或者胆汁排出受到阻碍了，那时候血清中的GGT也就升高了。
由此看来，这两种酶都是和胆道系统有关的。那么，它们升高能说明什么问题呢？如果是胆管阻塞了，AKP和GGT都运不出去，所以两者都会升高，而且还会伴随着后面会讲到的胆红素一起升高。那么，什么原因会引起管道阻塞呢？疾病可不少，比如胆道的结石、肿瘤，还有原发性胆汁性肝硬化（管道变细了）。同时，如果制造多了也会导致AKP和GGT升高，比如急性肝炎等，这时ALT和AST往往也会升高。而在前面那些情况，它们往往就不会有明显的上升了。
6. 小孩子AKP升高是什么病
可以比较放心地说，如果小孩子仅是单一的AKP升高，而没有其他异常的话，往往是生理性的升高。什么叫做生理性的升高，简单一点说，就是正常的升高，也就是说小孩子的AKP本来就是比成年人的高。儿科医生往往还通过AKP的高低来判断小孩子是否有缺钙的可能，尽管这种方法并不十分准确。
那么小孩子的AKP为什么会升高呢？这是因为，我们前面提到过在骨骼也有大量AKP，对于成年人，骨骼里的AKP很少会跑到血清里面来，但小孩子就不一样了，他们长身体的时候，骨骼会不断地重新构造，这样一来，血清里面的AKP就升高了。用一句话来说，就是小孩子血清里的AKP主要是来自骨骼里的，而不是肝。因此，对于小孩子来说，如果只是AKP升高，家长是不必担心的。
另外还要说明一下，怀孕的妇女血清AKP也会生理性的升高，特别是在妊娠的后期，因为胎盘中AKP也很多。
7. 为什么要检测乳酸脱氢酶（LDH）
再来看一个常用的酶，叫做乳酸脱氢酶，简称LDH。这种酶存在的部位就更广泛了，主要存在于心肌、骨骼肌和肾，其次存在于肝、脾、胰腺、肺、肿瘤组织，红细胞中含量也极其丰富。因此，只要上面有一种组织遭到了破坏，那么血里面的LDH就有可能会升高了。这个酶看来好像什么都管，但如果单凭LDH升高，你能怀疑病人得了什么病呢？很难。所以这时候LDH只能作为一个辅助的指标，结合其他的一些检查结果来判断患者得的是什么病。比如说，有冠心病的病人，LDH升高要怀疑得了心肌梗死；有肝炎的病人如果ALT、AST、LDH都升高，说明肝炎在活动；如果一个长期发热的病人，又明显消瘦，LDH升高，我们要怀疑病人是不是得了什么恶性的肿瘤。笔者曾经遇到过一个发热的病人，发热1个多月，体重轻了20斤，一查LDH要高到4000多。最后查明这个病人得的是恶性淋巴瘤。
对LDH总结一下，LDH不是一个让人一看就知道哪里出了问题的酶，必须结合其他情况一起分析才能帮助诊断。但是LDH的高低往往可以表明器官受损伤范围的大小和严重的程度。因此，我们有时还是需要LDH这个酶来帮助判断病人病情的。
8. 什么是胆红素的代谢
这其实是一个比较难说清楚的题目，很多医学院的学生学了好几年专业知识，对胆红素的代谢还是稀里糊涂，笔者也是在工作后才基本弄清楚了这个“难题”。说到这里大家可能要打退堂鼓了，那么请大家先放松一下心情，本人现在试着用最简单的类比手法，用讲故事的方法尽可能把胆红素的代谢这个难题给大家讲清楚。
