第6章 性病 (7)
2. 持久性全身性淋巴腺病期，此期HIV开始侵犯淋巴腺，病程平均一年半。其最主要的特征是全身多处淋巴结肿大，质硬可动，常对称而无压痛，最多见的三处是腹股沟、颈、腋部的淋巴结，淋巴结活检多为良性增生。病人一般情况尚可，可无其他症状或仅有疲劳乏力，发热盗汗，微瘦，轻度腹泻等。但实验室检查HIV抗体（+），HIV分离（+），传染性较强，此期患者亦是重要的传染源。
3. 获得性免疫缺陷综合征相关综合征期，此期多数已发生临床症状，但尚未发生肿瘤或机会性致病菌感染。多数由持久性全身性淋巴腺病期（Ⅱ期）发展而来，也有直接从无症状带病毒期（Ⅰ期）发展而来的，病程长约1～3年，此期病人需住院治疗，多有严重的不适症状，如重度消瘦，长期发热、腹泻，盗汗，嗜睡等症状，有口腔白斑，肝脾大等体征。实验室检查HIV（+），HIV分离（+），具有较强的传染性。
4. 获得性免疫缺陷综合征期，此期CD4+T细胞空竭，机体细胞免疫功能丧失。患者处在条件致病菌反复严重感染或极易癌变的濒死边缘，病程为1.5～2.5年，此期一般情况极差，可见长期发热，极度疲劳和消瘦，严重腹泻，淋巴结肿大变硬，有出血倾向及顽固头痛，甚至出现抑郁、错觉、幻觉等精神症状，此期还可出现白色念珠菌感染引起的鹅口疮、并发肿瘤等。
【辅助检查】
1. 病毒抗体阳性，又具有下述任何一项者，可为实验确诊获得性免疫缺陷综合征。
1短期内（3～6个月）体重减轻10％以上，且持续发热达38℃ 1个月以上；2短期内（3～6个月）体重减轻10％以上，且持续腹泻（每日达3～5次）1个月以上；3卡氏肺囊虫肺炎（PCR）；4卡波济肉瘤KS；5明显的霉菌或其他条件致病菌感染。
2. 若抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第1项时，可为实验确诊获得性免疫缺陷综合征。
1CD4/CD8（辅助/抑制）淋巴细胞计数比值<1，CD4细胞计数下降；2全身淋巴结肿大；3明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆，辨别能力丧失，或运动神经功能障碍。
【名医验案】
马光亚诊治经验
例1 吴某，男，38岁。1996年1月20日初诊。
患获得性免疫缺陷综合征已第三期，在林口某医院就医已两年余，致信于师求治。师持一个信念：中医学历史悠久，学理自成体系，技能代代相传，有其特殊性，对获得性免疫缺陷综合征之危害应该可以克服，他愿为此尽力。虽年老退休不轻应诊，然对此却毫不犹豫地接受，慨然诊之。症状：关节疼痛，腹中自觉积粪甚多，坚如石粒，排出夹有菜叶等未消化之物；口中溃烂，背上红斑甚多；脉沉弦，重按无力，舌质淡嫩，苔白湿。师分析本证为风寒之邪外束，脾胃虚寒，消化功能衰沉至极，HIV病毒显现于外使然，遂拟升阳益胃汤减黄连，另服自制蟾酥丸，处方如下：人参、黄芪、白术、陈皮、甘草、柴胡、羌活、独活、防风、半夏、茯苓、白芍、泽泻。蟾酥丸：蟾酥、朱砂、雄黄、铜绿、白矾、蜗牛、轻粉、麝香、胆矾、寒水石。共研细粉，水和为丸，如绿豆大，早晚每服3粒。
服方7剂，关节疼痛减轻，然消化功能未有进步，大便完谷不化如故。是药只能解关节之寒邪，而对脾经之寒力未有逮故也。师更方附子理中汤加温散风寒之药，并另服蟾酥丸。附子、人参、白术、炮姜、甘草、羌活、桂枝、防风、白芷。服上方，肠胃寒邪减轻，大便渐正常，惟背上红斑、口中溃疡未退。师改用附子理中汤为主，合千金内托散为辅，再增益活血解毒之药，以温脾经之寒和内托散解HIV外现之红斑和溃疡。附子、人参、白术、炮姜、肉桂、白芷、防风、黄芪、当归、白芍、桔梗、木香、山楂、厚朴。蟾酥丸另服。
本方适证，患者每周来诊1次，咸用此方，时因气候变化偶感时邪，方有增减，而主方终不变更。病症渐次减轻：消化正常，背上红斑渐退，口中溃疡收敛较慢。师加用灸法，每次灸“身柱穴”3壮，功效更显。自1月20日起，患者每日服药1剂，丸药10余粒，身体渐复正常，体重增加，其宿疾膀胱结石，此时亦无意间排出。
7月10日，患者背上突发带状疱疹，痛似火灼。急往某医院来诊。主治医师认为其死期已至，谓患者免疫功能不全，带状疱疹为滤过性病毒，用药治疗不能生效，疱疹扩散，则难逃过此关，必须立刻住院。患者惶恐，要回家料理家事，医怜其剧痛，给予止痛之药，并谓无其他药物可给。患者返家即时致电于师，师电话传真龙胆泻肝汤一方，缘于顾及脾寒，去当归、生地黄，加苍术、砂仁、半夏等合胃之品予之。龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、木通、泽泻、甘草、半夏、苍术、砂仁。服方3剂，疱疹竟痊愈。如约再往见医师，医师询问究竟，患者初不欲言，被逼问再三，只得直告，医师索方而去，谓要研究。此时，师认为患者体质已改变，免疫功能可能已恢复。患者闻师之言，疑信参半，往某医院求验，挂号2617642-1，由某医师即时为之检验，结果HIV呈阴性反应。患者心上如解开了枷锁，然事实奇特，恐检验忙中出差错，越一周，再往求验，结果仍为如此。如此突出疗效，殊难令人置信，然台湾最大之医院检验得来之结果，绝无错误。患者消化正常、红斑消失、溃疡收敛，身体渐复正常，体重增加，斯为铁的事实！
按：本医案吴先生之病，HIV已到第三期，表现为脘腹胀满，大便完谷不化，自觉如石粒满胀，这是脾胃虚寒，运化无力，故以附子理中丸为主方治之，此为治本之法。又患者背上有红斑，口中有疮疡，为湿毒外显，但若投清热解毒如金银花、连翘之辈，则苦寒直折更易碍伤脾胃，甚可致腹泻虚脱而死，后又合千金内托散，扶正托毒，使“正气存内，邪不可干”，最后HIV呈阴性反应，是疾病痊愈之象，所以此法真为中医学数千年传下之捷法。
李茂玲诊治经验
例2 曹某，男，50岁。2007年12月14日初诊。
周身皮肤瘙痒，双下肢皮肤出现丘疹、皮肤瘀点1个月，伴头晕，口干苦，小便黄。舌质紫暗，苔薄黄，微腻，脉涩。证属湿毒蕴结，瘀血内停。治宜清热解毒除湿，化瘀祛风止痒。
自拟方：紫花地丁15g，白花蛇舌草15g，紫草15g，蒲公英15g，野菊花15g，丹参15g，鸡血藤15g，葛根15g，荷叶顶15g，防风15g，牛膝12g，白鲜皮10g，地肤子10g，甘草6g。
2008年2月18日就诊，诉服上方3剂后，皮肤瘙痒减轻，双下肢皮肤丘疹，瘀点逐渐消退，头晕缓解，二便正常，仍继服上方5剂，以巩固疗效。
按：此例患者的病因，外则感染温邪疫毒（HIV），内则正气受损，精气亏虚，气血亏虚。气虚不能固表，血虚不足充其络，风邪乘虚侵入，阻滞毛窍而致皮肤瘙痒。脾失健运，湿聚于内，以致湿毒蕴结，湿毒蕴结聚肌肤，则皮肤出现丘疹。久病后一则气虚导致血瘀，二则邪毒壅阻，血行不畅，瘀血内阻，则皮肤瘀点，舌质紫暗、脉涩。治以清热解毒除湿，化瘀祛风止痒，其组方切合病机，诸药合用，故显疗效。
王晓蕊诊治经验
例3 患者，男，37岁，获得性免疫缺陷综合征病人。2005年8月5日初诊。
主诉：口腔布满白色糜点，伴有疼痛1年余，曾服制霉菌素片，药停即发，反复发作。症见：口腔布满白色糜点，略为凸起，如糜粥样，不易拭除，强行拭除则出血，口苦，纳差，倦怠，腹胀、腹泻，小便黄，舌体胖，舌红苔黄腻，脉滑数。辨证属湿热内蕴脾胃，用泻黄散合甘露消毒丹加减：生石膏30g，栀子15g，防风12g，滑石15g，茵陈15g，黄芩10g，石菖蒲9g，薄荷10g，射干9g，贝母9g，连翘9g，甘草30g。7剂，每日1剂。嘱病人经常漱口，保持口腔清洁。1周后复诊，口腔白色糜点减少，疼痛减轻，舌体胖，舌红苔黄腻，脉滑数，效不更方，守上方7剂。7天后再诊，口腔白色糜点已愈合，疼痛消失，二便调，舌淡红苔薄黄腻，脉细，上方去生石膏、滑石、茵陈、黄芩、连翘，加藿香10g、芦根9g、女贞子15g、茯苓9g、白术9g，7剂，继续调理巩固疗效。随访，至今口腔糜烂未再复发。
按：获得性免疫缺陷综合征是一种正邪相争的疾病，中医学的正邪理论在获得性免疫缺陷综合征的治疗中有独特的指导意义。在不同的阶段有不同的临床特点及发病机制，在无症状期，正邪相当，正邪斗争进入相持阶段，但正气逐渐被损耗，阴阳、气血、津液及脏腑功能日渐失调，病毒在人体内复制繁殖，不断破坏人体免疫功能，病程进展到一定程度时，机体的免疫功能低下或缺陷，出现获得性免疫缺陷综合征相关症状，发展为获得性免疫缺陷综合征期。此期正不胜邪，正气更虚，各种病邪乘虚而入，导致正虚邪实，气血津液及脏腑功能均不足；或因虚留瘀，因虚致痰，痰瘀互结，消噬正气。至中晚期，正气极端衰退，气虚阳损，血虚阴损，阴损及阳，阳损及阴，阴阳俱衰，表现为虚羸消瘦、倦怠乏力、萎黄神疲、喘促息微等，终致阴阳离决，生命消亡。王晓蕊中医师能抓住湿热的获得性免疫缺陷综合征中医病机，并合理选择用药，故能取得较好的临床效果。
张启平诊治经验
例4 尹某，男，40岁。2008年1月26日初诊。
患者于2004年9月16日确诊为HIV抗体阳性，有吸毒史10年。诉两年前渐感乏力，伴全身瘙痒，外用皮康王等软膏，内服扑尔敏等西药及中药汤剂，皮疹及瘙痒症状无缓解并逐渐加重。现症见：疲乏无力，皮肤瘙痒难以忍受、持续且无好转倾向，全身包括颈、面部皮疹，色红，高突，流液，有水疱。舌淡紫，苔黄腻，脉细，滑数。辨证为气血虚弱，湿热瘀阻，治以补气，养血活血，清热除湿。
处方：生黄芪30g，当归20g，川芎20g，生地黄30g，熟地黄30g，蛇床子20g，地肤子10g，苍耳子20g，牛蒡子20g，牡丹皮20g，防风20g，荆芥20g，苦参10g，黄柏15g，甘草20g，5剂。嘱每剂服2天，每天服3次，每次约300ml。
2008年2月8日复诊，诉服药后第2天，皮疹开始减少，瘙痒感开始减轻，现皮疹已退尽，无瘙痒感，并觉精神好转，乏力减轻。查全身皮肤光滑、无皮疹，舌淡苔薄白，脉细有力。3个月后随访皮疹及瘙痒未发作。
按：获得性免疫缺陷综合征属“本虚标实”之证，皮疹及瘙痒是获得性免疫缺陷综合征病人常见的症状，临床反复发作，迁延不愈，给患者带来了极大的痛苦。西药及中医单纯清热除湿治疗疗效不佳。根据皮疹及瘙痒的病因病机并结合临床治疗经验，张启平中医师认为本证多属气血亏虚，湿热瘀阻，据“治风先治血，血行风自灭”，治以养血活血，清热除湿，随症加减取得了较好疗效。方中以当归、川芎、熟地黄养血活血；蛇床子祛风燥湿；地肤子、苦参、黄柏清热燥湿；苍耳子、牛蒡子、防风、荆芥祛风解表；牡丹皮、生地黄清热凉血；甘草解毒、调和诸药。全方标本同治，表里兼顾，扶正祛邪并举，不仅减轻了皮疹及瘙痒带来的痛苦，而且在整体上调整阴阳平衡，增强抗病能力，提高了患者的生活质量。
张明利诊治经验
例5 位某，男，46岁。2004年普查确诊为HIV抗体阳性，2006年1月9日就诊。
7天前不慎受凉，出现头痛、鼻塞、恶寒，经治疗后头痛、鼻塞消失，但一直咳嗽、咳痰，夜间或白天稍遇风寒则明显加重，起初咳白色泡沫痰，近两天痰量增加，质黏色黄，咳吐不利，遂来就诊。查舌质红，苔黄腻，脉浮，恶风寒，汗出不多，二便调，体温正常，胸透提示“两肺肺纹理增多”，血象正常，余症如前。辨证为风寒袭肺，痰热内蕴。方用千金苇茎汤合止嗽散加减：冬瓜子30g，芦根30g，生薏苡仁30g，鱼腥草30g，荆芥15g，白前15g，紫菀12g，百部12g，陈皮10g，桔梗10g，甘草10g。服3剂后已不恶风寒，咳嗽减少，咳少量白痰，上方去冬瓜子、芦根、生薏苡仁，加杏仁10g、款冬花10g，继服5剂，诸症痊愈。
