第三十五章 风湿病中医诊治手册各论（25）
二十五、骨质疏松综合征
骨质疏松症是一种以骨量减少、骨组织显微结构受损，继而引起骨骼脆性增加和骨折危险性增高的系统性骨骼疾病。临床以腰背疼痛、身长缩短、驼背，甚至骨折为主要表现。
本病属中医“痿证”范畴。
（临床表现）
1.腰背痛初期由安静状态开始，活动时出现腰背疼痛，此后逐渐发展为持续性疼痛，在久坐、久站等长时间维持固定姿势时加剧；在日常生活中绊倒、开窗等情况下可诱发和加剧；胸椎、腰椎出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈，被动侧卧位，同时有相应部位脊椎棘突的强叩击痛。
2.畸形椎体压缩可使胸椎后突、肋弓和髂嵴之间的距离缩短，使脊柱前倾，形成驼背，表现为不能平卧，脊柱缩短。
3.呼吸系统症状主要表现为胸闷、气短、呼吸困难、肺气肿征。
4. X线检查主要表现为皮质变薄，骨小梁减少变细，以脊椎和骨盆较为明显，特别是胸腰段负重节段。早期见骨密度减低，透明度加大，水平方向的骨小梁吸收变细、少、分支消失，沿应力线保存的稀疏骨小梁呈垂直的栅栏状排列。至后期纵行骨小梁也被吸收，抗压能力明显减退。骨松质较密质骨更易脱钙，故椎体受椎间盘压迫而成双面凹陷，也可见脊椎压缩性骨折或其他部位的病理骨折。
（鉴别诊断）
1.骨软化症为骨有机基质增多，但矿物化发生障碍。临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史。早期骨骼X线常不易与骨质疏松区别。但如出现假骨折线（Looser带）或骨骼变形，则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、磷减少。
2.骨髓瘤典型患者的骨骼X线表现为边缘清晰的脱钙，须与骨质疏松区别。患者血碱性磷酸酶正常，血钙、血磷变化不定，但常有血浆球蛋白（IgM）增高及尿中出现凝溶蛋白。
3.遗传性成骨不全症可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聋等。
（病因病机）
肾为先天之本，主骨生髓，肾精的盛衰决定骨的生长、发育、强劲、衰弱的过程，肾精充足，则骨髓化生有源，骨骼得以滋养而强健有力。若患者年迈，天癸已竭，或因他病日久，房劳过度，禀赋不足，肾精亏虚无以养骨，骨枯髓减，经脉失荣，气血失和则致腰脊酸痛乏力。脾为后天之本，主四肢百骸，先天之精有赖于后天脾胃运化水谷精微的不断充养，否则气血乏源无以化精生髓，髓枯骨痿，经脉失和而发本病，甚者可致畸形和骨折。
（辨证论治）
1.肾阳虚损证
症状及表现：腰脊、膝关节冷痛，屈伸不利，形寒肢冷，肢体萎软，头目眩晕，精神倦怠，溲频清长，或小便不利，大便溏泻。舌淡胖，苔薄，脉沉细无力。
治法：温肾壮阳，强筋健骨。
方药：右归丸加减。
右归丸组成：附子6g，肉桂3g，鹿角9g，熟地黄9g，山茱萸9g，枸杞子6g，山药9g，菟丝子9g，杜仲9g，当归9g。
方解：附子、肉桂、鹿角胶培补肾中之元阳，温里祛寒，为君药。熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，取“阴中求阳”之义，为臣药。佐以菟丝子、杜仲补肝肾，健腰膝；当归养血和血，与补肾之品相配，以补养精血。诸药合用，肝脾肾阴阳兼顾，仍以温肾阳为主。
2.肾阴亏损证
症状及表现：腰脊酸痛，缠绵不已，动作迟缓，足萎无力，头目眩晕，耳鸣耳聋，失眠多梦，发脱齿摇，健忘恍惚，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，溲少便干，形体消瘦。舌红少津，脉细数。
治法：滋补肾阴，填精补髓。
方药：左归丸加减。
左归丸组成：熟地黄12g，山药9g，枸杞子6g，山茱萸9g，川牛膝9g，菟丝子9g，鹿胶9g，龟胶9g。
方解：重用熟地黄功能滋肾益精以填真阴为君，山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗，山药补脾益阴，滋肾固精；鹿角胶偏于补阳，龟胶着重滋阴，两胶合用，能通任督二脉，益精填髓，枸杞子补肾益精，养肝明目，均为臣药；菟丝子、川牛膝益肝肾、强腰膝、健筋骨，俱为佐药。诸药合用，共奏滋阴补肾，填精益髓之效。
3.脾虚血少证
症状及表现：患处疼痛，神疲体倦，四肢乏力，形体羸弱，面色无华，头晕目眩，纳谷不馨，腹胀便溏。舌淡唇白，脉虚细无力。
治法：健脾益气，调血养血。
方药：加味四君子汤合四物汤加减。
加味四君子汤组成：党参12g，白术9g，茯苓9g，甘草5g，黄芪15g，白扁豆9g。
方解：党参、黄芪大补元气，白术苦温燥湿健脾，茯苓甘淡渗湿健脾，白扁豆健脾化湿。
四物汤组成：熟地黄9g，当归9g，白芍9g，川芎6g。
方解：熟地黄甘温，味厚而质柔润，长于滋阴养血为君药；当归甘温，善补血养肝、和血调经为臣药；白芍酸寒，能敛阴和营为佐药；川芎辛温，可活血行气为使药。四药相配，动静结合，滋而不腻，温而不燥，补而不滞，刚柔相济，阴阳调和，营血得生，共奏补血和血之功。
4.气滞血瘀证
症状及表现：周身骨节疼痛，日轻夜重，身倦乏力，面色晦暗。舌淡暗或有瘀斑、瘀点，脉沉细而涩。
治法：活血化瘀，理气止痛。
方药：身痛逐瘀汤加减。
身痛逐瘀汤组成：当归9g，川芎6g，桃仁9g，红花9g，没药6g，五灵脂6g，香附6g，甘草6g，秦艽6g，羌活9g，地龙6g，牛膝9g。
方解：桃仁、红花活血化瘀为君药；五灵脂、没药、香附活血行气为臣；羌活、秦艽祛风胜湿，地龙、牛膝舒筋通脉，川芎、当归养血活血，甘草调和共为佐使。全方具有活血祛瘀，通经止痛，祛风除湿的作用。
（临床经验及体会）
女子以肝为先天，有气多血少的特点，故对绝经后骨质疏松症在补肾健脾的同时，要注意疏肝养血。老年性骨质疏松症与绝经后骨质疏松症的病机改变不尽相同，“多虚多瘀”是老年性骨质疏松症的特点。因此，除补益肝肾外，应根据体内各脏器的盛衰，调整全身阴阳气血。继发性骨质疏松表现较复杂，以虚为本，虚实夹杂，内外合邪，在治疗上辨证和辨病相结合，重视原发病，兼顾骨质疏松的治疗，注意在补益时勿助邪，祛邪时勿伤正。
（中成药）
仙灵骨宝、密骨片、肾虚骨痛胶囊。
（单方验方）
三补杞胶汤——熟地黄、山药、枸杞子、鹿角胶各20g，山茱萸15g，水煎取汁，分2次温服，2个月为1个疗程。适用于肾阳亏损者。
（针灸疗法）
取穴：脾俞、肾俞、命门、大椎、太溪、志室、委中、腰阳关、足三里、内关、中脘、气海、天枢。
（中西医综合治疗经验）
中医在诊断骨质疏松症方面只能通过临床症状来辨证分析，当有明确的骨质疏松症状表现出来时，骨质改变已经相当明显，故可通过西医学的检测手段，结合临床症状尽早诊断、治疗。
在西医方面，骨质疏松无非与骨钙流失过多造成骨质强度下降有关，所以西医通过研究调节骨钙代谢的药物，也达到了良好的效果。但西药调节也带来了诸如胃肠道不适、便秘等并发症，可以通过中医辨证治疗，故中西医在这些方面应相互沟通，寻求最佳的治疗方案。
骨质疏松症影响患者生存质量的主要原因在于并发症的发生，因跌倒致骨折，特别是髋部骨折。中医治疗需要患者长期卧床休息，极容易引起坠积性肺炎等并发症，可加重骨质疏松的发展，甚至危及患者生命。而西医通过手术治疗，能够尽早使患者离床活动，从而减少了并发症的发生。
（预防与调理）
骨质疏松是多因素作用的结果。其病理过程是进行性的，预防重于治疗。应该通过生活、饮食、精神调理来提高骨量峰值和延缓骨量的丢失。
（一）生活调理
居住要保持干燥通风，向阳，避风寒。不吸烟，不酗酒，不过量饮用咖啡。适当参加体育锻炼，同时还可以进行适量的日光浴，持之以恒，循序渐进，避免过度劳累，防止跌倒。对容易引起摔跌碰撞的疾病和损伤应给予有效的防治，对高危人群可使用髋部及腰部护具。
（二）饮食调理
主食以米、面、杂粮为主，做到品种多样，粗细搭配。副食应多吃含钙多的食物，如牛奶、奶制品、虾米、豆类、海藻类、鸡蛋等，植物性食物中应以绿叶疏菜、花菜等为主。对绝经期后妇女或老年人可配合补肾健脾进行药膳调理。可作为药膳的药物与食物有熟地黄、当归、猪蹄、玉竹、枸杞子、乌骨鸡等。以下几种药膳，可作为骨质疏松病人的进补。
1.归芪蒸鸡炙黄芪100g，当归20g，嫩母鸡1只，绍酒30g，加水适量，文火蒸2～3h，调味即可。治疗脾虚血少型骨质疏松症。
2.参芪炖鸡党参30g，黄芪30g，母鸡肉150g，红枣5枚，生姜3片，放入碗中加水盖严，隔水炖2h，加盐调味，食肉饮汤。治疗脾气虚弱型骨质疏松症。
3.当归生姜羊肉汤当归30g，生姜15g，羊肉150g，加水适量，煮至羊肉熟烂为止。治疗脾肾阳虚型骨质疏松症。
4.肿节风猪骨汤猪骨250g，肿节风25g，当归20g，桑寄生30g，杜仲25g，洗净放锅内，加清水适量，文火煮2～3h，调味即可，随量饮用。治疗骨质疏松性骨折后期患者。
5.淫羊藿羊肉汤羊肉90g，淫羊藿9g，枸杞子15g，羊肉洗净切块，淫羊藿、枸杞子洗净，放入锅中，清水适量，文火煮2h，至羊肉熟烂为度，调味即可。治疗骨质疏松症伴畏寒肢冷，小便清长等肾阳虚弱型患者。
（三）精神调理
保持积极、乐观的生活态度，能有效地延缓机体的衰老。参加力所能及的各项活动，丰富生活内容，增强身体的抗病力，转变对疾病的认识，增强治疗疾病的信心。
（预后）
骨质疏松发展缓慢，起病多在数年或数十年后，才感腰背疼痛、四肢麻胀无力，如能及时治疗（如妇女在绝经前后，男性在50～60岁前后），多数患者的病情可以缓解，使骨质疏松进展缓慢，或完全阻止其进展。但也有不少患者，由于体质、禀赋虚弱，后天调养不足，使骨质疏松症发生得早且病情较重，发病后也未予重视，以致发展成驼背，甚至引起骨折乃至瘫痪，预后较差。
（裘敏蕾）
第三十六章 风湿病中医诊治手册各论（26）
二十六、骨坏死
根据国际骨循环学会（the association research circulation osseuse，ARCO）的定义，骨坏死（osteonecrosis，ON）是指由于各种原因使骨循环中断（包括动脉或静脉栓塞），骨的活性成分（骨细胞、骨髓细胞）死亡及随后修复的系列过程。ON病变多发于中轴骨和四肢骨，ON与多种疾病和创伤有关。又称缺血性坏死（avascular necrosis AVN）或无菌性坏死等。由于临床上股骨头缺血性ON的发病率最高和股骨头缺血性ON所造成的髋关节病致残最为严重，因此本节主要介绍股骨头缺血性ON方面的内容。
股骨头无菌性ON在中医学文献中无相似病名的记载，但根据其临床表现类似中医学文献中的“髋骨痹”或“骨蚀”。
（临床表现）
1.股骨头无菌性ON早期可无明显症状，一般在拍摄X线片时才被发现。
2.本病最早出现的症状主要为患髋关节疼痛，在髋部主要又以内收肌群疼痛为多；也有主诉膝关节疼痛，提示本病已发展到一定程度。患髋关节疼痛可呈间歇性，并与劳累有关；当本病发展到一定程度患髋关节疼痛可呈持续性。
3.患髋病人早期可无跛行，以后随着疾病的进展出现跛行，跛行严重程度与疾病的发展和患髋病人的活动量成正比。本病后期患者行走困难，常需借助扶拐或助行器才能行走。
4.体格检查患侧髋病人早期无特殊发现，但随疾病的发展最早出现的患髋关节功能障碍为髋关节旋转活动受限，其中以内旋活动受限为多，以后逐渐出现内收外展活动受限，最后影响伸展屈曲活动。同时可有患髋周围压痛和髋关节屈曲畸形。
（鉴别诊断）
1.髋关节骨关节炎患髋病人也有疼痛、跛行等临床表现，但X线显示与股骨头无菌性ON不尽相同，前者主要表现为关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和囊性变等，而后者则以股骨头塌陷破坏为主。
2.髋关节结核患髋除病人有疼痛、跛行等临床表现，患者一般还伴有低热、消瘦、盗汗和乏力等全身结核症状和体征。
3.腰椎间盘突出症虽然有部分腰椎间盘突出症病人诉患髋疼痛，但仔细的体格检查可发现腰椎间盘突出症病人存在下肢神经系统改变，临床上尚须注意上述二种疾病可同时存在，特别是在某些老年病人中。
（病因病机）
中医认为本病既可外伤致病，又有内因致病，加之外邪侵犯，使本病复杂多变。从中医对本病的病因病机辨证论治角度看，本病涉及的脏腑主要为肝、肾、脾胃，并与气血功能失调密切相关。
西医学认为股骨头无菌性ON的病因大致可分为创伤性和非创伤性ON两大类。创伤性ON的共同特点是创伤暴力损伤了股骨头血液循环，最常见为股骨颈骨折，其次为无骨折的创伤性髋关节脱位。非创伤性ON的共同特点为各种疾病可造成股骨头血液循环障碍，最终形成股骨头ON。常见的有血红蛋白病（镰状细胞贫血、镰状细胞血红蛋白C病、地中海贫血等）、减压病、长期服用激素引起的股骨头缺血性ON、酒精中毒、其他疾病（痛风、高雪病、动脉硬化、放射病、烧伤等）和特发性股骨头缺血性ON。
（辨证论治）
1.气滞血瘀证
症状及表现：髋部疼痛以静痛为主，可有外伤史。髋部疼痛时重时轻，痛有定处，但休息后可缓解。患髋行走不利，髋关节活动以旋转受限为主。舌质暗红，苔白，脉沉涩。
治法：活血祛瘀，理气止痛。
丹参30g，当归12g，枳壳12g，牛膝12g，赤芍15g，桃仁9g，地龙12g，羌活15g，金雀根15g，岗念根15g，忍冬藤20g，生甘草10g。
方药：活血祛瘀汤加减。
方解：血瘀为本方的主证，气滞为本方的兼证。故方中重用丹参活血祛瘀为君药，当归助君药补血且能活血而行滞为臣药，赤芍敛阴养血柔肝，牛膝、桃仁、地龙行气活血共为佐药。诸药合用既可活血，又能行血，共成活血祛瘀的良方。
2.肝肾亏损证
症状及表现：髋部疼痛，下肢乏力，腰背酸软，髋关节各项活动明显受限。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：补益肝肾，活血化瘀。
熟地黄24g，当归15g，党参15g，白芍15g，续断12g，杜仲12g，肿节风15g，骨碎补12g，三七12g，炙甘草6g。
方药：补肾地黄丸加减。
方解：熟地黄滋肾益阴，党参补元气，当归补血且能活血而行滞，续断、杜仲、骨碎补补肝肾强筋骨。
3.气血双虚证
症状及表现：髋部疼痛，时隐时现，下肢酸软无力，神疲气短，髋关节各项活动明显受限。舌质淡红，苔薄白，脉细沉，
治法：补气养血，兼补肝肾。
党参15g，白术15g，茯苓15g，山茱萸15g，黄芪30g，当归20g，熟地黄12g，续断12g，杜仲12g，炙甘草6g。
方药：四君子汤加减。
方解：方中党参甘温，益气补中为君；白术健脾燥湿，合党参以益气健脾，黄芪、当归以益气和血为臣；茯苓渗湿健脾，黄芪补气养血再加续断、杜仲补肝肾强筋骨为佐；炙甘草甘缓和中为使。
（临床经验及体会）
中医认为本病的起因主要与肝肾和气血的盛衰有关。肝主筋、肾主骨，肾水充盈则能滋养筋骨。若肾水不足，骨髓失充，则筋骨衰弱。气主煦之，血主濡之。《灵枢》曰：“血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”中医认为股骨头位属髀枢，为气血罕到之处，一旦损伤，治疗更为困难。所以肝肾亏损，气血不足，髀枢骨端失去滋养，是造成本病的主要原因。因此本病的治疗原则以滋补肝肾、益气养血为主。如果髀枢出现持续性疼痛，为风湿入络，气血痹阻，可酌加青风藤、秦艽、虎杖等祛风通络药物。如果髀枢呈现酸胀行走无力，皆因元气不足，筋骨失养，此时以滋养肝肾，补益气血为主。前者常用川断、杜仲、枸杞子、鹿角片益肝肾、强筋骨；后者常用党参、黄芪补中益气；熟地黄、当归、山茱萸滋精养血。
（针灸）
取髀关、环跳、环中、承扶、承山、伏兔、足三里、阴陵泉、阳陵泉等。选用其中3～4个穴，针刺用补法，针刺得气后留针30min。也可采用低频电子脉冲治疗仪，疏密型电脉冲，治疗30min。隔日电针1次，10次为1个疗程，共治疗3个疗程。
（中成药）
1.生骨胶囊骨碎补、穿山甲、鹿茸、血竭、人参、黄芪。1日2次，3个月为1个疗程。
2.健骨散水蚌、地龙、全蝎、鹿茸、干地黄、赤芍、桑寄生、丹参、红花、黄芪、枸杞子、威灵仙、广牛膝、续断、当归、川芎、延胡索、乳香、没药。1日2次，3个月为1个疗程。
（其他疗法）
西医治疗
1.髓芯减压术髓芯减压术的治疗目的是防止股骨头塌陷，延缓全髋关节置换时间。因此本手术仅适用于股骨头ON塌陷前期病人。20世纪90年代起，有人采用髓芯减压加骨移植和电刺激治疗术和髓芯减压加脱钙骨基质移植治疗术，以提高股骨头ON的疗效。
2.截骨术常用的是经粗隆旋转截骨术，本手术通过经粗隆旋转截骨使股骨头ON区移出负重区，以促进ON区的修复，而非负重区移到新的负重区。本手术方法仅适用于股骨头ON范围不大的病人。
3.骨移植术骨移植术的目的是去除股骨头坏死骨，并以有活力且结构良好的骨质替代，以防止股骨头关节面进一步塌陷。常用的有单纯游离腓骨骨移植术、带血管蒂游离腓骨骨移植术等。
4.关节融合术本手术虽然能有效地缓解髋关节疼痛，保持髋关节稳定，但对于双侧髋关节疾病以及对髋关节活动要求高的病人，选用本手术要非常慎重。一般本手术仅用于不宜做其他手术的病人。
5.关节置换术关节置换术目前被认为是缓解关节疼痛，改善关节功能最理想的手术。常用的有人工股骨头置换术、人工全髋关节置换术等。
（外治法）
中药熏蒸疗法：利用中药加水煮沸后所产生的含药物的热蒸气熏蒸患髋。药用：每日1～2次。每次30min，10次为1个疗程。
（康复）
应教育病人尽可能避免患肢负重，加强患髋关节各项功能锻炼，特别是股四头肌等长收缩训练，对于延缓股骨头无菌性ON引起的骨关节炎具有重要的临床指导意义。
（中西医综合治疗经验）
采用中西医结合介入治疗股骨头缺血性坏死在改善症状、改善髋关节功能方面有明显疗效。
方法：应用******合丹参、川芎嗪等注射液介入治疗。
结果：患髋疼痛、髋关节功能及X线片或MRI获得改善。
（预防与护理）
1.因本病病因与饮酒和吸烟有关，所以注意戒烟戒酒。
2.长期大量应用激素是发生股骨头无菌性ON的主要因素，故某些因疾病需长期服用激素的病人尽可能地在医生指导下控制用量，或通过其他方法（如中医中药）减少激素用量。
3.接触放射性工作的人员要注意采取有效的保护措施。
4.保持合适体重，患肢尽可能避免负重及久站久行，以减轻股骨头受损。
5.注意保持室内适当温度及湿度，避免风寒湿邪的侵袭。忌食肥甘厚味及辛辣之品。
6.鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持愉快心情，注意劳逸结合。
（预后）
临床观察表明，股骨头无菌性ON越早治疗效果越好。对于第Ⅰ、Ⅱ期的股骨头无菌性ON，关键是考虑重建股骨头生物力学强度。可采用各种积极的保守治疗，疗效较好。对于股骨头已经塌陷的Ⅲ期、Ⅳ期或Ⅴ期患者，关节置换是主要治疗措施。
（现代临床观察）
股骨头无菌性坏死的早期诊断是本病的治疗关键。大量临床研究证实，ECT和MRI在诊断早期缺血性骨坏死具有较高的诊断价值。因此，临床上对于应用过大剂量类固醇激素的患者应采用ECT或MRI检查，以尽早获得骨坏死的诊断，有利于本病的及时治疗。
