第一章 医案概述(3)
当时测体温39℃，面红壮热，口渴欲冷饮，苔光舌绛，脉象洪数。左大腿有3处漫肿，心率快，呼吸音粗，肝、脾在肋下均可扪及。白细胞140.0×109/L，早幼粒细胞占75%。骨髓象：增生极度活跃，早幼粒细胞占85%。后在大腿漫肿处抽取少许脓性液涂片检查，视野里全是早幼粒细胞，为白血病细胞在肌间隙浸润。按中医四诊八纲理论辨证，壮热渴饮符合《伤寒论》的阳明病经证，大腿漫肿符合《疡科心得集》半阴半阳证之流注。遂用内科外科兼治之法，以白虎汤合金银花汤加减为煎剂，另吞牛黄醒消丸。同时配合静脉输液以清泄里热。经3周治疗，热退身凉，大腿漫肿消退，白细胞逐步下降到正常范围内，血片中早幼粒细胞消失。复查骨髓象：有核细胞增生活跃，早幼粒细胞占20%，部分缓解。
此信息传到血液病专家唐静仪教授耳中，亲自来病房探访病人，到医生办公室索看病史后说：以前曾经请中医师会诊过不少急性白血病患者，都未见缓解，这是第一次亲眼见到经中医中药治疗而获得缓解的病例。建议找出其中起主要作用的药物。
在此之前，吴教授曾经用过284种中草药，根据辨证选用10余味组合成方，治疗各型白血病，治疗后对出血和感染症状有所改善，但对血象的改善则未见疗效，而且未见1例得以缓解。这例的煎剂处方以往都已用过，肯定不是起主要作用的。再分析中成药情况，以前只用过西黄丸，没有用过牛黄醒消丸。比较它们的处方内容，都有牛黄、麝香、乳香、没药四味，而牛黄醒消丸却多了一味雄黄。悟出牛黄醒消丸中的“雄黄”起到了主要作用。
嗣后，吴教授在门诊单用雄黄来治疗白血病以观察疗效，得到唐静仪教授的支持，在中山医院血液病房观察过5例各型急性白血病，均单用雄黄，不用化疗，配伍西药支持、对症疗法。发现在服用水飞雄黄粉3～7天时，周围血中白细胞数开始下降，幼稚细胞随之减少，但不能抑制骨髓。从而得出雄黄适用于白血性(即白细胞数升高的)白血病，绝对不可用于非白血性(白细胞数降低的)白血病的结论。(见《上海中医药杂志》2002年第11期)
例如石瘕一证，历来多认为是瘀血积于胞宫所致的癥瘕一类的疾患，至今中医界多持此种看法。但毛对山曾在医案中记载：元代南邑顾寿五妻王氏，至大辛亥年(1311年)怀孕四十年未生产，亦无所苦。遗言必剖腹查看，其夫从她遗体腹中剖出一成形男胎，已坚如铁石。近人蒲辅周先生亦记有一孕妇流产后下一物如豆大，坚硬如石。而1980年我国电视报道，从一例妊娠35年未产的妇女腹中取出一化石胎儿的病例。以上病案说明，《内经》所说的石瘕应该是以化石胎儿为主症的一种疾患。该病生于胞宫，以腹大，月事不以时下，状如怀子为特征。为何有的孕妇妊娠竟会使胎儿钙化？这一机制仍未明确，但医案则为进一步研究这一问题提供了的重要临床资料。
又如在研究清代光绪皇帝的死因时，从现存清宫病案——《万岁爷用药底薄》的有关记载表明，光绪皇帝自幼体弱多病，罹患多种痼疾，迄至光绪33年，他已卧病不起，及至死前数天，还曾用过多种方药进行抢救，足见他是死于疾病的，从而反证既往曾出现过的慈禧太后加害致死之说不足以成立。
再如中药十八反是传统中药配伍禁忌的重要内容之一，历代本草多有记载。但许多古今医案中又可见到应用含十八反药物的案例，这就为中医科研工作提供了重要的临床资料。
案者，治病之实录，临床之南针也。中医理论倚之以敷倡，学术经验赖之以传世，医林流派因之以阐发，新识异法基之以诠释。即使在高科技新技术革命崛起的今天，自然科学领域崇尚数据和强调定量表述、中医学术范式框架部分重建、医学期刊中个案报道已从传统的中医学术论文的主导文体降为从属地位，但有限的样本观察仍不能完全解释复杂生命过程中的各种生理和病理现象，人体复杂的系统之间各部分千差万别的有机联系部分或全部不能用精确的定性定量的信号输出，感性经验仍然在医学思辨的前沿上驻足并顽强地渗透扩散，尤其是带有浓厚经验医学色彩的中医学在相当长的时限内与现代医学在理论与实践之形质上仍然不能够和谐统一，无论过去、现在或将来，医案仍具有客观的历史作用和极其重要的实用和科研价值。
7.医案撰写是中医临床工作者的基本技能和要求
“找长工看出汗，找郎中看脉案(即医案)”。这是当代中医耳鼻喉科学术权威、中华全国中医耳鼻喉科学会主任委员、南京中医药大学干祖望教授所引用的选医谚语。意思是说，出汗多少能反映出长工出力多少，医案水平如何则能反映出医者水平之高低。干祖望教授曾明确指出：“医案是衡量中医临床特色与水平的重要砝码。”并在《中医药导报》2000年第9期《新世纪论坛》中感慨到“今天，我提出中医临床学术之衰退，责之于不写医案，也许语出惊人，但你平心静气地思索一下，也许会认同，这是平常之理，真实之事。”当代著名医家邓铁涛教授也曾明确指出：“中医药学之发展，不是依靠实验室之实验研究，主要靠在中医系统理论指导下，反复进行临床研究，而病案就是临床研究的资料或总结报告。”
应该说，每位中医临床工作者都要经常书写病历。但要从大量的临床病案中筛选出颇有学术价值的医案，加以撰写，道出心得，则并非易事。它不仅要求作者的学术水平，而且要求其思维能力和写作能力等。中医医案虽然仅为一种记叙性文体，但却要求文字流畅，措词准确，层次分明，主次相宜，环环紧扣，析理有据，理法方药一线贯穿。书写医案的质量实可反映医生的理论思维和临床诊治水平。因此，早在周朝时就将医案作为考核医生医疗水平及决定其升迁的依据。古今不少名医医文并茂，阅读这些名医佳案常能丰富中医词汇，理解中医理论，培养中医思维，提高文学修养，练习文字表述方法，从而为自己撰写医案打好扎实的基础，提高中医学术水平和科研写作的能力。
8.医案是中医教学及考核学生学习成绩的重要内容
秦伯未先生曾说：“余之教人也，先以内、难、本经，次以各家学说，终以诸家医案。”中医医案无不广涉基础医学、临床医学的各个学科，带有明显的专业技能性和知识综合性的特点。对于提高中医理论与临床水平大有裨益。宋代太医局就将医案写作与分析作为评定学生成绩的依据之一。近代中医教育史上也将医案列入主要课程，如施今墨先生创办的华北国医学院、张山雷先生执教的浙江黄墙中医学校等，均开设有医案课。近年来，北京中医药大学、南京中医药大学等院校已开设《中医医案学》课程，医案是中医教学及考核学生学习成绩的不可或缺的重要内容。在中医教育学中占有重要的地位。
9.医案学习是掌握中医窍门登堂入室的钥匙
未来学家托夫勒说过：“未来的文盲再不是不识字的人，而是没有学会学习的人”。
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。这是我国一句做学问的名言，历来称为警句。刻苦勤奋是科学研究的基本途径。科学的明珠从不赐予懒惰者。
然而，并非不懒惰者都能获取科学的明珠。虽然说“书山有路勤为径”，但还要善于选择道路。要捷足先登，不能光靠有气力。归纳法的创始人、英国哲学家弗兰西斯·培根说：“跛足而不迷路，能赶过虽健步如飞但误入歧途的人。”然而，初踏宝山者，会被金光灿烂的财宝弄得眼花缭乱。初学中医者，往往为学无良策、学不得法而苦恼。
学好中医的捷径在哪里？怎样才能登堂入室掌握学习的窍门呢？怎样才能做到“事半功倍”，避免“事倍功半”呢？
我们认为，医案学习是掌握学习窍门登堂入室的钥匙。每个医案都反映了医生救治病人的活生生的事实，其间医家的望诊之神、闻诊之妙、问诊之巧、切诊之工尽现其中，汗、吐、下、和、温、清、消、补八法灵活运用，内治、外治、针灸、推拿、气功、导引、食疗等等巧施合用，其识病之准、辨证之精、组方之巧、用药之妙，常令人赞叹不已，拍案称奇。一部《临证指南医案》曾给无数习医者指示迷津。正如黄凯钧说：近来习医者，案头无不置一叶氏医案。综观历代医家的成才之路，无不重视阅读研究前贤医案。
然而，目前不少院校尚未开设《中医医案学》课程，不少学生满足于现有教材。认为学校开设什么课程学什么课就行了，缺乏对古今中医名家医案应有的重视。笔者在近几年来的教学过程中了解到，不要说低年级学生，甚至在四年级中医大学生中也很少有人阅读医案著作，学生对蒲辅周、曹颖甫、岳美中等近现代的名医鲜有人知，更谈不上阅读其医案。由于在校学习时“坐井观天”，结果在临床上往往陷入“刻舟求剑”、“守株待兔”的境地。
难怪杨振宁教授1980年在上海的一次讲话中曾一针见血地指出：“中国研究人员在念学科时的训练比美国专，这是采取在比较窄的范围内打深井的办法。”中国古语说：“他山之石，可以攻玉。”著名诗人陆游临死时对他儿子说：“汝果欲学诗，工夫在诗外。”物理学家格拉肖也说：“往往有许多物理问题的解答并不在物理范围之内。”涉猎各方面的学问，可以开阔的思路，何况医案是中医学的精华和特色之所在。
