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第19章 常见急症症状(3) (1)

第三章 常见急症症状(3) (1)

第十五节 呕血

呕血(hematemesis)是消化系统的常见症状。指上消化道(包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胃空肠吻合术后空肠或胰、胆等)病变或全身性疾病引起出血并经口腔呕出。

诊断策略

1.问诊要点

(1)病史、既往史:是否有消化道病史,有否有肝病、血液病、肿瘤病史,是否有长期药物摄入史,尤其是激素、非甾体类抗炎药、抗凝药物,并注意询问药名、剂量、及反应。

(2)诱因:有否有特殊药物、毒物摄入史、饮食不节、大量饮酒、剧吐等。

(3)呕血的颜色:食管病变多为鲜红色或暗红色,胃内病变的出血多为咖啡渣样。

(4)呕血量:估计可见出血量,要注意部分出血仍滞留在胃肠道,应根据全身反应估计出血量。

(5)伴随症状:注意询问有无上腹痛、肝脾大、黄疸、头晕、黑矇、口渴、冷汗等。

2.查体要点注意重点查生命体征,皮肤黏膜出血点、紫癜、黄疸、腹肌紧张程度、压痛、反跳痛、肝脾大等。体检时仔细检查鼻咽部,以排除来自鼻咽部咽下的血液。如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等,多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹痛为前驱症状,右上腹多有不同程度的压痛,甚至可扪及肿大的胆囊。

3.辅助检查要点常规查血常规、凝血功能、生化检查、传染病相关检查,肿瘤相关检查,腹部CT、MRI、ERCP等,心电图、呕吐物潜血试验及病理学等检查,X线钡剂检查、电子纤维胃镜等。必要时行血管造影、选择性动脉造影、锝(99mTc)腹部扫描,超声内镜检查等。

4.中医辨证要点

(1)辨虚实:实证常见于青壮年,或大量呕血的早期。多因饮食不节、情绪激动而诱发。起病突然,病程短。呕吐频作,呕血色红或紫暗,常伴有口臭或口苦,烦躁,舌质红,苔黄,脉滑数;虚证常见于年老体衰或反复发作的患者,或持续呕血不止的患者。多因劳累及情志不遂而诱发、胃痛绵绵或不痛,呕血时轻时重,色淡或暗,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,汗出,舌质淡,脉细数。

(2)辨出血量:辨别出血量的多少,对实施抢救,判断预后十分重要。出血过多,气随血脱,甚至亡阳虚脱,病至危殆。临证当根据头晕,乏力,面唇指甲苍白,心慌,汗出,综合舌、脉判断出血程度。

鉴别诊断

(1)咯血:是指鼻腔、口腔、咽喉部的出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的出血。呕血常伴有黑粪,但有黑粪者未必都有呕血。一般咯血先有喉部刺激伴痒感,引起咳嗽,咳出鲜红色带泡沫的血液,常混有痰液,咯血后往往伴有血痰数天,常有肺或心脏病史。

(2)鼻、咽、口腔出血:口腔黏膜、舌或牙齦出血一般不伴随咳嗽,在闭口吸吮时血液与唾液相混,检查口腔能发现损伤或出血处。鼻腔出血时血液自前鼻孔流出,若后鼻孔出血则血液可沿咽壁下流,吸入呼吸道后再咳出,易被误诊为咯血。

(3)胃、十二指肠溃疡:约占一半,其中75%是十二指肠溃疡,年龄超过50岁,出血概率是青年人的5倍。大出血的溃疡多为慢性分钟溃疡,一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血的严重程度,取决于被腐蚀的血管、静脉出血较为缓慢,动脉出血则呈搏动性喷射。如果在溃疡基底看到出血的血管,常预示出血易自止,或易反复发作。

(4)门静脉高压症:食管胃底曲张的静脉破裂出血多是肝硬化门静脉高压的并发症,约占25%,是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。食管、胃底的黏膜因静脉曲张而变薄,易被粗糙食物所损伤,也易被反流的胃液所腐蚀,加之门静脉系统内的压力增高,导致曲张静脉破裂,发生难以自止的大出血。出血常很突然,多表现为大量呕吐鲜血。

(5)出血性胃炎:又称糜烂性胃炎或应激性溃疡,约占5%。病人多有酗酒,服用非甾体抗炎药物如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林等,或肾上腺皮质激素药物史。也可以发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后,表现为表浅的、大小不等的、多发的胃黏膜糜烂,可导致大出血。

(6)胃癌:占2%~4%。癌组织缺血坏死,表面发生糜烂或溃疡,侵蚀血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血,黑粪比呕血更常见。

(7)胆道出血:各种原因导致血管与胆道沟通,引起血液涌入胆道,再进入十二指肠,统称胆道出血。最常见的病因是肝外伤,其他原因有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿,以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起胆道感染。胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。

简明诊断流程

治疗措施

1.应急处理只要确定有呕血和黑粪,都应视为紧急情况收住院或重症监护病房监护。临床表现有低血容量休克时,应迅速建立两条静脉通道,其中一条最好是通过颈内静脉或锁骨下静脉途径,以便监测中心静脉压。病人血容量不足,可处于休克状态,此时应首先补充血容量。在着手准备输血时,立即静脉输入5%~10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液,因为病人急性失血后血液浓缩,血较黏稠,此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液,或者紧急时输液、输血同时进行。

2.西医治疗

(1)一般治疗:安静休息,烦躁不安者可给予镇静药。活动性出血者,应予禁食。保持呼吸道通畅。

(2)扩容治疗:包括输盐水、葡萄糖液、血浆,输血,计出入量。

(3)非静脉曲张破裂出血的治疗

①抑制胃酸分泌:H2受体拮抗药、质子泵抑制药。

②抗酸药。

③冷盐水洗胃,胃内灌注去甲肾上腺素2~4mg加生理盐水100ml灌洗,也可注入凝血酶等止血药物。

④其他止血药:凝血酶、巴曲酶。

⑤内镜下止血治疗:高频电凝、微波、射频、激光。

(4)静脉曲张破裂出血的治疗

①血管加压素:目前广泛应用的加压素是垂体后叶素,0.2~0.4U/min静脉持续滴注。

②生长抑素。

③三腔二囊管气囊压迫止血:可单独采用胃囊充气压迫止血,充气后的牵拉必须达到确实压迫的目的,充气压迫后每4~6h放气1次,间歇15~30min,经压迫出血停止24h后,还应呈放气状态下观察24h后方可考虑拔管,拔管前需口服液状石蜡。

(5)血性胃炎的治疗:药物治疗与治疗消化性溃疡出血大致相同。介入治疗是将导管尽可能选择性插入出血的动脉,持续灌注血管加压素,速度为每分钟0.2~0.4U,持续12~24h。如果仍然不能止血,可采用胃大部切除术,或加行选择性迷走神经切断术。由于胃癌引起的大出血,则应根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。

(6)胆道出血的量一般不大,多可经非手术疗法,包括抗感染和止血药物的应用而自止。如果出血不能停止,肝动脉造影明确出血灶后,将导管尽可能送到近出血灶处,用明胶海绵、钢圈等栓塞材料作选择性肝动脉栓塞,约50%的病例可望止血成功。如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘,尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉,常可收到止血效果。

3.中医治疗

(1)实证:清热泻火,凉血止血。方药:泻心汤加减,黄芩、黄连、大黄、海螵蛸、地榆、白及、小蓟。

(2)虚证:益气健脾,摄血。方药:归脾汤加减,红参、白术、黄芪、茯苓、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、仙鹤草、白及。

常见误诊原因分析与对策

患者对呕血与咯血分不清,往往把它们都称为吐血。如果是呕血,医生会考虑是上消化道出血,而咯血则多考虑是肺部或支气管出血。假如患者主诉不清,很可能导致医生误诊。

在诊断呕血病因时,必须多方面地考虑其可能的致病因素,详细询问病史及查体,沉着冷静,才能避免误诊、漏诊。

第十六节 呕吐

呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物,通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。呕吐是由一系列复杂而协调的反射动作组成,可分为3个阶段,即心、干呕和呕吐,有时可无恶心或干呕的前兆。呕吐可将食入胃内的有害物吐出,对机体起保护作用。但频繁而剧烈的呕吐可引起食管破裂或食管贲门黏膜撕裂而呕血,还可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等。呕吐中枢位于延髓,有2个呕吐机构,即神经反射中枢和化学感受器触发带。

诊断策略

1.问诊要点要详细询问病史,包括发病诱因及伴随症状、食纳及二便情况,呕吐物性状、既往疾病史、月经史等。

2.查体要点应仔细检查病人的意识是否清醒,血压、体温等一般状况,心肺功能。腹部查体要仔细,注意腹部有无胃肠型、肠鸣音,皮肤黏膜有无脱水。

3.辅助检查要点

(1)血生化检查:包括钾、钠、氯、钙、血糖、尿素氮、肌酐、心肌酶谱等。

(2)血、尿常规:注意尿常规有无酮体。

(3)腹部X线检查:明确是否有肠梗阻。

(4)腹部B超及CT。

4.中医辨证要点

(1)外邪犯胃:突然呕吐,起病较急,常伴有发热恶寒,头身疼痛,胸腔满闷,不思饮食,舌苔白,脉濡缓。

(2)饮食停滞:呕吐酸腐,脘腹胀满,嗳气厌食,得食愈甚,吐后反快,大便或溏或结,气味臭秽,苔厚腻,脉滑实。

(3)脾胃虚弱:饮食稍有不慎,即易呕吐,时作时止,胃纳不佳,食入难化,脘腹痞闷,口淡不渴,面白少华,倦怠乏力,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉濡弱。

鉴别诊断

1.消化系统疾病

(1)胃黏膜刺激或炎症:常见于细菌性食物中毒、化学物质或药物的刺激,根据病史可作出诊断。

(2)腹腔脏器急性炎症:急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肝炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性腹膜炎均可引起呕吐,根据病史特点、体格检查及实验室检查,多可确定诊断。

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