第6章 慢性非传染性疾病预防与控制 (1)
第一节 慢性病的干预与管理
一、社区诊断
（一）基本理论
社区诊断是实现慢性病综合防治的前提和基础，通过采用定性与定量的调查研究方法，摸清本社区的慢性病的分布情况，找出影响本社区人群的主要健康问题，在分析社区人群特征和行为生活方式与慢性病患病率的关系的基础上，探索可能的危险因素，为社区慢性病综合防治提供科学依据。社区诊断工作以市、区或镇为单位，采用查阅资料和现场调查相结合的方法进行。其中，对社会人口学诊断报告可结合辖区内现有的社区人口学资料、死亡资料及以往开展的慢性疾病防治资料，如慢病病人疾病档案、65～70岁以上老人体检资料、居民家庭健康档案、60岁以上老人健康档案资料和疾病筛查等资料进行；社区流行病学和行为危险因素诊断报告须结合现场调查进行。
（二）基本知识
社区诊断报告内容必须包含以下几个方面内容。
1.社会人口学诊断
（1）社区特点
①地形、地貌、地理位置（如辖区总面积地理面积多少，其中水域面积多少；辖区内主要水陆交通干线情况；地理位置必须记录，如紧依长江等；特殊的与社区人群健康有关的地形、地貌也要记录。部分资料可以向水利、土地、统计等相关部门查询）。
②自然资源（主要农作物如水稻、棉花、油菜，主要经济作物如桃树、树苗等，有无地下热能、饮用矿泉水资源等）。
（2）人口学特征：共有居民多少户，户籍人数多少，年龄段构成情况（观察社区人群优势年龄段主要集中在哪个年龄段，是否已经步入老龄化社区），性别构成情况，大致职业分布，大致文化程度，民族构成，就业人口，少儿抚养系数、老年抚养系数、社会抚养系数（14岁及以下的人口数+65岁及以上的人口数）／人口总人数。各镇人口分布数据请向当地派出所索取。
（3）经济状况：人均年收入和人均年支出（估算）。医疗费用支付方式和比例（如合作医疗、城保、企业内部保险、儿童统筹、商业保险人数及其比例等）。
2.流行病学诊断
（1）辖区内慢性非传染性疾病的死亡率、死因构成和死因顺位。
（2）人口动力学角度分析人群中的主要健康问题及分布特征：掌握社区粗死亡率、慢性非传染性疾病死亡数占死亡总数的百分比、老年人死亡率等。
（3）居民疾病现患情况：人群慢性病现患率情况及其顺位（根据现场调查），居民患病情况分析。人群主要患慢性病病种，以高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤、胃肠道疾病和呼吸系统等疾病为主。
3.行为与环境诊断
（1）社区居民关于慢性病的知识、态度、行为现状：与慢性病有关的常见危险因素分布现况，如吸烟、饮酒、超重、体力活动少，不合理膳食结构、生活与工作的紧张度等。
（2）工作、生活环境：居住条件、卫生设施、饮用水、生活用燃料、工作环境污染等（部分可结合居民家庭健康档案的相关内容进行分析）。
4.组织诊断
慢性病防治工作中需要依靠的主要组织、机构是哪些，理由是什么；开展慢性病防治工作中会遇到阻力的组织、机构是哪些，理由是什么；辖区内卫生防疫、防病机构、人员的现状分析（防病机构设置数量，人员数量，性别，学历层次，职称构成情况；医疗机构数量，医护人员数，床位数，每千人床位数；社区卫生服务站的设置情况，社区医生情况等）。
5.管理与政策诊断
现有社区卫生政策（即市、区或镇对辖区内的卫生政策，包括对公立医院、对社区卫生服务站建设、人力配置、资金方面的政策；考核方面的政策；经费拨付方面的政策等）；现有社区发展政策（即所在市、区或镇的发展方向、建设规划，投入等）；提出需要制定的慢性病防治政策；卫生防病资源及可利用的状况分析。
（三）基本技能
1.材料与方法
资料的来源应尽可能利用现有资料及向相关部门进行统计与整理所得，同时组织现场调查。现场调查以问卷调查和体格检查为主（各地可结合实际，采用上门或集中到社区卫生服务站的方式进行）。
调查对象：本地35周岁以上常住居民；抽样方法和人数：各镇按照整群抽样的方法，随机抽取6％的人群作为调查对象，按照东、南、西、北方向至少选取4个以上调查社区。
调查人员：由经培训、考试合格的社区卫生服务中心人员及社区医生担任；调查方法：采取上门询问病史的方法，结合完成相应的体格检查；数据分析：用Epidata软件进行数据录入、逻辑清洗，用SPSS软件统计分析。
2.成立工作组织
（1）成立慢性病社区诊断工作领导小组：主要职责是负责统筹、协调全市调查工作，解决调查过程中出现的技术问题，及时收集、汇总、反馈相关工作信息；同时落实调查前的宣传发动、培训、调查问卷的准备和发放等工作。
（2）根据被调查对象样本数成立若干个现场调查队：每个现场调查队包括调查队长、问卷调查员、人体测量员。
（3）成立慢性病社区诊断质量控制组：主要职责是定期对监测工作质量进行复核与考评，及时发现问题并督促落实整改。
3.质量控制
（1）入户调查前应经过培训，经考核合格后才能进行现场调查。
（2）体检所需的测量仪器由社区卫生服务站提供，在使用前必须校正。
（3）调查员每完成一份问卷需要仔细检查，如发现错项漏项需及时订正。
（4）各市、区或镇质量控制员要定期对辖区内完成的调查表及时复核，发现缺项、漏项要告知调查员及时进行补漏复查。
（5）慢性病社区诊断质量控制组要对每个市、区或镇的调查工作进行考核、验收，在现场调查全部完成后对2％的调查表进行抽样复核，完整率、合格率未达到95％以上的应当返工。
（6）调查表由各社区卫生服务中心组织专人录入，并对数据进行逻辑审核。
4.社区诊断产出
（1）社会人口学特征中的年龄构成。
（2）居民健康与疾病状况（死亡率和死因顺位）。
（3）人群主要患病情况（由现场调查获得）。
（4）5种主要慢性病情况分析（由现场调查获得）。
（5）调查人群的生活方式和影响慢性病的因素（由现场调查获得）。
（6）利用社区诊断所获得的资料发现本社区的主要健康问题（患病率较前的几种疾病分布情况、与这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包括行为和非行为危险因素，据此，列出本社区的健康问题清单）。
5.确定优先干预的内容 依据对人群健康威胁的严重程度排序；依据危险因素的可干预性排序。
二、肿瘤访视
（一）基本理论
肿瘤的社区访视是肿瘤综合防治的重要部分之一，通过肿瘤访视，为肿瘤监测系统数据进行及时补充、核实和更正，掌握肿瘤患者的生存率、失访率，逐步在大众中树立肿瘤可防可治的科学防治理念，提高肿瘤患者规范化治疗的认识，最终延长患者的生存期和提高患者的生存质量。肿瘤访视包括初访和随访，初访对象主要是辖区内新掌握的没有接受过任何访视的病人；随访对象主要为已经接受过1次（即初访）或1次以上（即随访）的病人。
（二）基本知识
1.初访
是根据接收到的报告卡进行病例基本情况核实，了解医疗机构作出的康复及治疗要求。
（1）疾病预防控制机构人员负责将报病卡信息转化成随访卡，并下传辖区内社区卫生服务机构。
（2）社区医生携带初访卡，通过上门或走访病人家属方式核实以下内容，填写“首次（末次）访视记录”。
①患者基本情况，姓名、性别、出生年月、工种、户口地址和居民居住地址等。
②疾病情况，疾病诊断全称、组织细胞类型、病理分期。
③病程情况，发病日期、首诊日期、确诊日期、确诊依据、治疗方案（治疗日期、治疗单位和治疗项目等）。
④目前情况，治疗进展情况、生活质量评分即卡氏评分表和相关有肿瘤家族史等。
（3）指导内容：心理疏导。以谈话、倾听的方式了解病人或家属对饮食、护理、治疗、康复、预防和早期发现肿瘤转移等方面知识的掌握情况，补充和纠正不足和不正确部分。
（4）初访时限：社区卫生服务站每月应完成上月市、区疾病预防控制机构下传的初访卡，及时率达到80％。
2.随访
是由社区医生对本辖区户籍的5年内癌症现患病例进行分级随访，掌握患者的动态情况，督促患者及时复查和治疗，指导患者的康复和健康生活行为。每次随访内容均记录在“随访记录”中，并根据每次随访时的卡氏评分调整随访频率。
（1）随访内容
①患者户籍变动情况，记录详细户口地址。
②患者目前状况。癌肿转移、复发情况，并进行卡氏评分。
③了解上一次医疗机构治疗或复查情况和下一次治疗或复查时间，并督促按期治疗和复查。
④根据病情指导患者的康复与生活。
⑤如遇死亡，则按死亡报告程序操作。
（2）随访频率
①对于尚在医疗机构治疗和复查期限内的患者在每次治疗或复查前、后各进行一次随访（卡氏评分在治疗或复查前完成）。
②对于已经脱离医疗机构治疗和复查的患者应根据卡氏评分确定随访时间，即卡氏评分为80分以上者至少12个月随访1次；50分以上者至少6个月随访1次；50分以下者至少1个月随访1次。
（3）随访指标：初访人数的50％。
（三）基本技能
1.访视技巧
（1）访视前的准备：访视前要做好充足的准备，要跟家属电话联系好，根据病人是否知道病情采取不同的方法；要注意准时上门，并穿着得当，以取得好的第一印象。
（2）注意访谈中的细节：语言要得体，寻找对方感兴趣的话题和自己的有知区域；保持合适的空间距离，让病人有亲切感；通过恰当的身体符号，表达对病人的尊重、接纳和关心；当被访视者出现特殊状况时，如发怒、哭泣等注意应对措施（如沉默、触摸）。
（3）道别时应该向病人或家属提供所需要的知识、观念、技术等方面的信息：对病人的情况、问题有所了解和评估后，提出客观、中肯和有助于解决问题的意见。对一些后果比较严重的个体行为，应当向病人或家属指出其危害性或必须采取的行动（如镇痛）。
（4）注意访视纪律：如果病人对自己病情不知情，切勿贸然对病人开展访谈，而应该先从病人家属处了解病人基本情况；要注意保护病人的隐私，特别是当对方要求保密时，必须严格遵守约定；不得在楼道外（户外）大声述说或询问患者的基本情况；不要对某一家庭成员过于热情或亲热而对病人冷淡；家访时不要接受家庭馈赠的任何物品。
2.保障措施
疾病预防控制中心作为业务指导部门，要做好辖区肿瘤访视工作的业务培训和考核，并完成初访卡的下达；社区卫生服务站要合理分工，统筹安排，确保有足够的人员和精力开展访视工作，及时完成当月的访视任务。各开展单位的肿瘤访视工作列入2008年度卫生防病工作考核内容。
3.质量控制
疾病预防控制中心做好肿瘤访视的技术指导，每季度对下辖各单位的肿瘤随访工作进行抽查复核，并对肿瘤随访质量作出评价和反馈。各级疾病预防控制机构至少每月进行1次督导检查，对辖区内社区卫生服务站的肿瘤初访和随访情况进行复核并作出评价，及时反馈。
三、“知己”量化管理
（一）基本理论
