第3章 乙型肝炎的预防 (3)
乙肝免疫球蛋白属于同种异体蛋白，故注射后反应很少。注射局部有轻微疼痛，少数人有红肿、明显疼痛感，一般无须特殊处理，通常情况下都可自行恢复。使用前不必做过敏试验，但是对于人免疫球蛋白过敏者或有其他严重过敏史者以及有IgA抗体的选择性IgA缺乏者是禁用的。
对于需要接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应该在肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定，手术中无肝期加用乙肝免疫球蛋白（HBIG）10000U，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG（第1周每日800U，以后每周800U），并且需要根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗-HBs谷值浓度至少>100～150mU/ml，术后半年内最好>500mU/ml），但是理想的疗程还未统一、需要进一步确定。
长期大剂量应用乙肝免疫球蛋白会产生病毒变异，已引起临床医师的广泛关注，但是也主要见于肝移植患者，突变常发生在乙肝免疫球蛋白的作用靶位，即S基因区α抗原决定簇122～149，最常见的是145位精氨酸突变，导致突变株抗原性和免疫原性都发生改变，尤其抗原性的改变无法被原来的抗HBs认识、结合和清除，是造成肝移植患者HBV再感染移植失败的主要原因。
3. 高危新生儿经主、被动联合免疫可大大降低感染乙肝病毒的概率
现用乙肝疫苗的计划免疫措施能有效预防HBV的母婴传播。根据1992～1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查显示，我国乙肝病毒携带率为9.75％，推算全国有1.2亿人长期携带HBV，据专家估计，目前中国现患慢性乙肝患者2000万人。儿童感染HBV，主要发生在围产期和出生早期。乙肝疫苗研制成功并且安全、有效，通过10余年实际使用，在相应年龄组中HBV，携带率降低了85％～90％，总携带率从10％下降至1％左右，成人慢性HBV感染约有30％是通过母婴形式传播。
生于携带HBV母亲的高危新生儿在出生后需要接受主动和被动联合免疫，即在出生24小时内（最好在出生后12小时内）同时且不同部位分开使用乙肝免疫球蛋白至少100U和10μg重组酵母乙肝疫苗的免疫程序已获共识，并且将以往高危新生儿感染HBV的概率大大降低。然而生于携带HBV母亲的高危新生儿，即使出生立即给予主动和被动（主被动）联合免疫，其阻断效果不到90％，这部分儿童10％左右会免疫失败，终将感染HBV，呈HBV携带或慢性乙型肝炎。而今发生免疫失败的主要原因妇幼专家多认为是胎儿在母亲子宫内就已经感染HBV，而临床对已感染HBV的免疫失败患儿无特效的治疗措施。为此近十多年来儿科感染科的专家致力于产前阻断HBV宫内传播预防措施的研究。
部分研究认为，携带HBV孕妇产前多次注射HBIG可有效降低HBV宫内感染率，且未见不良反应报道。但是也有学者提出异议，有报道显示孕晚期注射3针HBIG并不能降低孕妇的血清HBV-DNA，也不能使新生儿获得抗-HBs，因此认为用此法阻断HBV母婴传播缺乏充分的科学依据，并担心引起病毒变异和血制品的不良反应等。而且部分专家指出，HBV感染孕妇的肝并未切除，病毒在肝内大量复制，靠孕晚期注射的3次乙肝免疫球蛋白剂量又很低，不可能起到阻断母婴传播的效果。所以，是否需要对孕妇产前注射HBIG来进一步阻断HBV宫内感染，仍然存在着学术争论。目前美国、欧洲、亚太和我国的《慢性乙型肝炎防治指南》或相关“共识”中未将孕妇产前注射HBIG列为阻断母婴传播的常规方案，或许在不久的将来在客观地用循证医学的方法和理论对其实用价值、安全性、能否提高阻断效果的机制作进一步研究后可以有更为明确的认识。
4. 意外接触乙肝病毒感染者的血液和体液后如何预防
在日常工作和生活中，尤其是医务工作者同HBV感染者接触机会很多，特别在一些情况比如外科手术、注射药物或留取血液的过程中，意外暴露于HBV感染者的血液和体液的事件屡有发生。
意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理（伤口处理未列在本节）：
首先进行基线血清学检测 就是说立即检测HBsAg、抗-HBs、丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）等。如果此前已经知道受到暴露的人员在2年内的抗-HBs都是阳性，那就只需要监测抗-HBs。在基线监测后的3个月和6个月内随访，并且重复检查HBsAg、抗-HBs、ALT和AST等指标。
主动免疫和被动免疫的处理方案 根据暴露源的HBV污染情况和受暴露者接种乙肝疫苗的状况来决定采取哪一种免疫方案。注射HBIG应尽早且尽量在24小时内完成，一般200～400U。同时注射乙肝疫苗时，应该和注射HBIG的部位分开。为了能够比较快地诱导产生抗-HBs，根据2005年全国乙型肝炎疫苗免疫策略研讨会的意见，建议采用0天、7天和21天肌内分别注射3剂乙肝疫苗的方案，并且为了提高乙肝抗-HBs产生的滴度和延长持续的时间，可以在第1针乙肝疫苗接种后12个月时再接种第4针疫苗。
5. 热点问题解答
注射抗乙肝免疫球蛋白，可以用于预防乙型肝炎，那么我可以用它来治疗乙型肝炎吗？
虽然乙肝免疫球蛋白内含有抗HBS抗体，主要用来阻断感染的病毒进入肝细胞。然而它主要起的作用是被动预防，而不是靠它来消灭人体肝内自身大量复制的乙肝病毒，这是乙肝免疫球蛋白不可能完成的任务。
我是“小三阳”患者，可能是从我母亲那里传过来的，肝功能查过几次也都是正常的，所以自己也没太注意。最近我怀孕了，我很担心将来小孩也和我一样会从小感染乙肝，该怎么办啊？
根据你的情况看，你很可能是个HBV携带者。对于这部分HBsAg阳性母亲，也不需要很焦虑，目前采用的主动和被动联合免疫的方案，已经可以使原来很可能母婴传播的概率降至很低的水平。我国的《慢性乙型肝炎防治指南》明确的具体方案是，这部分新生儿，在出生后24小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），最好在出生后12小时内，剂量应≥100U，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗。也可在出生后12小时内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，间隔1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗（各10μg重组酵母疫苗或20μgCHO乙型肝炎疫苗）。后者不如前者方便，但后者的保护率要高于前者。流行病学对照研究已经证实，新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，母乳喂养与不是母乳喂养的婴儿感染乙肝病毒的危险性没有任何差异，因此是可以接受HBsAg阳性母亲的哺乳。至于这部分母亲在孕晚期是否要注射乙肝免疫球蛋白，现在还有争论，在目前各国的指南中并没有这方面的要求。
我是一名护士，在给病人抽血后，不小心扎了自己一下，而且那个病人就是个慢性乙型肝炎病人，伤口已经处理过了，接下来该怎么办？
镇定地回忆一下：
（1）如果你已经知道自己的抗-HBs≥10mU/ml，就预防乙型肝炎病毒感染这方面而言就没有必要特殊处理了。
（2）如果你已经知道自己的抗-HBs是阳性，但是不知道具体的滴度，那么就尽快检测抗-HBs。如果查下来抗-HBs≥10mU/ml，那就同上；如果查下来抗-HBs<10mU/ml，那就仍然应该立即注射HBIG200～400U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20μg），于之后的第1个月时和第6个月时后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗（各20μg）。
（3）如果你不属于上面这两种情况的话，不管如何，你要做的首先是进行基线血清学检测，就是说立即检测HBsAg、抗-HBs、丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）等。在基线监测后的3个月和6个月内随访，并且重复检查HBsAg、抗-HBs、ALT和AST等指标。
关于免疫处理，如下：
（1）如果你本人以前从来没有接种过疫苗，那就应该立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）200～400U，并且要同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20μg），于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗（各20μg）。
（2）如果你已经开始接种疫苗，但还没有完成全程免疫，应在注射乙肝免疫球蛋白后按乙肝疫苗免疫程序补上全程免疫。
有专家建议为了能够比较快地诱导产生抗-HBs可以将原来“0，1，6”三针全程免疫接种改为采用0天、7天和21天肌内分别注射3剂乙肝疫苗的方案，并且为了提高乙肝抗-HBs产生的滴度和延长持续的时间，可以在第1针乙肝疫苗接种后12个月时再接种第4针疫苗。
我是慢性乙型肝炎患者，已经到肝硬化失代偿期，肝已经失去作用了，最近打算肝移植，是不是一定要注射乙肝免疫球蛋白，而且要一直注射下去？
是的，就目前国际公认的HBV感染相关疾病患者接受肝移植手术的方案而言，你必须要打乙肝免疫球蛋白。你应该在肝移植手术之前1～3个月就开始服用拉米夫定，手术当中无肝期医生会给你注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）10000U，在你手术以后需要长期使用拉米夫定和小剂量HBIG（第1周每日800U，以后每周800U），并且根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗-HBs值浓度至少大于100～150mU/ml，手术后半年内最好大于500mU/ml）。至于疗程，因为目前还没有统一的认识，还需要通过临床总结来进一步确定具体的时间，目前认为要长期打下去。
对流行环节的处理
1. 乙型肝炎的主要传染源有哪些
乙型肝炎患者 各种类型的乙型肝炎病人包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎、慢性迁延型肝炎、慢性活动型肝炎、重型肝炎等，均具有传染性。而且在感染的潜伏期和恢复期，都具有传染性。经过临床治疗以后，只要尚未产生抗-HBs，有其他任何1项HBV标记物的存在，就仍然具有传染性。目前国内外均无可靠的治疗方法消除HBsAg的携带。这就使得传染源在人群中逐渐形成了一种累积状态。估计全世界大约有2.15亿乙型肝炎病毒携带者，这样就构成了重要的传染源。
慢性乙型肝炎病人在病情活动期亦具有传染性，国内对811例健康人家庭作为对照，结果发现本病的接触者中肝炎续发率为2.68％，而对照组肝炎续发率为1.09％。乙型肝炎有家庭聚集的趋势，其HBV总感染率可以达到62.5％（包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗Hbe以及抗-HBc阳性者），明显高于人群中HBsAg阳性检出率（10％～15％）。父母或者母亲HBsAg阳性的家庭中HBV感染率可以达到87.5％，慢性活动性肝炎和肝炎后肝硬化病人的子女，HBV感染率分别为91.7％和66.7％，HBsAg携带者的子女HBV的感染率为14.2％。HBsAg阳性的慢性乙型肝炎病人和无症状携带者，其传染性取决于HBeAg是否阳性，HBeAg阳性者传染性强。
经过调查证明，乙型肝炎患者作为传染源的危害程度，依顺序为：慢性活动型肝炎、慢性迁延型肝炎、急性无黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎。因为急性乙型肝炎，尤其是急性黄疸型乙型肝炎，从潜伏期末至发病以后66～144天，其血液内都具有传染性。由于传染期较短，自愈性强，作为传染源的意义不如慢性乙型肝炎病人和乙型肝炎病毒携带者大。
隐性感染者 被感染者无明显的症状和体征（或称亚临床感染者），也可以称为急性无黄疸型肝炎患者。据报道，黄疸型肝炎与无黄疸型肝炎的比例为1：100。这种患者不易及时被发现，或者根本不会被发现，其作为传染源的作用，也容易被忽视。
乙型肝炎病毒携带者 一般分为无症状携带者、潜伏期携带者和感染后携带者。绝大多数HBsAg携带者，单纯一项HBsAg阳性者极少，而与其他HBV标记物共存。此种HBV携带者与隐性感染者一样，其传染性与传染作用往往容易被忽视。因此认为，隐性感染者与病毒携带者，是乙型肝炎的主要传染源。
