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第12章 发热 (2)

第九节 发热 (2)

(3)恶性肿瘤:特点,①老年患者多见;②进行性消瘦衰竭;③通常无明显畏寒寒战,全身毒血症状,但消耗明显;④实验室检查常有贫血、低蛋白血症、白球比例倒置等。

(4)变态反应性疾病:①过敏性疾病。如药物热、过敏性紫癜、过敏性肺炎等;②变应性亚败血症。临床有发热、皮疹、关节痛三大主症,试验室检查可有白细胞总数明显升高,中性粒细胞升高,血沉增快,黏蛋白升高,α2和γ球蛋白升高,各种培养阴性,抗生素治疗无效,激素治疗有效;③血清病。如输血反应、疫苗接种反应等。

(5)中枢性发热:由于体温调节中枢直接受到影响而引起的发热,见于中暑、脑外伤、脑出血、安眠药中毒等疾病。高热无汗是这类发热的特点。

(6)其他:①心血管疾病。心肌梗死、栓塞性疾病、心力衰竭、阵发性心动过速等。②体液平衡失调。脱水、大出血、酸中毒。③内分泌疾病。甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、类癌综合征。④外科手术后吸收热,骨折后吸收热、烧伤。⑤皮肤病。⑥少见病。结节病、坏死性肉芽肿、肉芽肿性肝炎、贝赫切特病等。

简明诊断流程

治疗措施

1.应急处理

(1)首先应给患者保暖并尽快查清发热原因是处理发热患者的关键。长时间高热的患者,可使组织的分解代谢加强,还可引起脱水、充血性心力衰竭、惊厥等。观察患者的热型对诊断和指导抗生素的应用均有重要意义。何时采取降温措施是一个很难决定的问题,体温不很高的发热患者自觉症状不明显者,一般不应视为对机体有害,不必过早使用降温药物。轻中度发热的患者,多饮水是降温的重要措施,可在水中加入少许食用盐和蔗糖,以补充在降温过程中随汗液丢失的盐分。即使高热患者亦不要轻易应用退热剂和抗菌药物,以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现,给诊治带来困难。若高温系感染所致,应在必要实验室检查和各种培养标本采集后,才给予相应的抗菌药物。遇下列情况应作紧急降温处理:①体温超过40℃;②高温伴惊厥或谵妄;③高热伴休克或心功能不全;④高温中暑。

(2)物理降温

①可用冰袋或冷毛巾置于头枕部大血管处,使体温降至38.0℃以下。

②30%的乙醇擦浴,微温盐水****,注意不要擦拭心前区和背部。由于乙醇溶液的刺激性较大,不宜用于皮肤柔嫩的小儿。

③降低室温至30℃以下(有条件时置于恒温的空调房内)。

(3)药物降温尽管不宜过早使用降温药物,但如物理降温不能降低患者体温,对严重高热、物理降温无效的患者,药物降温毕竟是有效的。

①10%~25%安乃近滴鼻,每次2~3滴。

②复方氨基比林2ml或柴胡注射液2~4ml,肌内注射。

③酌情选用水杨酸类解热药物、对****氨基酚、肾上腺糖皮质激素等。

④对过高热或高热伴惊厥、谵妄者尚可应用冬眠疗法。若因高温引起脑水肿,在积极治疗原发病同时,可用20%甘露醇溶液或25%山梨醇1~1.5g/kg体重静脉注射和地塞米松5~10mg快速静脉滴注,有利于降低体温和减轻脑水肿。高热惊厥或谵妄者也应用合理镇静药如******、********口服(切勿过量以免抑制呼吸)或水合氯醛鼻饲或****。糖皮质激素是极有效的退热药物,但同时可以抑制炎症反应,使感染扩散,故在未查明发热的病因时,一般不主张使用糖皮质激素,如高热伴有感染性休克时,可考虑使用地塞米松5~10mg静脉注射。

上述各种药物在使体温下降过程中均伴有发汗,所以,无论使用哪种药物,都应让患者多饮水,否则不但起不到退热的作用而且可能引起患者脱水,导致对患者不应有的损害。此外,各种口服解热药物都对胃肠道有明显的刺激作用,反复使用可引起消化道出血,所以,如高热需要应用退热药物,其用量要小,用药后要大量饮水。

2.西医治疗

(1)病因治疗:各种细菌感染性疾病,如脑膜炎、肺炎、腹膜炎、泌尿系感染等,除对症处理外,应早期、联合、足量使用广谱抗生素,如有病原体培养结果及药敏试验,可针对感染细菌选用敏感的抗生素。

(2)非感染性发热:应根据患者的原发病进行有针对性的处理,病情一般复杂。

(3)其他措施:包括卧床休息、补充水分、补充营养,对病情较重或有脱水者应纠正水、电解质失衡。

3.中医治疗中医认为,发热分为外感、内伤两类。外感发热,因感受六淫之邪及疠疫之气所致。内伤发热是以内伤为病因,气血****亏虚,脏腑功能失调为基本病机所导致的。

(1)外感发热:以恶寒、发热、体温升高、口渴脉数为主要临床特征。常见于伤寒、温病发病过程,应根据不同病因辨证论治。

①风寒证:辛温解表。方用荆防败毒散加减,荆芥、防风、生姜、柴胡、薄荷、桔梗、羌活、独活、川芎。

②风热证:辛凉解表。方用银翘散加减,连翘、豆豉、竹叶、甘草、薄荷、桔梗、荆芥、牛蒡子。

③暑湿证:清暑祛湿解表。方用新加香薷饮加减,金银花、连翘、香薷、厚朴、扁豆。

④秋燥证:辛凉解表。

温燥方药:桑杏汤加减,桑叶、杏仁、南沙参、贝母、梨皮、豆豉、栀子。

凉燥方药:杏苏散加紫菀、款冬、百部等,若恶寒甚、无汗,可加荆芥、防风。

温病发热:按卫气营血辨证进行辨证施治。

卫分证:辛凉解表,宣肺泄热。方药:银翘散加减,连翘、豆豉、竹叶、甘草、薄荷、桔梗、荆芥、牛蒡子。

气分证:肺热用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草;胃热用白虎汤加减,腑实可根据病情选用(大、小、宣白、增液、人参)等承气汤,胆热用大柴胡汤、茵陈蒿汤。

营分证:方药:清营汤加减,水牛角、生地黄、玄参、竹叶、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘。

血分证:方用犀角地黄汤,地黄、白芍、牡丹皮、犀角。热毒较重而热势较高者,可加大青叶、知母;如斑色紫赤,可加大青叶、玄参、丹参、紫草;神昏较重者,可加安宫牛黄丸。

(2)内伤发热:根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者,治宜解郁、活血、除湿为主,适当配伍清热。属虚者,则应益气、养血、滋阴、温阳,除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外,其余均应以补为主。对虚实夹杂者,则宜兼顾之。正如《景岳全书·火证》说:“实火宜泻,虚火宜补,固其法也。然虚中有实者,治宜以补为主,而不得不兼乎清;……若实中有虚者,治宜以清为主而酌兼乎补。”

①阴虚发热:滋阴清热。方药:清骨散加减,银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽。盗汗较甚者,可去青蒿,加牡蛎、浮小麦、糯稻根。阴虚较甚者加玄参、生地黄、首乌(制)。

②血虚发热:益气养血。方药:归脾汤加减,黄芪、党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香。血虚较甚者加熟地黄、枸杞子、首乌(制);由慢性失血所致的血虚,若仍有少许出血者,可酌加三七粉、仙鹤草、茜草等。

③气虚发热:益气健脾,甘温除热。方药:补中益气汤加减,本方是甘温除热的代表方剂。黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻。自汗较多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根;时冷时热,汗出恶风者,加桂枝;脾虚夹湿,而见胸闷脘痞,舌苔白腻者,加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。

④阳虚发热:温补阳气,引火归原。方药:金匮肾气丸加减,附子、桂枝温补阳气、山茱萸、地黄、山药、茯苓、牡丹皮等。短气甚者,加人参;阳虚较甚者加仙茅、仙灵脾;便溏腹泻者,加白术、干姜(炮)。

⑤气郁发热:宜疏肝理气,解郁泻热。方药:丹栀逍遥散加减,牡丹皮、栀子清肝泻热,柴胡、薄荷疏肝解热,当归、白芍、白术、茯苓、甘草。气郁较甚,可加郁金、香附、青皮;热象较甚,舌红口干,便秘者,可去白术,加龙胆草、黄芩;妇女若兼月经不调,可加泽兰、益母草。

⑥痰湿郁热:燥湿化痰,清热和中。方药:黄连温胆汤合中和汤加减,半夏、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、通草、竹叶、黄连。呕恶加竹茹、藿香、豆蔻;胸闷、苔腻加郁金、佩兰;湿热阻滞少阳枢机,症见寒热如疟,寒轻热重,口苦呕逆者,加青蒿、黄芩。

⑦血瘀发热:活血化瘀。方药:血府逐瘀汤加减,当归、川芎、赤芍、地黄养血活血,桃仁、红花、牛膝活血祛瘀,柴胡、枳壳、桔梗理气行气。发热较甚者,可加秦艽、白薇、牡丹皮,肢体肿痛者,可加丹参、郁金、延胡索。

中成药应用 应当辨证使用中成药,可与中药汤剂综合应用。

清热解毒类口服剂可选用清开灵口服液(胶囊)、双黄连口服液、清热解毒口服液(颗粒)、银黄颗粒、板蓝根冲剂、抗病毒胶囊(口服液)、藿香正气丸(胶囊)、羚羊清肺丸、安宫牛黄丸、蛇胆川贝口服液等,注射剂可选用清开灵注射剂、醒脑静注射剂、双黄连粉针剂等。

常见误诊原因分析及对策

发热的原因很多而且复杂,是临床鉴别诊断中重要课题。发热在一定程度上反映疾病的严重程度和病情的发展及变化,常常是一个重要指标。在临床实践中以发热为主诉或唯一症状就医者有急性发热,长期“不明原因”的发热,长期低热、超高热与反复发热。急性短期发热的原因很多,绝大多数由于感染所引起,且伴有定位症状,比较容易诊断并及时接受治疗。但也容易误诊、漏诊。其原因主要有:①发热的临床表现不典型;②对病史、体检不详细,对流行病方面资料(如接触史、流行情况及其近年的改变等)重视、调查不够;③医技检查选择不当,在某些疾病的初期,某项医技检查结果正常,随着病情进展将出现阳性反应,而一些医生不注意复查,以致延误诊断;④医生基本功不扎实,对疾病本身认识不够,考虑不够全面;⑤盲目用药,如在检查、取各种标本及血培养前滥用抗生素、大量应用激素或解热镇痛药造成体温下降的假象,掩盖病情。综上所述,在诊断发热病因时,必须多方面地考虑其可能的致病因素,详细询问病史及全面细致地体格检查,合理选择医技检查项目,密切观察病情变化,不应孤立看待某个临床表现或某项医技检查结果,综合分析全部临床资料,沉着冷静,才能避免误诊、漏诊。

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