便秘(7)
５.粘连性不全性肠梗阻 ［巩惠琴.加味大承气汤治疗粘连性不全性肠梗阻36例.实用中医药杂志，2003；19（11）：579］
36例病案中，阑尾切除术11例，胃癌根治术5例，上消化道穿孔修补术7例，胆囊切除6例，妇科手术4例，其他手术3例。诊断标准为有腹部手术史，术后正常进食后出现腹痛、腹胀或伴恶心呕吐，排便排气减少或停止，肠鸣音减弱或消失，排除其他原因引起的肠梗阻，腹部X线检查有肠梗阻的征象。
治疗用加味大承气汤：生大黄（后下）、厚朴各15克，枳实8克，芒硝（冲服）、桃仁、赤芍、木香各10克，炒莱菔子30克，生白术20克。
气虚者加党参12克，黄芪15克；阴虚津亏者加生地黄、麦冬各12克；恶心、呕吐者加姜竹茹、旋覆花各10克；腹痛甚者加延胡索15克，生白芍20克。水煎服，每日1剂，早晚分2次服，5天为1个疗程。
结果：治愈者19例，好转13例，无效4例，有效率88.9%。服中药1剂后即排气或排便者15例，2剂者11例，3剂者6例。
6.胃切除术后残胃排空障碍 ［韩海龙.复方大承气汤治疗胃切除术后残胃排空障碍20例.辽宁中医杂志，2003；30（8）：648］
选择行胃部分切除术的病例中发生残胃排空障碍40例，其中男21例，女19例；年龄29～71岁，平均55.3岁。手术后发生排空障碍的时间，为术后5～12天，平均8.3天。胃癌行根治性胃大部切除术25例，胃或十二指肠球部溃疡8例（毕氏Ⅰ式3例，毕氏Ⅱ式5例），胃平滑肌瘤行胃部分切除术2例，晚期胃癌行胃空肠吻合术3例，壶腹癌行胰十二指肠切除术2例。随机分为治疗组和对照组，每组20例。诊断参照DGE（残胃排空延迟）诊断标准，胃管置放超过10天并具备下列1项：①移去胃管后呕吐；②术后第10天仍需使用动力药；③重新置入胃管；④不能恢复进食或由流食改进固体食物时障碍。或胃管置放虽少于10天但具备①～④中的2项。
治疗方法：两组均采用禁食、重新置放胃管、维持水电解质和酸碱平衡、胃肠外营养（TPN）、酌情间断输全血血浆或白蛋白。除此之外，治疗组加用复方大承气汤：厚朴15～30克，炒莱菔子30克，枳实、桃仁各9克，赤芍、大黄（后下）各15克，芒硝（冲服）9～15克，部分病人加用黄芪20克，党参15克，加水500毫升，煎成200毫升，分2次经胃管注入，夹管2小时，第1天半量。对照组加用高渗盐水（3%）300毫升，地塞米松5毫克，庆大霉素16万U洗胃，甲氧氯普胺（胃复安）20～40毫克，每日3次肌内注射。结果治疗组进食恢复所需时间5～14天，平均（7.8±2.4）天，明显短于对照组8～35天，平均（15.5±7.3）天，P＜0.01，日均胃液量治疗组（698±88）毫升，明显少于对照组（1
046±124）毫升，P＜0.01，说明复方大承气汤能有效地促进胃肠蠕动，缩短残胃排空障碍时间。
【研究进展】
1.化学成分 ［王元瑜.大承气汤挥发油化学成分的研究.中国中药杂志，1994；19（2）：93—95］
采用气相色谱－质谱联用技术对大承气汤挥发油的化学成分进行分析，共鉴定出柠檬烯，芳樟醇，松油烯-4-01，β-桉油醇等56种化合物，并测定了各化合物在挥发油中的百分含量。
2.药理学
（1）对消化系统的作用［张保男.大承气汤对Ach（****胆碱）和高浓度钾所致豚鼠结肠平滑肌收缩的药理作用解析.长春中医学院学报，1998；14（4）：51—52］
张保男认为大承气汤调节结肠平滑肌的舒缩作用其机制是阻断了豚鼠结肠平滑肌收缩依赖的T型电位依赖性钙通道，与β受体无明显关系，能提高环磷腺苷的水平并对神经具有一定作用。
（2）对免疫功能的影响［王俊卿.大承气汤对急性脑出血病人免疫功能的影响.中医杂志，1996；37（1）：28—29］
王俊卿等观察48例急性脑出血病人的巨噬细胞吞噬功能和T淋巴细胞亚群的变化规律。
结果显示：每日加服1剂大承气汤的中西药组吞噬率、吞噬指数、CD4/CD8（CD：人体白细胞分化抗原）较西药组明显增高，CD8明显降低（P＜0.05），说明大承气汤对脑出血病人有明显的免疫调节功能。
（3）对下丘脑-垂体-甲状腺轴的影响［王俊卿，周筱燕.大承气汤对急性脑出血病人下丘脑-垂体-甲状腺轴的影响.中医杂志，1998；39（3）：160—161］
急性脑出血可引起脑组织水肿、移位及脑细胞死亡，引起脑内血液循环障碍，直接或间接地导致体内一系列神经内分泌代谢的变化，使TSH（促甲状腺激素）明显增高，T3、T4（三碘甲状腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸）明显降低。王俊卿等对急性脑出血病人除用甘露醇、呋塞米（速尿）、胞二磷胆碱和脑活素等药外，每日加服1剂大承气汤，2周后TSH值下降，T3值增高，与治疗前比较有极显著意义（P＜0.01），说明大承气汤对下丘脑-垂体-甲状腺轴有调节作用，可使甲状腺功能保持动态平衡。
（4）抗菌作用［胡萍.大承气汤及大黄对小鼠抗菌能力的影响.中国中西医结合外科杂志，1999；5（1）：7］
胡萍等对大承气汤及大黄的抗菌能力进行了实验。于建立细菌性腹膜炎模型前分别口服大承气汤或大黄预防2天后，分别腹腔注射大肠杆菌或变形杆菌建立腹膜炎模型，再继续治疗2天。
结果：治疗组小鼠死亡数及相应菌血症发生率明显低于对照组，表明大承气汤有良好的抗菌作用。
（5）抗内毒素作用［黄宗文.大承气汤为主防治急性胰腺炎肠道内毒素吸收的临床研究.实用中西医结合杂志，1998；11（11）：994］
急性胰腺炎或腹膜炎时肠壁缺血缺氧，肠黏膜屏障损害，通透性增加，使肠道中的细菌和内毒素（ET）移位入血循环形成肠源性内毒素（ETM），ETM再激活多种细胞因子和炎性介质引起全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）。黄宗文等对36例急性胰腺炎病人进行了观察。
结果表明AP（急性胰腺炎）时有肠道ET吸收，并与肺肾损害呈正相关，腹水ET比血浆ET明显增高。大承气汤能减少肠道ET的吸收，阻断了始动病因，从而抑制或减少了发病后的连锁反应。
（6）保护脏器作用［田在善.大承气汤对肠源性内毒素血症模型大鼠肝、肺、肾损害保护作用的病理学观察.天津中医，1998；15（1）：34］
采用静脉注射pb-Acet和5-HT，同时口灌LPS（脂多糖）的方法，对大鼠进行肠源性内毒素血症（EETM）造模。治疗组在造模同时和其后6小时共2次经口投予100%大承气汤（DT）煎剂（1毫升/100克体重）进行治疗。造模24小时后处死动物，剖检肝、肺、肾做光学显微镜下检查。
结果：模型组大鼠肺间质充血，肺泡隔明显增厚，肺小血管腔内中性粒细胞聚集，肺间质及肺泡出血、水肿，伴中性粒细胞浸润，微血栓形成。肝脏显示肝窦扩张，窦内枯否细胞肿胀、数量增多，并可见中性粒细胞；肝细胞呈小灶性或灶性坏死。肾脏显示间质及肾小球充血，肾小管上皮细胞变性，少数脱落；个别动物肾小球缺血，肾球囊腔明显增大；肾小管内可见多量管型。而DT治疗组肝、肺、肾病理改变则明显减轻。此外，复根据病变严重程度，综合判定每只动物分属于轻、中、重的级别，并根据其分布行Ridit统计。结果证示，DT治疗组与模型组间差异呈显著意义，说明DT对EETM模型出现的病理损害具有明显的保护作用。
（7）保护线粒体［郭春花.大承气汤保护线粒体的实验研究.中药药理与临床，1999；15（4）：7］
本实验采用内毒素所致家兔全身性Shwartzman反应（表现为脏器内微血栓广泛形成、缺氧、酸中毒，严重的细胞损伤）作为DIC模型，以线粒体H+-ATP酶和血清过氧化脂质（LPO）作为观察指标，研究了大承气汤对线粒体的影响。结果大承气汤组和地塞米松组H+-ATP酶活性明显高于DIC模型组而与正常对照组相近；同时，大承气汤组和地塞米松组血清LPO水平接近正常对照组，DIC模型组则显著升高，电子显微镜观察结果与生化测定结果基本一致。提示大承气汤能够拮抗内毒素所诱导的脂质过氧化损伤，保护肝线粒体，减轻内毒素对机体的损害。
三、温脾汤
【方名】 温脾汤
【来源】 唐代，孙思邈《备急千金要方》“脾胃中冷结实，头痛壮热，但苦下痢，或冷滞赤白如鱼脑，脾气不足，虚弱下利”。
【处方】 大黄四两，人参、甘草、干姜各二两，附子（大者）一枚。
【用法】 上五味，咀，以水八升，煮取二升半，分３次服。临熟下大黄。
【功能】 温补脾阳，泻下寒积。
【主治】 冷积便秘，腹满痛，手足不温，或久痢赤白，面无华色，口不渴，舌淡苔白，脉沉弦者。
【方解】
《古今名方发微》方中附子，人参，干姜，甘草温补中宫，其中附子大辛大热，气雄力猛，既可温壮脾阳，又可温散寒凝，宣通冷积，扶正又能祛邪，有一举两得之妙，又用泻下力很能强的大黄攻下积滞，诸药合用，共奏温补脾阳，攻逐冷积之功，脾阳复，冷积行，则便秘可通，下利可止。
【现代应用】
1.现代用法 大黄12克，人参、甘草、干姜各6克，炮附子9克。
水煎，大黄后下，每日１剂，分2次服用。
加减应用：腹满胀痛加木香、槟榔、厚朴、枳实；食欲缺乏加炒白术、陈皮；兼有气滞血瘀者，加郁金、三棱、莪术。
2.治疗胃内积结 ［陈立甲.温脾汤加味治疗胃内积结症35例.甘肃中医学院学报，1998；15（4）：22—23］
经治胃内积结35例，其中并发慢性胃炎、慢性肝炎、胃肠功能紊乱或营养状态差者，先给予调理治疗，使并发病好转，整体营养状况好转。再予温脾汤加味治疗。
处方：党参15克，干姜6克，制附片6克，大黄（后下）12克，炙甘草10克，当归10克，芒硝（另包冲服）12克，厚朴12克，枳实10克，桃仁10克，鸡内金10克，神曲10克，丁香3克，牡蛎30克。老年人儿童用量酌减。加开水煎30分钟，再加大黄同煎15分钟两煎共取600毫升，早晚温服。服药期间忌辛、辣、肉食品，忌水果、生冷食品，注意积聚结块排出。
结果：35例中治愈28例，占80%；未愈7例，占20%。
3.治疗胃术后吻合口排空障碍 ［张志圣，等.温脾汤加减治疗胃术后吻合口排空障碍23例.福建医药杂志，2000；22（1）：73］
治疗23例，因溃疡病手术7例，因胃癌手术16例。23例均采用毕罗结肠前胃次全切除术，14例在拔除胃管进流质饮食2～3天后出现上腹膨胀感和溢出性呕吐，6例是术后第２天，拔除胃管开始进流质饮食时，即出现上腹饱胀、呕吐等排空障碍症状，3例是术后第２天开始，每日从胃管吸出液体超过2
000毫升，夹胃管即出现上腹饱胀、呕吐不适。23例中，有9例术后行胃镜检查，均未发现明显吻合口梗阻。
治疗方法：胃部分切除术后，近期内出现胃排空障碍症状，在排除明显的机械性梗阻原因后，立即插胃管，吸尽胃内容物，再由胃管灌入45℃左右温脾汤加减水煎液150毫升，夹管2小时，再持续胃肠减压6小时后同样由胃管灌温脾汤加减煎液150毫升，夹管2小时，再持续胃肠减压6小时，依次重复。直至胃排空障碍缓解。
温脾汤加减组成：大黄15克，附子10克，干姜6克，甘草6克，厚朴10克，积实10克，人参15克，当归15克，食盐10克，******1克，浓煎成150毫升。
结果：胃排空障碍缓解者22例，治疗1天3例，治疗2天8例，治疗3天11例。1例连续治疗5天，每天胃肠减压量达2000毫升以上。钡剂由胃管灌入，见钡剂由胃进入空肠约20厘米左右停留，不能通过，2小时后、4小时后再观察，钡剂乃停留原位，改手术探查，见空肠输出攀离吻合口25厘米处因粘连将空肠折迭扭曲，松解粘连后关腹，术后恢复顺利。
4.治疗慢性非特异性结肠炎 ［江曙光.温脾汤加减治疗慢性非特异性结肠炎60例临床观察.湖南中医药导报，2001；7（7）：367—372］
治疗慢性非特异性结肠炎共120例，治疗组60例，对照组60例。中医辨证属脾虚肝郁型86例，脾胃虚弱型34例，其中明显夹湿热者12例，夹气阴两虚者7例。
治疗方法：治疗组以温脾汤为主加减治疗。
