第31章 风湿病中医诊治手册各论（20）

第三十章 风湿病中医诊治手册各论（20）

二十、强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是一种慢性进行性炎症疾病。多见于男性，男女之比9∶1。一般先侵犯骶髂关节，逐渐累及腰椎、胸椎、颈椎，终致脊柱强直或驼背固定。本病具有明显的家族遗传趋势，其中约90%的患者HLAB27呈阳性。

强直性脊柱炎属中医痹证范畴，又称为“顽痹”“龟背风”等。

（临床表现）

本病呈隐匿性起病，发病年龄以20～30岁多见。任何关节均可发病，但主要累及脊柱。其他病变如跟腱、肋间肌附着点、跖筋膜和指（趾）等部位也可累及。

1.脊柱症状临床以腰骶部疼痛多见，并呈上行性发展，出现相应症状，最终整个脊柱发生强直，严重的可影响呼吸。

2.关节外症状可影响身体所有系统，包括疲劳、体重减轻、低热、贫血、ESR升高及眼葡萄膜炎、肺上叶纤维化、脊髓压迫、心血管受侵犯等。

3.体格检查脊柱各项运动减少，4字试验（＋），胸廓活动受限。

4.放射学估价骨盆X线片示骶髂关节炎、髋关节炎、坐骨和耻骨边缘粗糙不完整；脊柱X线片见方椎畸形；脊柱竹节样变；椎体终板破坏；跟腱附着部位绒毛样周围炎。

5.实验室检查50％以上ESR、AKP、CK均升高，HLAB27（+）。

（鉴别诊断）

1.类风湿关节炎本病临床上以女性多见。以关节对称性受累为临床特征，累及手指的掌指和近侧指间关节，后期可伴手指向尺侧偏斜畸形。约70%病人类风湿因子呈阳性。

2.致密性骶髂关节炎多见于青壮年女性、经产妇，症状较轻，硬化常发生在靠近骶骨的髂骨侧，关节间隙较清晰。

（病因病机）

1.中医病因病机骨的生长发育依赖于髓的滋养和血的濡润，肾主骨生髓，肝藏血主筋。若肝肾不足，则精血亏损，骨髓空虚，督脉失养，外邪趁虚留注筋脉，气血阻滞，以致脊骨受损而病。本病属本虚标实。

2.西医病因病理病因尚未明确。目前认为本病可能与HLAB27以及慢性感染有关，尤其是慢性泌尿生殖系统感染和肠道感染。

（辨证论治）

1.肾阳亏虚，寒湿痹阻证

症状及表现：腰髋冷痛，活动受限，腰膝酸软，畏寒喜暖。舌淡，苔白，脉沉细或弦紧。

治法：温补肾阳，散寒祛湿。

方药：三痹汤加减。独活6g，秦艽12g，防风6g，细辛3g，川芎6g，当归12g，生地15g，赤芍10g，茯苓12g，肉桂1g，杜仲12g，牛膝6g，党参12g，甘草3g，黄芪12g，续断12g。

方解：以细辛、甘草散寒暖中，茯苓、黄芪健脾渗湿。配以肉桂、牛膝以温经通络，加杜仲、续断兼补肾壮腰。

2.肝肾阴虚，湿热痹阻证

症状及表现：腰髋疼痛，活动受限。腰膝酸软，头晕神乏，肢体沉重，纳呆。舌红，苔黄腻，脉濡数。

治法：滋养肝肾，清热利湿。

方药：知柏地黄汤加减。短母9g，黄柏9g，熟地9g，山药15g，山茱萸9g，泽泻9g，茯苓9g，赤芍9g，牛膝9g，苍术9g，薏苡仁30g。

方解：方中苍术苦温燥湿；黄柏苦寒清下焦之热；配薏苡仁、泽泻、茯苓清利湿热；再以牛膝通利筋脉，引药下行兼能强壮腰膝；熟地黄、山药、山茱萸补益肝肾。

3.督脉空虚，痰瘀痹阻证

症状及表现：腰髋疼痛，活动受限。头晕，腰膝酸软，畏寒怕冷，尿频。苔薄腻，脉沉细滑。

治法：益肾壮督，化痰通络。

方药：右归丸加减。熟地黄20g，山药15g，山茱萸9g，枸杞子9g，杜仲15g，菟丝子9g，当归9g，赤芍9g，陈皮6g，半夏10g。

方解：方中用熟地黄、山药、山茱萸，培补肾精，是为阴中求阳之用；杜仲、菟丝子强腰益精，当归、赤芍补血行血，陈皮、半夏理气化痰，共奏益肾壮督化痰通络之功。

4.气血亏虚，督脉瘀阻证

症状及表现：腰髋疼痛，活动受限。面色少华，头晕心悸。舌淡，苔薄，脉细涩。

治法：益气养血，化瘀通络。

方药：八珍汤加身痛逐瘀汤加减。党参9g，黄芪30g，白术9g，茯苓12g，当归9g，赤芍9g，白芍9g，生地黄15g，熟地黄9g，鹿角片12g，杜仲15g，川断15g，牛膝9g，甘草3g。

方解：党参、黄芪、当归配白术、茯苓、芍药健脾益气养血活血，地黄、杜仲、川断、牛膝补益肝肾，鹿角片温养督脉。

（针灸）

多取膀胱经穴：命门、肾俞、环跳、大椎、阳关、委中等。

（中成药）

祖师麻片、风湿骨痛胶囊、益肾蠲痹丸等。

（单方验方）

透骨草、五加皮、红花、制川草乌、伸筋草、豨莶草等洗浴。

（其他疗法）

口服非甾体类药物、免疫抑制药、糖皮质激素，必要时可与外科干预。

（外治法）

醋离子导入、微波、电疗、药熏、浸浴等。

（食疗）

鹿角胶、冰糖、核桃熬胶；杜仲、熟地黄、续断烧蹄筋。

（康复）

体育锻炼极为重要（扩胸、游泳、俯卧撑、深呼吸等）。它可以保持脊柱的生理弧度和胸廓活动度，防止肢体萎缩。

（临床经验及体会）

早期诊断、早期治疗是关键。强调综合治疗，合理用药，以控制病情，防止脊柱强直。中医治疗要采用抗变态反应、消炎止痛和免疫抑制类中药，如羌活、独活、金雀根、虎杖等。对寒气较重的疼痛，可选用乌头、附子、桂枝等。此外，可选用补肾壮骨的中药，如杜仲、川断、狗脊、鹿角片、牛膝等。疼痛严重者可同时应用非甾体类药物，尽可能不用或少用糖皮质激素和免疫抑制药。如果已经服用糖皮质激素和免疫抑制药，可继续使用原剂量，中西药同时应用起效后再将西药逐渐减量。

（预防与护理）

指导患者积极功能锻炼，但需避免激烈运动，给予必要的身心治疗。

（预后）

某些病仅局限骨盆，其他人可能发展到脊柱和骨骼外疾病。一般认为大多数病人的自然病程是乐观的。

（戴琪萍）