便秘(5)
（5）阳虚便结型，治宜温阳通便。
方用济川煎化裁：肉苁蓉、胡桃肉、淫羊藿、制附片、泽泻、升麻、枳壳、当归、牛膝等。
2.随证用药
对便秘伴有腹胀、腹痛，常用炒枳（实）壳、槟榔、莱菔子、陈皮、乌药、延胡索等理气导滞止痛药；对肝郁脾虚所致的腹痛，则多用白芍、延胡索、青皮、香椽、陈皮等；对虚寒性腹痛，则多用炮姜、乌药、淡吴茱萸、煨木香、甘草等；对兼有瘀滞者则另加赤芍、当归等。另外，对腹痛者，朱老还喜用乌梅10克加入方中以起活血通脉之功。清代杨时泰《本草述钩元》谓乌梅有“去痹利筋脉”的作用。在慢性结肠炎也有以便秘为主症者。这类便秘因脾胃虚弱，湿热阻滞，运化失司所致者为多，与燥热内结之实热便秘迥异。治疗应健脾助运与清热导滞并施。对此类便秘，朱老喜用生白术（多用至20克），另加用决明子，莱菔子，枳实（壳），生山楂，生、熟大黄，白芍等，每获良效。
八、程焕章治疗顽固性便秘经验 ［陈道恒.活血化瘀宣肺调气法治疗顽固性便秘——程焕章临诊经验谈.上海中医药杂志，2001；35（3）：29—30］
程焕章老师是沪上名老中医，是上海名医程门雪之子，师承于黄文东教授，躬耕杏林50余载，治学严谨，医术高超，每可起沉病重疾，其中尤以治疗脾胃病经验最为丰富。
程焕章老师认为顽固性便秘主要由于阴血不足，滋生内热，血虚津亏，不能下润大肠，以致肠道干涩，通降失常而成。由于病程迁延，正气必伤，而脏腑阴阳气血的耗损终将影响气血的正常运行而致瘀，故有“久病必虚，久病兼瘀”之说。据此，程师治疗本病多从瘀、虚着手，寓祛瘀于补虚之中，选用桃红四物汤加减治疗顽固性便秘。其次，肺主宣发肃降，大肠主传化糟粕，两者关系密切，通过经脉的络属而构成表里关系。肺气的宣肃有助于大肠传导功能的发挥，糟粕排通畅；大肠的传导功能正常，亦有助于肺气的肃降。病理上，两者也相互影响，如肺失清肃，津液不能下达，可见大便艰涩。肺气不降，可致大肠气机郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，而成便秘。有鉴于此，在治疗上程师认为必须着眼升降、紧扣宣肃这一环节，采用宣通气机、肃降肺气的方法，通过肺气的肃降来促进大肠的传导，而使便秘得通。因此选用枳桔汤以调节气机。对于顽固性便秘，迁延难愈，多为久病兼瘀，可采用活血化瘀、宣肺调气法合用，方用桃红四物汤合枳桔汤加减临床疗效较好，并举病例佐证。
九、朱良春治疗顽固便秘经验
［邱志济，朱建平，马璇卿.朱良春治疗顽固便秘的廉验特色选析——著名老中医学家朱良春教授临床经验.辽宁中医杂志，2003；30（11）：867］
顽固便秘病因复杂，中医古有“阳结”、“阴结”之分，阳结为热证、实证；阴结为寒证、虚证，可因多种疾病引起，究其病机多责之枢机不转，运传失常所致。有中气不足，推运无力或寒邪痼闭而秘；有津伤血耗，肠燥失润而秘；有胃失和降，腑气不通而秘；有湿热阻滞或食积气滞而秘；更有肝郁或木气之体，肝失疏泄条达致秘等。朱师治疗便秘，首分寒、热、虚、实、郁，精选廉验古方，或自创丸散，每收廉验之效，今选析如下，以飨同道。
1.虚不胜攻理中通塞因塞用屡效宏
顽固便秘时医多用泻下攻伐之剂，然多见初用有效，继用无效，久用相反的转归。故长期依赖泻药或****通便的病人，病延日久，中气大伤，身体更加虚弱。如何纠正辨病施治，对号入座之弊？只有中医辨证论治的法宝。吾师朱良春教授常用塞因塞用之法，即用补法治疗顽固便秘，或选仲景理中丸（汤）加味，或选局方四君子汤加味治疗脾胃虚弱，不任攻伐，气机逆乱，运化失权，脾不升清，胃不降浊之证每收佳效。
2.体肥便秘痰浊因皂角牵牛疗效神
肥人便秘多属痰证，滋润攻伐，清泻外导均不对证，此证多见便秘不爽，欲便难解，甚至时有后重及腹胀心烦，坐卧不安之象，当属中医之痰秘、风秘之说，多因饮食不节，嗜食油腻或静多动少，体内积湿生痰，痰阻气机，或湿痰化热，湿热胶结，遏阻腑气，亦有脾胃气虚，运化失常，饮食物“化失其正”，痰浊内生遏阻腑气。盖痰为阴邪，攻伐滋补愈益其疾，治不对证，便秘久延不已，故称顽固便秘，朱师治疗此证，取《金匮》皂荚丸合危亦林皂角丸之意，自拟“皂角牵牛丸”，药用：炙皂荚子、炒枳壳、砂仁、广木香、牵牛子、莱菔子等份为末，炼蜜为丸，每丸约重3克，早晚饭前枣汤或米饮送吞1丸，每治肥人风秘、痰秘、气秘，取效甚速，久用无不良反应，减其量或据大便增减药量，治疗老年形体丰腴者便秘疗效亦佳，皂荚子润燥通便，祛风消肿，逐秽涤垢，治大便燥结，李时珍谓其“治风热大肠虚秘、瘰疬、肿毒、疮癣”，又云：“能通大肠阳明燥金，乃辛以润之之义”。李东垣谓能“和血润肠”。皂荚、皂荚子均含皂苷，虽均有刺激燥悍之性，但入丸量微少，服后反有调中健脾之功，牵牛少用亦有调中健脾之妙。
3.木气之体多便秘平肝和胃多效验
木气之体多见儿童，小儿稚阴稚阳“肝常有余，脾常不足”，临床多见肝强脾胃弱，肝木气旺，木旺侮土，升降逆乱，运传失常，糟粕不能顺降而滞于肠道，加之饮食不节，喂养无方，脾胃更伤，土虚木贼，遂渐成郁秘，长期便秘，数日一行，秽臭难闻。因小儿便秘多别无所苦，医者****通便，清泻外导，仍日久不愈。戴元礼云：“郁者，当升者不升，当降者不降，当传化者不得传化，此为传化失常，六郁之病见矣。”如木气条达，肝能正常疏泄，脾升胃降，则糟粕顺降不滞，大便畅通也。故朱师常以平肝和胃之法治疗小儿便秘屡收满意疗效。
十、周福生论治便秘经验 ［黄绍刚.周福生教授论治便秘经验摭拾.中医药学刊，2002；20（5）：583—584］
周福生，男，55岁。教授，主任医师，广州中医药大学脾胃研究所副所长；第一附属医院第二内科副主任；广东省中医药学会消化病专业委员会主任委员、广东省药品监督局药物评审专家。擅长中西医结合治疗脾胃病证，有丰富的临床经验及较深的造诣。
便秘是临床上的常见症状，虽然不是一种病，但可出现于各种急性和慢性病证过程中。由于肠燥便秘，临厕努挣，常可导致肛裂、痔疮等。若毒素不能及时排出，可诱发肠癌，或原有高血压重症，努厕排便易发生脑出血之危象。所以及时、有效治疗便秘有着非常重要意义。周福生教授临证近３０年，求诊者众多，学识渊博、经验丰富，尤其擅长脾胃病的诊治，疗效显著，其中对便秘之病因病机、脏腑关系及辨证论治等有诸多独到见解。
1.便秘的病因病机
前人对便秘有风秘、热秘、虚秘、气秘、湿秘、三焦秘、痰秘等繁杂的分类，究其病因颇多：有胃肠燥热，津液耗伤；有津血亏虚，肠枯失润；有情志不畅，气机郁滞；有阳气虚弱，推动无力者；有寒积冷结，宿食不化者。周教授认为：大便的正常排泄有赖于气机的通降和津液的濡润，故其病机不外乎虚、实两方面，实者为邪滞胃肠，壅塞不通，尤以气机郁滞多见；虚者为肠失温润，推动无力，尤以津枯失润多见。且虚实之间可相互转化，可由实转虚，可因虚致实，亦可虚实挟杂。
2.便秘与脏腑的关系
《内经》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”可见便秘的病位在肠，系大肠传导失常所致，但导师临床上非常重视便秘与脾胃肺肝肾等脏腑的关系。认为：“肺主宣发肃降”，又“肺与大肠相表里”，肺热肺燥，下移大肠，则肠燥津枯；“脾为胃行其津液”，又“脾主运化”，若脾虚失运，糟粕内停，则大肠失传导之功；“胃宜降则和”，胃与肠相连，胃热积盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结；“肝藏血主疏泄”，若肝郁气滞，则腑气不通，气滞不行，大肠失运；“肾主液且司二便”，若肾阴不足，则肠失濡养，便干不行，若肾阳不足，则大肠失于温煦，传运无力，大便不通。所以周教授则认为便秘的病因病机虽主要责之大肠传导失职，但与其他脏腑有密切关系，且在发病中起着重要作用。
3.便秘的辨证论治
治疗便秘分为虚秘与实秘两大类，大抵虚者多而实者少，虚实挟杂亦不少见。选药不能动辄硝黄、番泻叶等苦寒攻下，而应辨证求因，尤其重视气机通降对大肠传导的作用，主张调畅气机为主，养血润肠为辅，参以清热通下，益气温阳等法。现分述如下。
（１）疏肝理肺、导滞通便：忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅。
其辨证要点为：大便不畅，欲解不得，或便而不爽，舌淡苔白，脉弦或沉弦。兼见脘腹胀满，嗳气频作，矢气不断，胸胁胀满。
方用四逆散加减。药用柴胡12克，枳实15克，赤芍15克，川厚朴12克，北杏仁（打）12克，槟榔（打）15克，紫菀15克，瓜蒌皮15克。若肝郁化热，加决明子30克，火麻仁（另包，打）30克；若情绪郁结明显，加浮小麦30克，合欢皮15克，若积滞明显，可加大黄（后下）10克，虎杖25克，若见气滞成瘀者，加桃仁（打）15克，郁金12克。
（２）滋阴养血，肠润通便：素体阴虚，津亏血少或病后产后，阴血虚少；或失血亡汗，伤津亡血；或年高体弱阴血亏虚，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致便干难下。
其辨证要点为：大便干结，甚状如羊屎，舌淡嫩，苔白或苔少，脉细或数。兼见面白唇淡，心悸健忘，头晕乏力，失眠多梦，口干少津。
治以增液汤加减：药用生地黄20克，玄参15克，麦冬15克，玉竹20克，石斛18克，生首乌30克或制首乌20克，川厚朴12克。若见阴虚燥热加火麻仁（另包，打）30克，柏子仁25克；若血虚明显加黄精20克，当归10克。
（３）益气通幽，气斡通便：素体脾虚，或饮食劳倦内伤，或大病久病之后，耗伤中气，均可导致脾虚气弱，脾虚则健运无权，化源不足，气虚则大便传运无力，虽有便意，临厕须竭力努挣而大便虽不干硬。
其辨证要点为：大便艰难但并不干硬，虽有便意，但临厕无力努挣，挣则汗出气短，舌淡有齿印，苔薄，脉沉细无力。兼见****坠胀，面色不华，少气懒言。
方用补中益气汤加减：药用五爪龙30～60克，党参20克，白术30克，枳壳15克，陈皮6克，升麻6克，川厚朴12克，火麻仁（另包，打）30克。若症见气阴两虚，可加太子参20克，麦冬15克；若气损及阳者，加肉苁蓉30克，胡桃肉15克。
（４）温阳祛寒，肠暖通便：阳虚体弱，或年高体衰，肾阳式微，温煦无权，则阴寒内生，阳气不通，津液不行，故肠道艰于传送，终致大便艰涩难解。
其辨证要点为：大便艰涩，排出困难，几日一行，舌淡，苔白润，脉沉迟。兼见小便清长，手足不温，畏寒肢冷，腰膝酸软，甚或腹中冷痛，呃逆呕吐。
方用丁蔻理中汤加减：药用丁香（后下）6克，肉豆蔻10克，干姜5克，白术30克，肉苁蓉30克，补骨脂15克，怀牛膝25克。若虚寒明显，加熟附子（先煎）10克；若腹中冷痛明显，加小茴香（后下）6克，台乌药15克，若兼挟湿邪，加绵茵陈30克，若见寒凝血瘀者，加生田七（先煎）10克，桃仁（打）10克。
