第十七章 性功能障碍与不育 (2)
3.****注射血管活性药物试验 将******10～30mg、酚妥拉明0.5mg、前列腺素E15～40μg单独或联合注入****海绵体内，诱发****勃起，从诱发****的时间、硬度、****角度、持续时间来观察判断****的血液供应和静脉回流情况。一般从小剂量开始，逐渐调节至最佳剂量。分别测量注药前后的****长度、周径、站立位****于股夹角(****角)，****角>90°、收缩盆底肌肉有****运动者，表明硬度好，无血管病变；****角度＜60°，提示动脉灌注不足，血管性****功能障碍；60°～90°为可疑血管病变。
4.****海绵体造影 先将******、酚妥拉明、前列腺素E1等血管活性药物注入海绵体内，诱发****后，迅速用30%泛影脯胺40～100ml注入，并通过监视器观察并摄****正、斜位X线片。若发现****背浅、背深静脉、前列腺静脉丛、阴部内静脉或****脚周围静脉、尿道海绵体等显影，可诊断为静脉痿性阳痿。
5.彩色多普勒超声检测 正常****海绵体回声均匀一致，同时可测定****血管图像，测定血管内径以及血管壁的钙化。评价血管功能的常用参数有收缩期****动脉最大血流流率，舒张末期血流流率，阻力指数等。
6.阴部动脉血管造影 动脉造影是测定****血液供应是否异常进行定性与定位的方法。考虑为动脉供血不足所致的性功能障碍时可以选用。
7.同位素技术 同位素技术是检测血管性阳痿的较好方法，目前临床使用的放射性元素有131I、99mTc、133mXe等。美、日等少数国家开展了双核素技术，弥补了单核素技术的缺点和不足。
8.神经检测
（1）****生物阈值测定：用频率固定而振幅可调的电磁振动装置，刺激****干两侧和****头，检测患者的知觉敏感阈值，是能定量的****背神经传入通路检测方法。
（2）****背神经传导度测定：背神经传导速度反映****干背神经传入通路的完整性。正常男性****背神经传导速度为18m/s～25m/s，平均为（20.05±1.93）m/s。该实验可用来评价****的周围神经病变。
（3）球海绵体肌反射和坐骨海绵体肌反射：通过测定****感觉传入神经至脊髓，再从运动传出神经到球海绵体肌和坐骨海绵体肌的传导速度，评价骶髓、马尾神经、周围神经完整性。正常值为24m／s～45m／s，平均（34.06±4.7）m／s。
（4）自主神经检查：临床常用的有心血管反射试验、膀胱内压容积的测定、氯贝胆碱（氨甲酰甲胆碱）超敏性试验、交感神经皮肤反应以及海绵体肌电图等，可以评价自主神经功能。
(5)****生物感觉阈值测定：应用****生物感觉阈值测定器评价****背神经向心性传导功能和脑神经中枢的兴奋性，来诊断早泄。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 ****功能障碍以及****功能障碍早泄、不****、逆行****，由于临床症状较单纯，所以诊断较容易。要了解病因、病程经过、严重程度以及既往史、其他病史、服药情况等，了解配偶的基本情况、生育史以及患者的精神心理学分析及其他特殊生活史。在此基础上，进行全面体格检查及针对性地临床特殊检查，能做出正确的诊断。
2.鉴别诊断
(1)阳痿与早泄：阳痿是在正常的性刺激下，****不能****或****不坚，或****时间短暂，不能正常进行****；早泄是****能够****，但是尚未插入阴道之前便已****，而致****痿软，不能继续进行****。
(2)不****与逆行****：****时****均能够充分****，但不****是指长时间不能达到性高潮，无****动作和快感，尿道口亦无****射出；而逆行****是能达到性高潮，有****动作和快感，但尿道口无****射出，而是逆流入膀胱，****后取尿液化验，在尿液中可见到大量精子，而取****分泌物却无精子。
(3)阳痿与不****：阳痿****勃起的程度不足，****的时间短，由于****自行痿软不能继续****而不能****；不****患者其****勃起的程度坚硬，****的时间也较长，****在较长时间内****后慢慢疲软下去。
【治疗】
（一）中医辨证治疗
1.肝郁气滞
主症：阳痿，或****亢进，早泄或不****，伴见胸肋胀满，心烦易怒，失眠多梦。舌红，苔黄，脉弱。
治法：疏肝解郁。
方药：柴胡疏肝散加减。柴胡6g，川芎12g，陈皮12g，枳壳12g，白芍12g，香附12g，炙甘草6g。
2.瘀血阻滞
主症：阳痿或不****，伴见阴部胀痛不适，面色晦暗。唇舌青紫或舌有瘀斑、瘀点，脉沉涩。
治法：活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤加减。当归18g，川芎6g，枇杷仁6g，柴胡6g，赤芍10g，枳壳6g，牛膝15g，桔梗6g，生地黄12g，蜈蚣2条，甘草3g。
加减：外伤者可加虫6g，全蝎5g；伴见乏虚者可加用党参24g，黄芪12g。
3.肝经湿热
主症：阳痿或****亢进、或早泄、或不****、或逆行****，伴见口苦、咽干、小便黄赤。舌质红、苔黄腻、脉弦。
治法：清利肝经湿热。
方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草12g，黄芩9g，炒栀子9g，关木通6g，泽泻9g，车前子9g，当归12g，生地黄12g，柴胡12g，甘草5g。
4.寒滞肝脉
主症：阳痿，伴见****冷痛，牵引小腹胀痛。舌淡或青，脉迟缓或弦急。
治法：温肝散寒。
方药：暖肝煎加减。肉桂3g，乌药10g，沉香3g，小茴香6g，当归18g，枸杞子12g，橘核6g，茯苓12g，露蜂房10g，蜈蚣2条，生姜3片。
5.肾气不足
主症：****减退，阳痿，或早泄，伴见腰膝疲软，畏寒肢冷，小便清长，夜尿增多。舌质淡，脉沉弱。
治法：温阳益肾。
方药：金匮肾气丸加减。干地黄15g，山药12g，山茱萸12g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，桂枝10g，附子（先煎）10g。
加减：上方加五味子10g，金樱子15g，桑螵蛸15g，以加强益肾添精之力。
6.肾精不足
主症：早泄，或不****，伴见腰膝酸软，五心烦热，夜寐不安或偶有梦遗。舌质红少苔，脉细数。
治法：滋阴潜阳，益肾填精。
方药：知柏地黄汤加减。熟地黄15g，山茱萸10g，山药10g，牡丹皮9g，茯苓9g，泽泻9g，知母12g，黄柏12g。
还可选用大补阴丸合二至丸加减治疗。黄柏9g，知母9g，熟地黄10g，龟板18g，猪脊髓1条，旱莲草12g，女贞子12g，黄精10g，生地黄10g，丹参15g。
7.心脾两虚
主症：阳痿，或早泄，或不****，伴见心悸健忘，失眠多梦，神疲乏力，食少纳差，面色萎黄。舌淡，脉细无力。
治法：补益心脾。
方药：归脾汤加减。党参24g，白术12g，茯苓15g，黄芪12g，当归10g，龙眼肉10g，炒枣仁18g，远志6g，木香3g，肉苁蓉18g，菟丝子15g，巴戟天12g，炙甘草3g。
（二）古方今用
1.加味平胃散 苍术20g，陈皮15g，厚朴15g，熟地黄25g，肉桂15g，附子10g，韭菜子20g，炙甘草10g。功用燥湿健脾，行气和胃。适用于心因性阳痿引起的不育症，属脾肾阳虚者。
2.益气通达方 黄芪20g，滑石20g，甘草10g，茯苓15g，车前子15g，菟丝子15g，肉苁蓉15g，扁豆花12g，王不留行12g。功用益气通络。主治不****症。
3.活血通窍方 酒制蜈蚣3条，路路通10g，石菖蒲10g，香油炸急性子0.5g，羊油炙淫羊藿40g，蛇床子15g。功用活血通窍，兴阳通精。主治功能性不****。
4.精血双补汤 当归12g，川芎12g，白芍12g，熟地黄15g，五味子12g，覆盆子15g，菟丝子10g，蛇床子15g，枸杞子15g，仙茅15g，仙灵脾15g，巴戟天12g。功用补肾壮阳，补血填精。适用于阳痿不育症。属肾精不足者。
5.治痿汤 山茱萸30g，枸杞子30g，仙茅25g，菟丝子30g，沙苑蒺藜30g，蛇床子25g，淫羊藿25g，巴戟天25g，当归20g，熟地黄20g，胡卢巴15g，肉桂10～15g。功用滋补肾阳，益精补血。适用于阳痿及其引起的不育症，属肾阳不足，精血亏损者。
6.解郁活血汤 柴胡10g，当归12g，川芎10g，红花10g，桃仁10g，郁金10g，石菖蒲10g，牛膝10g，甘草10g。功用疏肝解郁，养血活血。适用于阳痿所致的不育症，属气滞血瘀者。
7.通关汤 桔梗10g，白芍10g，生姜10g，大枣20g，生龙骨、生牡蛎各30g，炒蜂房15g，急性子10g，怀牛膝15g。功用调补阴阳，疏通****。主治功能性不****症。
（三）老中医经验
1.李广文治疗阳痿经验
补肾医痿汤：阳起石30g，巴戟天、胡卢巴各9g，淫羊藿15g，仙茅6g，肉苁蓉12g，菟丝子、枸杞子、五味子、山茱萸各9g，何首乌12g，山羊****1对为引。阳虚甚者加附子、肉桂各6～9g；兼纳呆食少，腹胀便溏者加砂仁6g，陈皮、茯苓各9g；心悸健忘，失眠多梦者加酸枣仁15g，合欢花、石菖蒲各9g；心脾两虚者加归脾丸，日服2～3丸；肝气不疏者加逍遥丸，日服2～3包；湿热下注者可用龙胆泻肝汤或知柏地黄汤。
2.陈玉梅治疗阳痿经验
抗痿灵：蜈蚣18g，当归、白芍、甘草各60g。先将后三药研细，过90～120目筛，再把蜈蚣研细后将两种药粉混匀，分成40包（或制成水丸），每次服半包或1包，早晚各服1次，空腹用白酒送服，15 d为1个疗程。
3.方药中治疗阳痿经验 方药中认为阳痿辨证阴虚多而阳虚少，其原因主要有以下几个方面：
阳痿患者多为青壮年房事不节，屡竭其精而致肾阴亏怯。至于阳虚致痿者多见于五六十岁以上之人，或为病久阴虚及阳，或继发于其他阳虚病证之后。
阳痿患者多不兼有全身阳虚症状。夫命门为元气之根，若属命门火衰者，全身见有阳虚之证，即除阳痿外，兼见形寒肢冷，口淡不渴，尿清便溏，脉微迟无力等气虚、阳虚之证。但临床所见，兼有如上症状的患者，后多兼见心烦、不寐、舌红、脉弦细数等阴虚证候。
阳痿者大多有长期服用大量温肾壮阳药史。久服壮阳之品，导致欲火内动，耗伤阴液，出现阴虚之证，正如经云“久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也”。
治疗上采取滋阴降火，以知柏地黄丸滋肾阴而降相火，肝肾同治。思虑惊恐而致脾肾亏损所致者，治予培养心脾；肝肾湿热以致宗筋弛纵者，治以清火以坚肾。命门火衰、精气虚寒而阳痿者，也仅用右归、左归之类，阴阳并补。故治疗阳虚，因其阴损及阳，而于滋阴药中略加温补之品，常用滋阴而略偏于温的五子衍宗丸，少加一二味补阳药物，以期阴中求阳。切忌滥用刚热燥涩之药，否则相火炎炎，必有偏胜之害。
4.路志正治疗阳痿经验 阳痿病因诸如恣情纵欲，或突受惊恐，或思虑太过，皆可致伤****而阳痿。至于湿热下注，宗筋弛纵而致阳痿不举者，亦在临证中时时可见。治疗应遵《内经》“阴平阳秘”之旨，于阴中求阳，阳中求阴。盖肾为水火之脏，水为肾之体，火为肾之用，是故当于水中补火或补中有清，寓清于补，使火水得其养，则肾气可复矣。切不可图一时之快，不思辨证，徒施鹿茸、肉桂、附子、韭菜子、淫羊藿等壮阳之品，致相火愈旺，真阴愈竭。因此，治疗时要阴阳平补、清补并施之法则治疗本病。处方：沙苑蒺藜、莲子肉、芡实各12g，生龙骨、生牡蛎各21g，川黄连3g，生地黄6g，栀子3g，麦门冬9g，五味子6g。
5.刘选清治疗阳痿经验 刘选清认为阳痿既有阳衰，亦有阴损，以及阴损及阳和阳损及阴之阴阳俱虚证。各种证型相互渗透，互为因果，证情十分复杂，治疗颇感不易。如何根据不同证型辨证施治，知常达变，是治疗阳痿证的关键。
阳痿无论阳虚、阴损或阴阳俱损等，都表现有****不举，或举而不坚的相似症状。如何在类似的症状表现中，探求异同，是治疗成败的关键。切忌一味壮阳，集参、茸、桂、附、海马、狗肾、仙茅、巴戟天一贴。治阳痿之患，主以壮阳，用于阴亏不著，或****未竭者，尚可获效。若****亏甚，舍却滋阴精，专事壮阳，终致枯萎而不用，其后患无穷。基本方：熟地黄15g，山茱萸、枸杞子各20g，菟丝子、仙茅、巴戟天各10g，肉桂、制附子各6g，鹿角胶、龟板胶各10g。
