第三章 内科病证针灸医案 (4)
心肌梗死是一种急性心脏病，其病死率较高，曾有很多医家认为，该病急期禁针。依据《兰江赋》：“胸中之病内关担”。《标幽赋》：“胸腹满痛刺内关”的理论，结合本病，以泻内关之法治疗心前区剧烈疼痛，并利其痰浊，调畅血脉祛血瘀。另见《灵光赋》：“治气上壅足三里”，故有补三里以治气虚，同时针刺能够促进缺血心肌侧支循环的改善，使缺血区心肌血液供应量增加，有利于心肌梗死缺血期间心脏功能的较好维持，缩小心肌梗死的范围，针刺足三里穴有改善微循环的作用，主要表现为：血流速度明显加快，血流变也不同程度的好转，血细胞聚集减轻，微血管扩张。所以，心肌梗死患者在急性期早行针刺方法，可获良好效果。
(三)孙六合医案
赵某，女，46岁，主诉：胸痛半月。现病史：因与庄邻吵嘴打架，胸部被拳击导致疼痛，按之加重，诸药治疗效果不甚理想，刺痛日渐加重，脉沉涩。
辨证：瘀血导致的疼痛。治则：活血化瘀，通络止痛。取穴：大陵、膻中、膈俞。
操作效果：每日1次，针2次后疼痛好转，又继治1周而愈。
(引自：高希岩.《临床针灸医案》.人民军医出版社，2004年)
评析：本案为孙六合治疗胸痛验案之一。孙六合生平见《哮喘》。
大陵，心包经的“原”穴、“输”穴，主治本脏病症，又心包为心之外围，心主血脉，因此具有活血开窍、通络止痛的功效，适用于邪入心包的昏迷及胸背部瘀血性疼痛；膻中、气会穴，位于胸部，主治胸部气机不舒病症；膈俞，血会穴，三穴合用，可达调畅气机、活血化瘀，通络止痛的作用。
(四)殷克敬医案
某患者，女，30岁，甘肃省夏河县民族事务处干部。1961年12月18日来院就诊。
主诉：胸痛五年，时作时止不定期发作。
病史：五年前，因骑马不慎摔落，摔伤胸部。当时感觉胸部憋闷疼痛，吐血色暗，经当地县医院多方治疗，未能根除，时好时犯。以后即不能劳累，劳累后即犯。今年五月中间，骑马行走100余里后，胸部疼痛加重，刺痛难忍，夜间尤甚，胸憋呼吸困难，至今疼痛不止，有时吐血，饮食尚可，二便正常。
检查：痛苦病容，舌质紫、苔黄厚腻，脉弦紧，血压120/80mmHg。
诊断：胸痛(瘀阻疼痛)。
辨证：瘀血阻络之胸痛。
治则：活血通络，宽胸止痛。
取穴：膻中、肺俞(双)、内关(双)、太渊(双)。上穴以泻法施针刺之，留针30分钟，每5分钟行针得气一次。连续施术治疗五次后，气短、胸憋均见好转，疼痛吐血减少。
宗上方、上法，继续施术治疗，又经连续施术治疗十次后，胸痛大有好转，吐血已止，可做一些家务工作。
宗上方，停针。以点穴术治之，每次每穴施术3分钟，又经连续施术十次后，胸痛诸症完全消失。(引自《临床急症针灸治疗学》)
评析：本案为殷克敬治疗胸痛验案之一。殷克敬生平见《昏迷》。
该病由外力摔伤，瘀血阻滞而致胸痛吐血。故取上穴治之，其由：膻中穴为心包经之募穴，任脉、脾经、肾经、小肠经和三焦经之交会穴，又是八会穴中之气会，又为气之海，施术可理气解郁；肺俞穴为肺在背之俞穴。施术可宣肺祛痰；太渊穴为肺经之输穴，又是原穴，还是八会穴中之脉会，施术可肃降肺气；内关穴为心包经之络穴，别走三焦经，又是八脉交会穴之一，施术可利膈宽胸。上穴合用，以针施术，故可活血化瘀，宽胸止痛，故而着针症减。
八、心悸
(一)许帼光医案
王某，女，50岁
主诉：眩晕心悸，胸闷气短，出汗不寐五日余。
病史：患者自行停经后，时感头晕，项强心悸胸闷，情绪烦躁，夜寐醒则盗汗，白天动则自汗，胃纳不香，嗳气频频，大便时干时溏，有高血压史，BP150/100mmHg，服降压药，血压稍降，但症状不稳定。
查体：心肺(－)、肝脾未触及，心电图大致正常。BP140/100mmHg，苔薄黄微腻，舌紫暗，脉沉细。
辨证：年过七七，天癸已绝，阴血不足，心失濡养，肝失调达，脾失健运，肝阳上亢所致。
治则：调理脏腑，平衡阴阳。
取穴：内关，神门，三阴交，足三里，百会，四神聪，风池，合谷，太冲，大椎，心俞，肝俞，脾俞，肾俞。
治疗经过：治疗6次后，头晕项强明显减轻，嗳气减，食欲增，继续治疗10次，诸症已消大半，嘱其每周来治疗1次，以奏全效，2个月后诸症消，情绪稳定，饮食、睡眠、二便如常。(引自名医风采中医药网)
评析：本案为许帼光治疗心悸验案之一。许帼光生平见《哮喘》。
心、肝、脾、肾为四脏之背俞穴，可调节四脏之不足与有余；合谷为汗证之要穴，多汗则止，无汗则发；大椎、太冲有良好的调阴阳、和气血、泻热邪的作用；三阴交为三阴经之交会穴，足三里为足阳明经之合穴，两穴同用有补气健脾益阴养血之功；百会、四神聪可安神定志，风池配合谷、太冲、足三里、三阴交又有平肝阳，育肝阴之作用。多穴齐用，起到了调脏腑、和气血、平阴阳的功效。
(二)高玉春医案
卢某，男，54岁，干部。1984年9月5日就诊。
主诉：心悸不安1年余。
病史：1年前无明显诱因突然心悸不安，经某医院检查确诊为冠心病、心房纤颤。曾住院数月好转出院，近1个月症状加重而来我科治疗，现症有心悸，胸闷，胃纳欠佳，食后腹胀，大便溏薄，小便略少。既往无特别记述。
检查：面色白，精神不振，行动缓慢，舌色黯红，口唇紫黯，语音低微。脉细而促，140次/分。心电图示：快速心房纤颤。
诊断：心悸，气虚血瘀型。
治疗：强心健脾，益气活血。
取穴：内关、膻中。
配穴：三阴交、足三里、阴陵泉。
操作：内关，垂直进针，施以提插结合捻转之补法；膻中，随经向上斜刺0.5～1.5寸；三阴交，施以调法，垂直针0.5～0.7寸，上穴针后留针5分钟。10次1个疗程。
1个疗程后快速房颤消失，加用中脘，直刺1～1.5寸；天枢直刺1.5～2寸；足三里，直刺1寸左右，均用补法。上穴针后留针10分钟，共10次1个疗程，偶有房早。2个疗程后，病人已能骑自行车行10km，上半天工作，变更穴位如下：俯卧首取心俞，次取膈俞，垂直针刺0.5～0.7寸，捻转补法，不留针；阴陵泉，直针1～1.5寸，补法，共留针10分钟，针刺其间运针1次，艾条轻灸阴陵泉10分钟。10个疗程后，心电图全部恢复正常，已能正常上班。(引自《当代中国针灸名家医案》)
评析：本案为为高玉春治疗心悸验案之一。高玉春，女，1930年生，北京市人。出生于中医世家，1947年开始从其父高季培学习中医，尽得其传。主要著有《子午流注讲义》，1960年作为天津中医学院教材，1982年重修后作为河北省针灸提高班教材，参与编写《针灸学讲义》、河北医学院试用教材医疗部分，编有《燕赵当代名中医》(中医古籍出版社出版)、《中医学问答》下册针灸治疗部分(人民卫生出版社出版)、《当代中国针灸临证精要》(天津科技出版社)以及《北方医话》等。
该患者舌色黯红，唇色紫黯红，脉细而促，属心阳亏损，脾阳不足，心脾气虚，无力运行气血，则气滞血瘀。针刺治疗用补法。特点是，针刺得气后，拇指轻轻向前捻转，示指后退至不能捻动后，随势向下插针0.5～1寸，少作留针，并在出针之时再作1次行针，即可出针。该证取膻中以调气宣痹，使胸中蕴塞之气得以宣散，气行则血行，胸闷、心悸可除。辅三阴交、足三里、阴陵泉旨在健运脾胃增强体质，使气血充盛，心脉得养，达到强心健脾，益气活血之功。诸症悉平。
(三)肖永俭医案
患者，男，60岁，厨师，天津市人，1971年8月30日就诊。剧烈心悸约半小时。患者1年来曾有2次突发心悸，此次半小时前工作时突然心慌，气短。心电图诊为阵发性室性心动过速。医务室医生已针刺内关，未效，拟送医院。当时肖老出差住该宾馆，因事到医务室，偶遇病人，被邀作治疗。检查见痛苦面容，强迫体位，呼吸迫促，舌质暗红，苔薄白，脉疾，心率约180次/分钟，诊为阵发性心动过速。治拟调理气血，化瘀通络。采用毫针刺法，用长针膻中透巨阙(两针接力透)，再让患者勉强半侧位行肺俞透心俞，双侧捻转泻法，针后约1min，患者突然深吸一口气，如释千斤重担，心悸突然停止，呼吸畅通，心率转为90次/分钟，症状消失。自述上两次犯病皆住院治疗，静脉点滴奎尼丁、普鲁卡因胺等药，每次住院连同在家休息1个月左右才上班。今针到病除，病人及在场医师惊叹针刺疗效之神速。[肖永俭.针治疑难病5例.上海针灸杂志.2004；(12)：3-4]
评析：本案为肖永俭治疗心悸验案之一。肖永俭，1929年11月生，山东荣成市人。1958年毕业于山东医学院，留校在临床内科教研室工作，1959年参加山东省离职学习中医班学习。1961年5月毕业之后在山东中医学院附属医院工作，1984-1986年受中央卫生部委派赴尼日利亚兰波基金会针灸中心工作2年，任专家组组长。曾任山东中医学院针灸教研室主任，山东中医学院附属医院针灸科主任，中国针灸学会理事，山东省卫生厅科委委员，《山东医药》编委，《山东中医学院学报》、《山东中医杂志》特约审稿。曾任主任医师、教授、硕士生导师。长期从事针灸临床、教学工作和经络临床研究，主持和参加的科研项目有3项获省部级成果奖，4项获卫生厅成果奖。
阵发性心动过速属中医学“惊悸”、“怔忡”范畴。刘完素说：“心胸躁动，谓之怔忡。”怔忡比惊悸心动剧烈，一般认为有因心悸，谓之惊悸，无因心悸，谓之怔忡，但怔忡往往由惊悸发展而来，如李梴说：“怔忡因惊悸久而成。”惊悸怔忡一症，有因心气虚者，有因心血虚者，有因痰火者，有因血瘀者。参考该例患者病史、年龄、舌象之变化，似有瘀血征象。瘀血源于心气虚，针刺的基本作用为调和气血。取心包募膻中、心募巨阙，因募穴为脏腑之气募集之处，取肺俞、心俞，因俞穴为脏腑之气转输之处。滑伯仁《难经本义》说：“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应。”脏腑之气与俞募互相贯通，故俞募配合方法为重要的调整脏腑功能的配穴方法之一。据证分析该例当属本虚标实，急则治其标，故应用泻法。透穴针刺由于所透穴位多，远较单纯针刺效果好，对背俞穴应透过肌层为宜。透穴的应用并非始于现代。早在元代王国瑞的《玉龙歌》中即有记载：“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀。”故应予以重视。
(四)石学敏医案
王某，女，36岁，干部。入院日期：1981年3月26日。住院号：10208。
主诉：心悸，气短9年，全身浮肿，少尿7天。
病史：患者风湿性心脏病9年，经常胸闷、气短、心悸，未系统有效治疗。1981年2月4日开始低热，服用抗生素、解热药物，6～7天后症状缓解。半月后再次出现高热、咳嗽、呕吐，诊断不详，用抗生素及中药治疗5天后体温降至正常，但纳食极差，便溏，剑突下疼，7天前晨起脸部肿胀，随即出现小腹，双下肢及双手肿胀，心悸、胸闷、气短、不能平卧，活动则加重，剑突下疼痛加剧，尿少，痰中带血，夜难入寐。今由门诊收入院。
查体：神清，精神弱，面色白，口唇艳红，两颧微红，如涂胭脂，被动体位，端坐呼吸，难以平卧，卧则喘息，双侧瞳孔等大等圆，光感存在，双侧颈静脉充盛，气管居中，胸廓对称；心音遥远，心律不齐，心率145次/分，心尖部可闻及双期杂音，均在Ⅲ级以上，声音粗糙，向左腋下传导；肺动脉瓣第二心音亢进，两肺下部均可闻及干性啰音，腹软，肝大，肋缘下约5cm，剑突下6～7cm，质软表面光滑，无结节，脾未触及，肝颈试验阳性，双下肢均指凹性水肿。舌暗红，中心苔厚，脉沉细无力。
印象：
(1)中医：心悸、水肿。
(2)西医：风湿性心脏病，心衰。
辨证：患者久病缠绵，屡发不愈，致使素体衰弱，心脾两虚，正气不足，卫外不固，适逢冬令，风寒侵袭，发为外感，过服发汗之品，耗津伤阴，以致阴阳俱虚。阳虚则面色白，脉沉细无力；阴虚则颧红如胭；心阳不足，心阴亏损，则胸闷、气短，心悸不安，夜不能寐；脾阳不足，运化失司，水湿四溢，则见身肿少尿，纳呆，便溏。
治则：壮阳益心，健脾行水。
选穴：内关，郄门，膻中，三阴交，足三里，心俞，膈俞，厥阴俞，肺俞。
操作：内关、郄门直刺1.5寸，施捻转补法，令针感向肘部放散，施手法1分钟；膻中向下斜刺1寸，令针感向两肋放散；三阴交、足三里直刺1.5～2寸，施捻转补法1分钟；心俞、膈俞、厥阴俞、肺俞向椎体方向斜刺1.5寸，施捻转补法1分钟。每日针2次，以上腧穴上、下午交替使用。
