第二十一章 风湿病中医诊治手册各论（11）
十一、风湿热
风湿热（rheumatic fever）是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。
（临床表现）
1.前驱症状1/3～1/2患者在典型症状出现前1～6周有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的表现，如发热、咽喉痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽，轻症患者可无任何不适。
2.典型临床表现
（1）关节炎：常有以下特点，游走性，多发性，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节，局部呈红、肿、热、痛的炎症表现，但不化脓，急性期后不遗留关节畸形。
（2）心脏炎：是心肌炎、心内膜（瓣膜）炎和心包炎的总称。特点是，先前没有的器质性心脏杂音；心脏增大；充血性心力衰竭；有心包摩擦音或渗液的体征，还有心律失常等。
（3）皮疹红斑：是风湿热的皮肤表现，具有特异性诊断意义。以环形红斑较多见。
（4）皮下结节：也是风湿热的皮肤表现。结节如豌豆大小，为无瘙痒性，无疼痛，可移动的肿块。
（5）舞蹈病：一度发生在多达50％的儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部表现为挤眉、拌舌、吸嘴、眨眼、摇头、转颈等，情绪不稳定是其特征之一。
（鉴别诊断）
1.类风湿关节炎为多发性、对称性指掌等小关节炎。特征是伴有“晨僵”和手指“纺锤”形肿胀，后期出现关节畸形。临床上心脏损害较少，X线显示关节面破坏，关节间隙变窄，邻近骨组织有骨质疏松。血清类风湿因子阳性。
2.系统性红斑狼疮本病可有发热、关节炎、心脏炎、血沉加速，同时伴有面部蝶形红斑、光过敏、雷诺现象、多浆膜炎、肾损害，血象化验有抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性，血三系、补体下降等，均有助于排除风湿热。
3.链球菌感染后状态临床上可在上呼吸道或扁桃体炎后出现红细胞沉降率加快、低热、关节痛，有时还可有心悸，心电图有STT改变。但用青霉素和小剂量激素治疗后很快症状消失，也不再复发。
4.亚急性细菌性心内膜炎多发于原来有心瓣膜病变者，有进行性贫血，瘀斑，脾大，杵状指，栓塞等典型表现，血培养阳性可确诊。
（病因病机）
本病中医归属“痹证”“热痹”范畴。
1.风湿侵袭风湿热病多发生于早春及秋冬之际，此时风盛气燥，风热之邪猖獗，外袭人体，首犯阳位，病在上在表，故见发热、咽部肿痛、口干口渴、舌尖红、苔薄黄、脉细数等外感风热邪气的早期表现。风与热邪皆为阳邪，风热相结，气血不行，而见关节灼热疼痛、筋脉拘急、壮热烦渴等症。
2.湿热蕴结因感受暑热湿邪，或湿热毒盛内伏复感外邪，或久居湿地，湿邪郁久化热，致湿热之邪蕴结留滞肌肉关节，而见发热，身热不扬，午后为甚，关节红肿热痛，伴见乏力倦怠及胸腹胀等症。
3.风湿化热风湿侵袭人体，风为阳邪，善行数变，与湿邪相合，缠绵胶着日久不去，留着肌肉关节，经气不通而痹阻，化热伤及关节肌肤，而见身热，皮肤红斑，关节肿痛。
4.痰瘀热结患者热邪久留，热炼津液为痰，或素有痰瘀宿疾，复感热邪，邪热痰瘀互结，闭阻经络，致关节红、肿、热、痛。血瘀、痰浊等病理产物滞涩于经络关节，致疼痛反复发作，经久难愈。
（辨证论治）
1.风湿热痹证
症状及表现：发病多急骤，初期多见发热，咽喉肿痛，口干渴，继而出现肌肉、关节游走性疼痛，局部呈鲜红、肿痛、全身发热。皮肤可见红斑。舌质红，苔黄干，脉滑数。
治法：疏风清热，利湿通络。
方药：白虎桂枝汤合二妙散加减。
生地黄30g，赤芍15g，生石膏（先煎）30g，知母15g，桂枝6g，黄柏6g，薏苡仁30g，汉防己12g，炒苍术12g，忍冬藤30g，桑枝30g。
方解：关节红肿热痛伴有皮疹红斑结节，故以生地黄、赤芍凉血活血以化瘀通络；以白虎桂枝汤清热通络；二妙散、薏苡仁清热利湿；防己、忍冬藤、桑枝疏风通络止痛。
2.寒湿热痹证
症状及表现：体内蕴热，复感风寒湿邪，致热痹兼夹寒湿，关节局部红、肿、热、痛，关节肿大，兼见恶风畏冷，得温则舒，关节晨僵，活动后减轻。舌质红，苔白或黄相间，脉弦紧或滑数。
治法：除湿清热，祛风散寒。
方药：桂枝芍药知母汤加减。
桂枝10g，炮附子6g，麻黄6g，防风12g，薏苡仁30g，白芍15g，知母15g，鸡血藤30g，忍冬藤30g，炙甘草10g。
方解：以桂枝、附子、麻黄温经散寒除湿，配以防风、薏苡仁祛风胜湿；芍药、甘草缓急止痛；忍冬藤、知母清热凉血，配以鸡血藤活血通络。
3.痰瘀热痹证
症状及表现：关节肿胀疼痛，时轻时重，肌肤发热，或关节肿大，甚至僵直畸形，屈伸不利，或皮下结节、红斑。舌质色黯，苔白腻，脉弦滑或细涩。
治法：化痰清热，祛瘀通络。
方药：桃红通痹汤。
桃仁12g，红花3g，生地黄30g，忍冬藤30g，威灵仙15g，五加皮15g，石见穿30g，猪苓12g，泽泻20g，制南星15g，浙贝母12g。
方解：组方以红花、桃仁活血化瘀为主，生地黄、忍冬藤清热凉血活血，加威灵仙、五加皮、石见穿以活血、祛风湿、通络，并加以猪苓、泽泻、天南星、贝母利湿化痰，使痰瘀化，筋脉得舒。
4.营热心痹证
症状及表现：持续低热或中度发热，昼轻夜重，身热早凉，汗多心悸，心前区不适；皮肤红斑，皮下结节，或有巩膜充血及鼻腔出血，甚至面色苍白、呼吸困难、浮肿等症。舌质红或暗红，苔白厚或相间，脉滑数或细数或疾或结代。
治法：清营解毒，救心开痹。
方药：参珠救心丹。
西洋参9g，丹参15g，苦参15g，珍珠粉1g（冲服），蚤休9g，麦冬10g，五味子6g，生地黄12g，玄参12g，牡丹皮10g，石菖蒲9g，郁金10g，天竺黄10g。
方解：组方以西洋参、丹参益气活血；苦参、珍珠粉、蚤休清热解毒；麦冬、五味子、生地黄、玄参、牡丹皮养阴清热、凉血活血；石菖蒲、郁金、天竺黄清心通痹。
（其他疗法）
1.药浴疗法菝葜、虎杖、忍冬藤、生甘草、威灵仙、豨莶草、海桐皮、土茯苓、桑枝、丝瓜络各10g。将所虑药液倒进浴缸热水中，水温调至35～45℃，患者裸身浸浴于药水中，每次15～30min，每周2次，10次为1个疗程。
2.中药熏洗法川乌、大黄、草乌、木瓜、威灵仙等15味药。
方法：按处方用量加工成袋泡剂，每包25g，置盆中加水烧开，用蒸气熏患者，每日2～3次，6d为1个疗程，休息1d，连续治疗3～4个疗程。
3.蜡疗法
药物：医用石蜡。
方法：将医用石蜡间接熔化，放于保温器皿中，蜡温控制在55.5～57.5℃。然后将患部浸入蜡液中（以形成较厚的蜡层开始计算浸入蜡液的时间）。15min后抽出，除去蜡层，每日1～2次，15次为1个疗程。
（食疗）
1.桑枝薏米汤桑枝30g，薏苡仁30g，鸡脚4对。煮汤分次服食。功能祛风除湿、清热通络，用治湿热痹证而见关节红肿、屈伸不利者。
2.川木瓜汤川木瓜12g，瘦猪肉25g，煮汤分服。功能利湿除痹，舒筋活络，用治湿热痹而见筋腱拘挛者。
3.苍术薏苡仁粥苍术10g，怀牛膝15g，薏苡仁30g，生石膏（包煎）24g，粳米少量，煮成粥，不拘时服。功能清热除湿，除痹止痛，用治湿热痹证而见关节红肿灼热者。
4.葛根水蛇汤鲜葛根500g，鲜水蛇200g，薏苡仁30g，生姜4片，煮汤分服。功能清热祛湿，通络止痛，用治湿热痹证而见关节红肿屈伸不利者。
5.黑老虎猪骨汤黑老虎（钻地风）15g，防风9g，猪脊骨250g，煮汤分服。功能祛风除痛，活血络，用治风湿日久，筋腱拘挛，屈伸不利者。
（临床经验及体会）
1.中西医综合治疗的目的本病的中西医综合治疗，能缩短本病疗程，减少心脏炎后遗症。临床观察，本病病程较长难愈，虚实夹杂，由于气虚卫气不固，又极易感邪而病情反复，治疗常攻补兼施。病人往往由于过量的输液及对激素的使用不当，事与愿违，致使病情更加复杂，所以临床主张解热镇痛药加抗生素结合中医药辨证论治，提高疗效，减少不良反应。
2.中西医综合治疗的要点本病急性期以抗生素治疗为主，积极控制咽部炎症，慢性期结合中医治疗，在运用西药的同时，结合病人的体质，辅以扶正、祛湿、清热、活血等治法，往往能取得较好的疗效。
（预防与护理）
1.防止上呼吸道感染，平时应加强体质锻炼，居住环境切勿过于潮湿，冬春季节天气变化无常，应注意防寒保暖。
2.风湿热活动期绝对卧床休息，恢复期适当控制运动量3～6个月，进食易消化和富有营养的饮食，适寒温，注意调摄。若有心功能代偿不全者，应卧床休息；全身和心脏功能代偿良好者，可以正常工作学习，但应避免重体力劳动和剧烈体育活动，避免负荷过重。
（预后）
急性风湿热初次发作的75％患者可在6周内恢复，至12周约90％的患者恢复，仅5％的患者风湿活动持续超过6个月。急性风湿热的预后取决于心脏病变的严重程度，复发次数及治疗措施。伴有严重心脏炎，复发次数频繁，治疗不当或不及时者，可死于重度或顽固性心力衰竭，及亚急性细菌性心内膜炎，或形成慢性风湿性心瓣膜病。
（唐华燕 苏晓）
