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第10章 常见急症症状(2)

第二章 常见急症症状(2)

第八节 呼吸困难

呼吸困难指患者感到空气不足、呼吸费力。客观表现为呼吸运动用力,重者鼻翼扇动、张口耸肩,甚至出现发绀,辅助呼吸肌也参与活动,并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。

诊断策略

1.问诊要点

(1)重点询问病史、既往史、伴随症状。

(2)注意起病缓急,是突发性的、还是渐进性的。

(3)呼吸困难与活动、体位的关系。

(4)是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰,咳痰的性状、有无咯血、咯血量及血的性状。

(5)有无排尿、饮食异常及高血压、肾病与代谢疾病病史。

(6)有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史等。

2.查体要点

(1)注意呼吸频率、幅度、节律改变。有无鼻翼扇动、端肩收腹、辅助呼吸肌参与活动,有无面色苍白、皮肤湿冷,脉搏细弱表现。

(2)鉴别吸气性、呼气性及混合性呼吸困难。

(3)呼吸困难与体位的关系,有无端坐呼吸不能平卧及咳血性泡沫痰。

(4)注意心、肺查体,有无心脏杂音及肺部干湿性啰音。

3.辅助检查要点

(1)常规X线胸片检查、心电图、血气分析。

(2)必要时做肺部CT、肺功能、肺部CTPA、肺血管造影等。

4.中医辨证要点应首先辨虚实,实喘呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,伴有痰鸣咳嗽,脉数有力。因外感者,发病急骤,病程短,多有表证;因内伤者,病程多久,反复发作,无表证。风寒袭肺者可见喘息,呼吸气促,胸部胀闷,咳嗽,痰多稀薄色白,兼有肺卫表证;痰热郁肺者可见喘咳气涌,胸部胀痛,痰多黏稠色黄,伴胸中烦热,渴喜冷饮,面红,咽干,尿赤等实热之候;痰浊阻肺者喘而胸满闷窒,咳嗽痰多黏腻色白,兼有呕恶纳呆,口黏不渴等湿盛证候;肺气郁闭者每遇情志刺激而诱发,平素多忧思抑郁。虚喘呼吸短促难续,深吸为快,气怯声低,少有痰鸣咳嗽,脉象微弱或浮大中空,病势徐缓,时轻时重,遇劳则甚;肺虚者操劳后则喘。肾虚者静息时亦苦气息喘促,动则更甚,若心气虚衰,可见喘息持续不已。实喘应辨明寒、热、痰的不同,虚喘应分清肺、肾之异,同时应注意寒热的转化、互见,以及虚实夹杂的“下虚上实”表现。

鉴别诊断

1.急性喉炎起病急,吸气性呼吸困难伴声嘶,可见吸气费力、显著困难,重者伴有“三凹征”常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。

2.气管肿瘤呼吸困难进行性加重,吸气性呼吸困难,吸气相干鸣音,胸部X线片及肺部CT气管狭窄可确诊,病理可明确组织来源。

3.支气管哮喘发作性喘憋、呼吸困难,与吸入刺激性气味等有关。呼气性呼吸困难的特点是呼气费力,呼气时间明显延长而缓慢,常伴有哮鸣音。严重时导致缺氧、发绀、呼吸增快。肺功能支扩或激发试验可辅助诊断。

4.大块肺栓塞有长期卧床、下肢深静脉血栓等高危因素,起病急,可见混合性呼吸困难,特点是吸气与呼气均感费力,呼吸频率增快、变浅,常伴有呼吸音减弱或消失,可有病理性呼吸音。心电图、D二聚体、肺部CTPA等可确定诊断。

5.急性左心衰竭多有高血压、冠心病等病史,伴胸闷、气短、咳粉红色泡沫痰;查体两肺满布湿啰音和哮鸣音,心尖部第一心音减弱,频率快,同时有舒张早期第三心音而构成奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进。利尿、强心等治疗有效。

6.糖尿病酮症酸中毒出现深长规则的呼吸,可伴有鼾声,称为酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)。血糖、血尿酮体、血气检查可确诊。

简明诊断流程

治疗措施

1.应急处理急性呼吸困难的抢救:首先明确呼吸困难的原因,针对病因治疗。急性上呼吸道阻塞需保持呼吸道通畅,清除异物;过敏性水肿、喉炎等应脱离过敏原、应用激素治疗等;哮喘严重发作需积极治疗,雾化吸入β2受体激动药、吸氧、必要时全身应用皮质激素、静脉茶碱、补充镁剂等。如效果差,出现意识障碍、低氧、CO2潴留,可考虑无创及有创通气。急性肺栓塞血流动力学异常无禁忌证可考虑溶栓治疗。心源性呼吸困难针对病因予利尿、扩血管、强心等治疗。

2.康复治疗

(1)减低呼吸做功和提高呼吸肌功能:缓慢行走、缩唇式呼吸、吸气肌训练等。

(2)减低呼吸驱动:吸氧并以维持血氧饱和度为佳。

(3)改变中枢认知:与患者沟通,帮助了解病情,养成克服疾病的心理。

3.中医治疗实证其治主要在肺,应祛邪利气。根据寒、热、痰、气的不同,采用温宣、清肃、化痰、降气等法。虚证其治在肺、肾,而尤以肾为主,应培补摄纳。采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。

(1)风寒袭肺:宣肺散寒。方药:麻黄汤加减,麻黄、桂枝、杏仁、甘草等。

(2)痰热郁肺:清泄痰热。方药:桑白皮汤加减,桑白皮、黄芩、黄连、栀子、杏仁、贝母、半夏、苏子、瓜蒌等。

(3)痰浊阻肺:化痰降逆。方药:二陈汤合三子养亲汤加减,半夏、茯苓、陈皮、甘草、紫苏子、白芥子、莱菔子等。

(4)肺气郁闭:开郁降气平喘。方药:五磨饮子加减,沉香、槟榔、乌药、木香、枳实、柴胡、郁金等。

(5)肺气虚:补肺益气养阴。方药:补肺汤合玉屏风散加减,黄芪、白术、茯苓、甘草、防风、五味子、干姜、半夏、厚朴、陈皮等。

(6)肾气虚:补肾纳气。方药:金匮肾气丸合参蛤散加减,附子、肉桂、熟地黄、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、山茱萸、蛤蚧、人参等。

常见误诊原因分析与对策

1.支气管哮喘与心源性哮喘二者有时难以鉴别,注意从病史、体征及治疗后反应等方面鉴别,支气管哮喘常有发作性喘憋的病史,与吸入过敏性气味等有关,肺部哮鸣音,雾化吸入沙丁胺醇治疗后可明显缓解。心源性哮喘多有高血压、冠心病等病史,伴胸闷、气短、严重时咳粉红色泡沫痰,查体两肺满布或右肺底湿啰音和哮鸣音,心尖部第一心音减弱,频率快,同时有舒张早期第三心音而构成奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进。利尿、强心等治疗有效。

2.自发性气胸误诊为哮喘急性发作自发性气胸可酷似哮喘急性发作,尤其是在肺气肿或COPD基础上合并自发性气胸,可见呼气性或混合性呼吸困难,双肺可见弥漫哮鸣音,叩诊过清音与鼓音较难鉴别,但雾化吸入解痉平喘治疗无效,应注意详细胸部查体,注意辅助检查,尤其是胸片,可有鉴别诊断价值。注意沉着、冷静,多思考,勿慌乱。

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