第1章 胃痛 (4)
升清降浊适用于中气下陷，症见体瘦纳少，食则不运，腹胀如坠，病久不愈。此乃虚中夹滞。若一味补益升提，则胃气愈加壅滞；如单用疏理，则胃气愈加虚陷，胃亦随疏随滞。故应脾胃同治，升降并调，关键在于掌握分寸。若腹胀便稀，以升清为主；腹胀便干，以降浊为主。药用：黄芪、党参、白术、甘草、酒当归、升麻、柴胡、大腹皮、枳壳。
8.辛开苦降法
辛开苦降适用于寒热错杂，症见胃痛喜暖喜按，得温痛减，舌红苔黄。此上热下寒之证。纯用清热，则胃热未除而中寒更甚；一味温补则寒邪未散而胃火更炽。故宜寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降。药用：黄芩、黄连、半夏、党参、干姜、吴茱萸、枳壳、砂仁、陈皮。虚象不减者去党参；肠鸣便稀加白术、扁豆；泛酸加乌贼骨、瓦楞子；痰热者合小陷胸汤。
9.平肝降逆法
平肝降逆适用于肝胃不和，痰浊内阻，胃气上逆，症见嗳气频作或恶心呕吐，大便干结，苔腻。此乃虚实夹杂。本虚标实之证。胃虚宜补，痰浊宜涤，气逆宜降，补泻并用，虚实兼顾。药用：旋覆花、代赭石、半夏、生姜、党参、大黄、甘草、苏梗、香附等。
10.散寒通阳法
散寒通阳适用于寒邪犯胃，胃痛暴作，痛势较剧，喜暖喜按，苔薄白。素有胃病，复感寒邪，最多此症。此乃实证，治当温散宣通。药用：高良姜、香附、吴茱萸、苏梗、荜澄茄、陈皮、生姜、砂仁等。若寒食交阻，酌加焦三仙；化热者加黄连，或改用辛开苦降法。
六、丁光迪治疗胃痛经验 ［张文康.中国百年百名中医临床家丛书·丁光迪.北京：中国中医药出版社，2001：79—100］
丁光迪(1918年出生)教授，江苏省武进县人。1935年从父丁谏吾受业，1937年在家乡开业。1956年江苏省中医学校工作。编撰《中医诊断学》、《方剂学》、《金匮要略》、《中医各家学说》等讲义。主编《诸病源候论校注》。个人专著有《中药的配伍运用》、《东垣学说论文集》、《金元医学》等。
1.同中求异，脾胃兼论
胃脘痛，病在胃，主症为痛。胃宜和降，痛随利减。论治胃脘痛，必同中求异，脾胃兼论，才能使此病的诊治有一个全局观念。胃痛一病，实际是脾胃两者相关，不可须臾离者，但变化不同。脾乃胃之柔，胃乃脾之刚。一脏一腑，相因而为表里也。胃痛之所以有外感内伤，阴阳虚实，或逆或从，落脚处就在这里。
胃脘痛之从外感来者，发病骤急，风寒为多，临证最常用李东垣的草豆蔻丸。在《兰室秘藏》中有二首草豆蔻丸方，病情简单者，用脾胃虚损论方；较复杂者，用胃脘痛门方。二方解表止痛，顾护胃气，确有疗效，用量可较方中为重。病从内伤而致者，常见虚实两证：实证以食伤饮冷较多见，一般消导温运能效。虚证较复杂，又可分为阴阳两类：阳虚者，脾胃不足，病势不剧，但胃中阴冷，缠绵反复，时发时愈。理中汤加益智仁是个妙方，药简效宏，屡能建功，药后胃中舒暖，得肠鸣转气，其痛即缓。
2.能擅通补，先识升降
“脾宜升则健，胃宜降则和”，以脾主运化升清，胃主顺降浊阴之效。清升浊降，上下通泰，何痛之有。所以不通而胃痛者，多是碍其升降之机使然。对于胃痛，从胃气以下行为顺，以通为补立论的，强调通降一面，固然是突出重点，但病程有久暂，体质有强弱，在必要之时，还得善于用补。补其正亦是助其升降。叶天士治胃痛，善于在辛通药中，加一味人参，从而取效，最堪师法，这就是所谓“实则阳明，虚则太阴”。不过这里的通和补，并不是一般的“实者泻之，虚者补之”，而是在于升清降浊，流动气机，解决痛与不通的问题，要擅于运用通补之法。
胃脘痛者，痛多兼胀，或痛而泄泻。一般认为：胀由气滞，泄为湿胜；理气则用辛散，治湿则用分利。孰知辛散能耗气，而辛药更上行，以致反而为噫为哕为呕者，并不少见；分利更下渗，而利药亦能伤阳，以致降令太过，气化不行者，亦是有之。临证对此，前者注意一个“浊”字，一个“上”字，气滞由于浊气上逆，常用黄连温胆汤加吴茱萸，和胃以泄浊阴；而其中黄连与吴茱萸、枳实与竹茹，降浊最为理想。后者注意一个“清”字，一个“下”字，湿胜是为清气下陷，宜用胃风汤出入加减。此证实际宜治脾，而用风药升阳，如此均可获得一定疗效。
3.寒热喜恶，问其所便
胃痛病情，寒热虚实，往往可以通过问诊从病人的主诉中确定。《灵枢·师传篇》指出，“临病人问所便”，至今仍有实用价值。例如中热则喜寒，中寒则喜热。胃中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热。胃中寒则腹胀。如再参以脉息舌苔，则病情已经了然在目，胃寒脘痛，寒多凝涩，气闭不通，用理中汤合良附丸，温中散寒；胃热脘痛，热则散越，能够迫血，用《金匮要略》泻心汤，通降泄热。临证体会，为寒为热，主证明确，方药应该集中一点，不要过于繁复。即便病情复杂，亦宜分清主次以为治，不能偏仗止痛药。药出多门，看似全面，终非善策，违反了急病急攻的原则。
临床所见的寒热错杂证，是寒热互结，阻碍气机，不通则痛，实际是脾胃两病，尽管寒热可有轻重，见症亦能差异，《伤寒论》的五泻心汤，为不二法门。苦辛通降，升清泄浊，随遇而宜，临证每去参、草，加金铃子散获效。
4.气血痰食，随证调理 胃脘痛由内伤而致病者，主要是气、血、痰、食郁滞，阻碍气机，不通而痛。
气郁胃痛，常见两种病情，一种是胃气本身郁滞，失于通降；另一种是情志因素，肝郁犯胃。前者多猝发，见气机上逆，胃痛不能食，哕噫或呕，嗳出浊气，胸膈胀满，大便不通。常用黄连温胆汤加味，并分析其血、气、燥、实，用汤剂调服小量大黄粉或槟榔粉，或元明粉等。不大用理气止痛药，而重视和降，从通、降中争效机。后者病情较缠绵，或轻或重，或缓或急，每随心情畅抑为转移，人们常谓胃气病。喜用《脾胃论》的散滞气汤(当归、红花、甘草、柴胡、半夏、陈皮、生姜)，寓和营于理气之中，最有法度。其中柴胡一味，对肝胃病情不尽适用，嫌其上升。每易以嫩苏梗、川楝子、玫瑰花、合欢皮、柏子仁等1～2味，调肝和胃，轻清流动。此病不需用重药，亦不必专治其痛，需要的是开心悦目，反本求真。
胃痛波及血分者，常见的亦有两类情况：一类是胃穿孔或溃疡出血，和痛久入络的瘀血。两病痛势缓急大异，前者暴而后者缓，每为隐痛。另一类是出血后的血虚，和寄生虫病性贫血。两者痛势都不剧，而且每喜温按。以鲜荷叶捣汁频饮，或炙灰调服，用治急性出血。另一方以大黄(生)15克磨汁，调服炮姜末3～5克，曾治血吸虫病肝硬化食管下端静脉出血，获效。小量失血及其前后，失笑散(要精制)实是一张效方，每以黄酒或醋，调服其末，治痛又止血活血。病急时以童便调服。痛久络瘀，叶天士的辛润通络，虫蚁搜剔法，止痛祛瘀，两擅其长。不过，毋求急功。有些病例，舌紫瘀斑，有终身不退的，值得研究。至于后一类贫血，胃中隐痛，归脾丸还是常药。加用炮姜、川芎更好；如嫌其温燥，再加熟地黄、白芍。此病亦不宜丸药，最好用膏滋。
痰饮胃痛，痛亦不剧。胃寒喜温，头眩泛恶，病势顽固。多见于慢性胃炎，尤其肥厚性胃炎，胃下垂等，苓桂术甘汤加泽泻、半夏、陈皮、生姜，通阳蠲饮，是为常法。后取李东垣意，加羌活、藁本、桃仁、红花升阳通络；以后又曾用控涎丹先吐后利，都能见功于一时。
临证体会，对食伤胃痛不需止痛，全在消食。暴积易治，久积难除。
５.生克制化，曲尽传变 “五藏相通，移皆有次；五藏有病，则各传其所胜”。必须研究生克制化，才能曲尽胃痛的传变之机。就其最常见者而言之。
（１）胃与肝的关系：木旺克土，成为肝胃两病，大多肝火胃逆俱甚，痛而上冲，见症多急，是为实邪。叶天士的泄厥阴，和阳明，亦是常法。临证体会，病虽属实，尽可能少用苦寒直折，因胃已伤，虑其苦寒更加败胃。如其土虚招木侮，亦为肝胃病，但实际是土虚而肝亦虚，此症多见于久病伤中。王泰林的缓肝之法亦很好，缓肝之急，又甘以缓中。但须注意，有虚不受补，甘多反酢酸者，这是夹有湿热，虚实错杂之证。
（２）胃与肺的关系：本属母子。临床有胃痛气逆，治胃不应，兼治其肺者，即藉肺气之肃降，从而顺降胃气，这是胃阴伤者，甚为多用，而且阴伤亦易化燥，所以运用甘凉濡润方法，药从肺胃两经着手。不过这里亦有个问题，阴凝之物，非阳不运，痛证郁滞，非辛不通。曾在麦门冬汤得到启发，为什么7升麦冬，配以1升半夏？就是解决上述问题。所以在用甘润药时，参以辛通之味，殊见效机。
（３）胃与肾的关系：本属相克。但在胃寒甚者，中阳闭塞，须得命门阳气才能化，因此温肾燠土，附桂理中丸、大建中汤，亦属常用。临证体会，辛热能够救急，但只可暂用；甘温扶阳，不是治病求本者，宜相机运用。
（４）胃与心的关系：虽属母子，似乎相关较少，李东垣具有灼见，提出“安养心神，调治脾胃”(《脾胃论》)，在临床实有用处，对肝胃气痛，气机郁结者，可用肝病治心，胃病治心之法。
七、焦树德治疗胃痛经验 ［史宇广.当代名医临证精华·胃痛病专辑.北京：中国古籍出版社，1988：265—269］
焦树德(1922年出生)教授，中日友好医院专家，北京中医学院客座教授，中华全国中医学会常务理事。是著名中医临床学家，学验俱丰，著作有《用药心得十讲》、《方剂心得十讲》、《从病例谈辨证施治》等，近年来发表了数十篇学术论文。
1.三合汤
处方：高良姜6～10克，制香附6～10克，百合30克，乌药9～12克，丹参30克，檀香6克(后下)，砂仁3克。
主治：长期难愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛药无效者，胃脘喜暖，痛处喜按，但又不能重按，大便或干或溏，舌苔白或薄白，脉象弦，或沉细弦，或细滑略弦，虚实寒热症状夹杂并见者(包括各种慢性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、胃黏膜脱垂、胃神经官能症、胃癌等所致的胃痛)。
加减法：寒凝为主，遇寒痛重，得暖则舒，苔白脉缓，或沉弦，证属胃寒盛者，可减丹参为20克，加砂仁为6克，高良姜用10克，再加吴茱萸5克，干姜5克。兼有胸脘发闷，泛恶吐水，喜干食，不欲饮水，舌苔白腻，便溏脉濡，证属中湿不化者，可加陈皮10克，半夏9～12克，茯苓10～15克，木香6～9克，煅瓦楞10克。兼有右胁或两胁胀痛或隐痛，情绪不佳则胃痛加重，喜长吁、嗳气，大便时干时软，脉象沉弦或弦细，证属肝郁犯胃者，轻可用高良姜，重用香附，再加柴胡9克，厚朴10克，炒川楝子10克，绿萼梅5克，白芍10克，把檀香改为9克。
