登陆注册
20718600000026

第26章 急性中毒 (2)

第四章 急性中毒 (2)

(3)急性脑血管病:多见于老年人,既往有高血压、动脉硬化、糖尿病等病史,起病急,多伴有头痛、恶心呕吐、肢体功能及意识障碍,体格检查有神经定位体征,CT、MRI检查有助于鉴别。

简明诊断流程

治疗措施

1.应急处理立即使患者脱离中毒现场,移至空气新鲜处,保持气道通畅。

2.西医治疗

(1)一般治疗:吸氧,以提高吸入气中的氧分压。对昏迷或有昏迷史的患者,以及出现明显心血管系统症状,HbCO明显增高(>25%),应给予高压氧(2~3个大气压)治疗。不仅可缩短病程,降低死亡率,而且还可减少或防止迟发性脑病的发生。

(2)药物治疗:主要是防治脑水肿,急性中毒后2~4h,即可显现脑水肿,24~48h达高峰,并持续多天。应用高渗脱水药、利尿药和肾上腺皮质激素等药物积极抢救,以消除脑水肿,促进脑血液循环。可予20%甘露醇125ml,15min内滴入,并据病情选择剂量和间隔时间。

病情较重者可选用醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml或0.9%氯化钠液250ml中静脉滴注,每天1~2次。

3.中医治疗

(1)急性中毒:芳香化浊,豁痰开窍,平肝息风。方药:涤痰汤加减,陈皮、半夏(制)、茯苓、枳实、天南星、竹茹、石菖蒲、甘草、天麻、龙骨、藿香、佩兰。若伴发热、舌质红、苔黄腻、脉弦滑数,则涤痰汤合用安宫牛黄丸或醒脑静注射液以清热开窍;若兼呕血、黑粪,加大黄、海螵蛸、白及以制酸止血;若兼胸痹心痛,加丹参、薤白以通阳化瘀。

(2)中毒后发病:见半身不遂,语謇或失语,肢体麻木,面色白,气短乏力,口角流涎,手足肿胀,或目盲,或见呆傻少语或言语不清,反应迟钝,行走不稳,面无表情,两目直视,健忘失眠,恐惧妄想,甚至谵语昏迷,舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉细缓或弦细。益气活血,化痰通络开窍。方药:补阳还五汤加味,黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、牛膝、藿香、佩兰、苍术、荷叶、石菖蒲、郁金、远志、菊花、天麻。

(3)慢性中毒

①心脾两虚:失眠心悸,多梦易醒,头痛绵绵,头昏目眩,健忘,神疲乏力,食少纳呆,面色不华,舌淡苔薄白,脉细弱。益气补血,健脾养心。方药:归脾汤加减,黄芪(炙)、党参、白术、当归、茯苓、枣仁、远志、木香、甘草。

②肝肾阴虚:情绪不稳,烦躁易怒,失眠健忘,头晕耳鸣,视物不清,或视界狭小,腰酸腿软,两目干涩,口干喜饮,舌红苔薄,脉弦细。滋阴补肾,养肝明目。方药:杞菊地黄汤加减,熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菊花、牡丹皮、茯苓、阿胶、枣仁、龙齿。

常见误诊原因分析与对策

轻症患者一般不易误诊,重症患者应与其他药物中毒、脑血管意外、低血糖、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。除详细询问病史外,对昏迷患者进行脑CT、血糖、尿糖、生化、血气分析等实验室检查加以鉴别。重症患者除常规实验室检查外,重点监测心电图,心肌酶、肾功能等项目,并注意观察病人皮肤情况,若已并发筋膜间室综合征,应积极请相关科室诊治。3%~30%严重中毒患者抢救苏醒后经2~60d的假愈期,可出现迟发性脑病的症状,表现为痴呆木僵、震颤麻痹,偏瘫、癫、感觉运动障碍或周围神经病,经抢救苏醒后,应卧床休息,密切观察,加强护理,预防迟发性脑病。

第三节 阿片类中毒

阿片类中毒是指滥用、误服或对本品过敏者出现的精神心理、神经系统、心脑血管系统等一系列临床症状,严重者出现昏迷甚至死亡。阿片类包括阿片粉或酊,吗啡、******、******等。合成镇痛药包括哌替啶(度冷丁)、******。

诊断策略

1.问诊要点

(1)重点询问既往史,中毒者常有吸毒史。

(2)平素的生活习惯、性格特点以及社交环境等。

(3)中毒的时间、地点及毒物的性质;毒物进入人体的途径、剂量、中毒后症状出现的时间及治疗情况。

2.查体要点

(1)静脉使用者常遗留注射毒品的痕迹。

(2)急性中毒的病人,除常规检查体温、脉搏、血压、呼吸、心肺、神志等外,要特别注意瞳孔、皮肤黏膜的变化;还要注意病人衣物、口周及口腔内沾染的毒物残渍,病人呕吐物、排泄物的颜色、气味、性状等。

(3)昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制“三联征”是典型急性阿片类中毒的表现。

(4)呼吸抑制:其特点是呼吸频率减慢,呼吸量减少,重度中毒时呼吸频率仅2~3次/min,可有发绀,意识未消失前就能发生。急性中毒致死者几乎均因呼吸抑制。

(5)瞳孔缩小:呈针尖状,两侧对称,如中毒后期或缺氧严重时也可能扩大。

(6)意识改变:轻者困倦、淡漠,重者木僵、昏迷。部分可能出现烦躁不安、幻觉、谵妄等,个别可能引起癫大发作、甚至惊厥。

(7)心血管系统症状:低血压与休克、强短效阿片类可致心动过缓。

(8)肌无力或肌强直:吗啡常引起骨骼肌松软、下颌松弛、舌根后坠,可阻塞呼吸道。强短效阿片类,如芬太尼等常出现肌强直。

(9)其他:中毒轻者常见恶心、呕吐,由于体温下降,皮肤冷而潮湿。

3.辅助检查要点①血、尿或胃内容物检测示毒品阳性;②可根据病情检查肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析、心电图等,必要时还可查血糖、脑CT。

4.中医辨证要点毒物侵入体内则逆乱气机,一方面津液不行,停而为湿、聚而为痰;一方面肝气郁结、肝阳上亢、阳亢化风、肝风内动,肝风痰浊或上扰脑神而痹阻脑络,或中阻脾胃使脾胃不和,甚则蒙蔽清窍致神明失守、元神失控,因而发病。慢性中毒时,毒邪可损伤肝肾致肝肾阴虚,或损伤脾胃致脾胃气虚,出现相关证候。阿片类中毒总属毒邪伤正所致。其起病有急、缓,病位在脑、心、肝、肾、脾胃。

鉴别诊断

阿片中毒应与其他中枢抑制药物中毒(镇静催眠类药物、CO、有机磷农药等)、低血糖、急性脑血管病等鉴别,特别是与镇静催眠类药物中毒及急性脑血管病鉴别。后两者在疾病发展过程中均可出现意识、瞳孔、呼吸等改变,主要通过病史、原发病及相关实验室检查做出鉴别。

简明诊断流程

治疗措施

1.应急处理保持呼吸道通畅,维持生命体征平稳。

2.西医治疗

(1)一般治疗:尽早建立输液通路和(或)人工气道,及时人工辅助通气,充分给氧,迅速纠正低氧血症,维持水、电解质和酸碱平衡等,维持患者生命体征是抢救阿片类中毒病人最重要的治疗措施。

(2)药物治疗

①纳洛酮(naloxone)是阿片受体纯拮抗药,能迅速全面逆转阿片类药物所致呼吸抑制、昏迷、瞳孔缩小等症状并有镇痛等作用。首先静注盐酸纳洛酮0.4~0.8mg,每5~10min重复一次,若重复3次后病情有所改善,判定诊断正确。对于呼吸抑制较重者,开始即可静脉注射纳洛酮2mg,若使用纳洛酮后仍未见好转,可再注射2~4mg,必要时再重复,但总量限制在20mg以内。若仍无疗效时,则应考虑阿片类中毒的同时合并有缺氧、缺氧性脑损伤,或合并其他药品、毒品中毒。

纳洛酮的实际有效时间持续45~90min,呼吸好转后,根据不同阿片类及病情轻重调整剂量,采用静脉间断注射或静滴的方式维持24h左右,直至病情稳定。但对阿片依赖中毒者,使用纳洛酮治疗清醒后,要尽快减量维持,以免引起严重的戒断症状。

②醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml或0.9%氯化钠液250ml中静脉滴注,每天1~2次。

(3)其他治疗:重度中毒者可出现心、脑、肝、肺、肾等重要脏器的功能损害,可依据病情予营养心肌、保护脑细胞、保肝等治疗,必要时可行机械通气、血液灌注等治疗措施。

3.中医治疗

(1)肝风痰浊:头痛眩晕,恶心呕吐,四肢乏力,躁狂,神识恍惚,甚或昏迷抽搐,舌质淡,苔白腻,脉弦滑。芳香化浊,豁痰开窍,平肝息风。方药:涤痰汤加减,陈皮、半夏(制)、茯苓、枳实、天南星、竹茹、石菖蒲、甘草、天麻、龙骨、藿香、佩兰。若伴发热、舌质红、苔黄腻、脉弦滑数,则涤痰汤合用安宫牛黄丸或醒脑静注射液以清热开窍;若兼胸痹心痛,加丹参、薤白以通阳化瘀。

(2)阳气脱失:昏聩不语,面色苍白,呼吸微弱,冷汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝,急当回阳救逆固脱。方药:回阳救逆汤加减,附子、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草(炙)、五味子或生脉注射液、参附注射液益气固脱。

(3)肝肾阴虚:头昏头痛时作,神疲乏力,失眠多梦,腰酸目涩,筋惕肉,舌质红,脉细。滋补肝肾,潜阳安神。方药:杞菊地黄丸加减,地黄(熟) 、山药、山茱萸、枸杞子、茯苓、菊花、丹参、龙牡(煅)、地龙、钩藤。

(4)脾胃气虚:神疲乏力,时有恶心,面色不华,纳差,少寐,自汗,舌质淡,脉细者,益气健脾和胃。方药:参苓白术散加减,党参、白术(炒)、茯苓、半夏(姜)、陈皮、砂仁(后下)、白扁豆、薏苡仁、龙牡(煅)、甘草、竹茹、绿豆。

常见误诊原因分析与对策

由于现代中毒患者大多有自杀倾向,就诊时往往隐瞒病史,特别是危重患者无法准确提供病史,故易误诊、漏诊。作为医者其误诊的原因主要为诊断经验不足,阿片类中毒最常见的致死原因是中枢性呼吸衰竭,诊治时必须密切监测患者呼吸功能,必要时行气管插管,机械通气。对诊断高度怀疑者应详细询问病史,仔细查体,给纳洛酮诊断性试验治疗,若治疗后病情改善,可判定诊断正确。

第四节 镇静催眠药物中毒

镇静催眠药物中毒是指过量服用镇静催眠药物后引起的呼吸、循环等系统功能损害,从而出现的一系列临床症状和体征,严重者可导致死亡。镇静催眠类是企图口服药物自杀者最常用的药物。

诊断策略

1.问诊要点

(1)询问患者近期精神是否受到刺激,情绪是否稳定,是否有自杀倾向。

(2)询问亲属发病现场可否找到药品包装物。

(3)中毒的时间、地点及毒物的性质,毒物进入人体的途径、剂量、中毒后症状出现的时间及治疗情况。

2.查体要点

(1)急性中毒的病人,除常规检查体温、脉搏、血压、呼吸、心肺、神志等外,要特别注意瞳孔、皮肤黏膜的变化,还要注意病人衣物、口周及口腔内沾染的毒物残渍,病人呕吐物、排泄物的颜色、气味、性状等。

(2)轻者言语不清、头晕、嗜睡,有时有躁动不安、共济失调,呼吸慢但规则。

(3)重者可有昏迷,呼吸浅慢而不规则,瞳孔多缩小,晚期则散大,体温下降,低血压,肝功能受损等表现。

3.辅助检查要点

(1)可做尿液苯二氮类定性检测以及血药浓度测定,以明确是否安眠药物中毒以及中毒种类、程度。

(2)可根据病情检查肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析、心电图等,必要时还可查血糖、脑CT。

4.中医辨证要点参照阿片类中毒。

鉴别诊断

主要与乙醇、阿片类中毒相鉴别,但应注意有无合并用药,主要结合病史进行鉴别。

简明诊断流程

治疗措施

1.应急处理口服时间短者应予以洗胃(<6h),给予活性炭1~2g/kg体重,使用硫酸镁或大黄粉导泻。

2.西医治疗

(1)一般治疗:巴比妥类无特异解毒药,仅作对症支持治疗,监测生命体征及肝功、肾功、电解质、血气分析等。

(2)药物治疗:苯二氮类中毒应给予氟马西尼,剂量为0.3~0.5mg每30s静脉输入1次直到总剂量达到3mg。有再次复发的可能,因为半衰期为1h,不良反应有恶心、呕吐和注射部位疼痛。

醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml或0.9%氯化钠液250ml中静脉滴注,每天1~2次。盐酸纳洛酮0.4~0.8mg,每10min重复一次。

(3)其他治疗:严重者可行血液灌流。

3.中医治疗参照阿片类中毒。

常见误诊原因分析与对策

常见误诊原因为询问病史不详,询问病史时应详细询问患者近期的情绪,有无异常的行为举止,发病现场有无残留的药品包装物。轻症患者可避开家人询问本人,病情严重者应详细询问家人。

第五节 酒精中毒

同类推荐
  • (便携式)中医诊断学学习记忆手册

    (便携式)中医诊断学学习记忆手册

    本手册分两篇。“学习篇”对教材内容进行了全面系统的整理、归纳、提练、概括,使学习内容变得简明扼要、重点突出,以便学者在复习时能准确把握主要知识点。在表述形式上主要采用图表形式,将内容相关、格式类似的内容进行归纳与概括,以化繁杂为简明,变零散为系统,帮助学习者对相关知识点的前后联系与比较,便于掌握和记忆,并在脑中构建起《中医诊断学》的知识网络。“释难篇”主要针对教学内容的难点或易混淆的内容,加以解释和剖析。附录中有2套模拟试卷,以帮助学习课后复习之用。
  • 养老护理日常照护技术

    养老护理日常照护技术

    本系列教材是上海和佑养老集团经过多年研究、实践与探索,参考并结合国际上先进的养老护理知识与项目管理理念,为提高养老行业从业者的知识及技术水平而编写的,另外该套教材也可用于养老护理员的教育和培训。
  • 艾滋病综合防控实践探索

    艾滋病综合防控实践探索

    本书的编写是为了进一步促进示范区工作经验的交流和推广,使各地广大艾滋病防治工作人员开拓思路,相互学习,取长补短,真正起到示范作用,推动防治工作进一步深入,鹿城区艾滋病综合防治示范区不但将工作经验进行总结,同时也对失败教训加以分析。希望本书能为广大正在和即将从事、支持艾滋病防治工作的人士提供有用的参考,为遏制艾滋病的流行发挥积极的作用。
  • 跨越百年的医院

    跨越百年的医院

    湖南省沅陵县人民医院座落在沅陵古镇辰州街的沅水河畔,与名胜风景区凤凰山隔河相望。是一所享誉湘西融医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家二级综合性医院,政府非赢利性医院。湖南省人民医院临床指导医院、怀化医专临床教学医院、怀化市第一人民医院对口支援医院、县医疗急救中心、县高危孕产妇抢球中心、医保定点医院、新农村合作医疗定点医院、怀化市四方司法签定所挂牌医院。《跨越百年的医院》讲述该医院从1906年(清光绪三十二年)由英国基督教会创建的宏恩医院经过历史的涤荡发展为现今颇具规模的现代化医院的艰苦历程,并介绍了具有创新精神的医院管理理念,值得行业内人士借鉴、学习。
  • 女性常见病怎么吃怎么养

    女性常见病怎么吃怎么养

    本书选择乳腺增生、急性乳腺炎、白带异常、月经不调、痛经、闭经、慢性盆腔炎、子宫脱垂、性交疼痛、女性不孕、产后缺乳、产后腰腹痛、更年期综合征13种女性常见疾病,每种疾病的症状,原因,疾病调养和日常护理,书中都有详述;针对每一个病症推荐食疗方,并从穴位按摩、足底按摩或刮痧拔罐艾灸的角度给出家庭理疗妙方。
热门推荐
  • 快穿之女配表要怕

    快穿之女配表要怕

    一个深资书虫,种了快穿毒天天喊着要快穿,拯救宇宙拯救世界。等真的实现了愿望,某女已经哭的找不到北了。不靠谱+逗逼的系统,分分钟把某女逼得抓狂。某女表示,每次做任务都拿命在风中摇摇欲坠。来呀,互相伤害呀!(`ー?)
  • 我等你三生三世

    我等你三生三世

    “是,你既然回来了,难道还想走么?朕再也不会让你离开朕了。以后朕每天都要跟你在一起,就是上听雨轩和观瀑亭也必须在一起。“不管任何时候,我们都要在一起,这次你可给朕记住了。”
  • 龙的传人之李小龙

    龙的传人之李小龙

    谨以此书献给我的偶像,也是全世界的偶像最伟大的武术家李小龙!李小龙先生死后灵魂出窍在地球游荡了几十年后,遇到了来自大世界武之大陆最中心的武之圣地的七王之中唯一的独行侠“战王”的分身,被他用灵魂梭送到武之大陆,可是在经过一个小世界的时候,被两个在天外战斗的地仙的战斗意外的打断了传送,意外的投胎到了一个小家族里。李小龙就从这里开始了自己的异世称王之路!且看李小龙如何替天界挽回尊严、救战王?走上称霸各空间大陆之路!
  • 武圣

    武圣

    神鼎一出,炼化万物!修炼世界,武道万千,诸般圣体,神秘无尽!谁能以一颗无敌的武道之心,凌驾诸天?一个小小山贼,偶得至宝“炼世鼎”,帮他扫清障碍,铺平修炼路,且看他如何一步步踏上那武道巅峰。
  • 孔雀

    孔雀

    光盘,广西第四、六、七届签约作家,中国作家协会会员、广西作家协会理事。获广西、全国报纸副刊好作品二等奖以上30余次。创作及出版长篇小说6部,在花城、上海文学、作家、钟山、北京文学等中国核心刊物发表作品若干,迄今共发表各类作品150余万字。
  • 艳惊天下之绝色七王妃

    艳惊天下之绝色七王妃

    他是当朝储君,她是大将军之女,师出同门,情意深厚,手足情深,却因一道圣旨结为夫妻;他身中绝情丹之毒,本来以为不会对人动情,也本以为跟她的感情只是兄妹之情,却因与她的相处而情根深种
  • 重生麻雀变凤凰

    重生麻雀变凤凰

    前生父母去世走投无路被邻家姐姐骗去做了三陪小姐走上一条不归路今生父母依旧去世了可咱多了一票富亲戚,连从未谋面的亲生父亲也出现了,官还不小呢前生我心爱的那个他,用我的钱追上了他的女朋友今生什么不接受你的爱你就去跳楼自杀,那哥们楼上排队去吧前生情妇、狐狸精的称号伴随了我短暂的一生,却没有得到一段真爱今生想娶我呀管你是名流大亨还是文学青年排队喽!喂!后面那正太,你不够资格呀、别捣乱前生我是一只苦苦挣扎的小麻雀今生看我浴火凤凰怎样遨游九天本书qq群号109251992(简介有些雷人,不过内容还是很温馨的生活文,有点暧昧可不恶心人,请您不要一看简介就走人,进去看两章,也许你会喜欢的,一冲动可能就会错过一篇好文呦)
  • 正视青春危机

    正视青春危机

    生命走到青春时节、也就是到了最灿烂的花季。这是一个如梦如幻的季节,一个渴望自由的季节,也是一个逐步走向成熟的季节。
  • 奔跑吧兄弟之剧由你定

    奔跑吧兄弟之剧由你定

    (第三期全新入驻mc:迪丽热巴。)浙江杭州......邓超:“WTF?!节目组他们不来了?”baby:“那,我们要怎么录制跑男啊?”王祖蓝:“不会是要取消节目了吧?!”郑恺:“NO!那样我就不可以和baby一起玩耍了啦!”陈赫:“郑恺,你是猪吗?!”鹿晗:“要不要让观众朋友来决定?”李晨:“剧情走向,嘉宾阵容,游戏内容,MC生死通通由你决定!”全新同人奔跑吧兄弟!剧由你来定!
  • 转世星辰恋

    转世星辰恋

    我,只是个凡人,为了保护身边的人才会选择变强,我,不是神,只是想要了解真相才会浴血站在巅峰。–星炫这里,没有真正的强者,这里,没有真正的修行世界,但是这里却是最为独特的世界,哭的时候就应该尽情的哭,笑得时候就应该尽情的笑,即使灯红酒绿,即使战火纷飞,即使前方一片鲜血,即使烟尘世俗在怎么黑暗,人世再怎么险恶,总会在黑暗的某个地方拥有真正纯真的光亮,总会拥有打动人心的关键故事,终会有随风心里真正的幻想世界。我要感谢,支持我的人,给我鼓励的人,就算我会失败,但是我不会退缩放弃,路很长,选择也很多,只要坚持,终会成功,因为失败也是成功的经验—随风笔下即使万般同一我也要独自屹立在最为独特的巅峰—随风笔下