第4章 名家论治精要 (1)
！#第一节 名家治疗心得
程士德临床论治精要
1.搜剔通络，辨风寒湿 《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”若风胜者，因其善行数变之性，酸疼胀痛多游走不定，程老选用独活、羌活、防风等祛风之品。羌活、独活《本草纲目》用治“一切风并气，筋骨挛拳，骨节酸疼”。《本草正义》以独活为“祛风通络之主药，能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，故凡风痹萎软诸大证必不可少之药”。防风《本草纲目》用治“风行周身，骨节疼痹”。此3味程老于痹证而见风胜时每多用之。另外，常加入藤类药如青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤，以其轻灵，易通利关节而达四肢。上四味祛风之余，青风藤更能镇痛、止痒；海风藤善搜络中之风邪，对游走性疼痛效果甚佳，人称“截风要药”；鸡血藤活血补血，疏筋活络，故《本草纲目拾遗》用治“风湿痹痛，跌打损伤不可忍”。络石藤疏筋活络、宣通痹痛之余，又能凉血消肿，对肿痛之症尤为适宜。然而，值得注意的是，风为阳邪，易伤阴而耗血，故而多佐以濡养阴血之品，如白芍、熟地黄。另外也常配川芎，以其为“血中之风药”，祛风兼寓行血而熄风之意。
若寒邪偏胜，疼痛剧烈，痛处不移，关节屈伸不灵，遇寒则甚，得温则减。程老临证时常选用熟附子、制川乌、制草乌、细辛等温阳散寒，宣痹止痛。熟附子辛温气雄，匡扶元阳；其性善走，力逐表里之寒湿。川乌、草乌有大毒，一般制用，随证至多加至6g，并要求先煎30min以上为慎。其中熟附子补火助阳之力稍胜，乌头散寒止痛之功较强，须明药性，因证机变。细辛以其辛温走窜，气盛味烈，辛能开闭，温能制寒；故风寒湿痹之偏于寒者，或久痹寒痛不止者，用之每有良验。然而程老亦提醒：势大气雄之品，用之不慎恐有劫阴助热之弊，需谨慎审度，或佐滋阴养血为宜。
若湿邪偏胜，疼痛且重，或麻木不仁，则化湿之际，亦须选用散风制寒之品如前述，再加之健脾益气。程老多以炙黄芪、白术、茯苓、薏苡仁等药物进行配伍，诚所谓“盖土强可以制湿而气自足，自无顽麻也”。若湿久化痰，或关节肿胀明显，亦可师法朱丹溪从痰治痹，以白芥子、胆天南星化痰通络。白芥子《本草纲目》用以“散肿止痛”，治“痹木脚气，筋骨腰节诸痛”。其对痹证日久，化生痰浊，脉络阻滞，关节肿痛之症尤宜。
论治精要类风湿关节炎中医诊疗养护程老也常选用露蜂房、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、松节、追地风、寻骨风等祛痹通络。露蜂房《名医别录》用治“历节肿出”，对关节肿胀变形者针对性较强；但其有毒，程老一般以10g为度。全蝎、蜈蚣搜剔窜透，对痹证疼痛日久，邪气深经入骨，痰湿瘀浊凝滞者，能使浊去凝开，气血冲和。乌梢蛇《本草纲目》云：“功与白花蛇同，而性善无毒。”主治“诸风顽痹”；取其“内走脏腑，外彻皮肤，无处不到”之性，与前二味合用，其效益彰，且兼有止痒之功。松节善治筋骨间风湿，《名医别录》用治“百节久风，脚痹疼痛”，常用于屈伸不利或关节肿胀，与风药同用，则定痛效果更彰。追地风用治风湿痹痛，筋骨酸疼。寻骨风则对于风湿痹痛而兼肢体麻木、筋脉拘挛者为适；亦可配合伸筋草、透骨草同治筋脉拘挛，效果更胜。
2.益气养血，护胃补肾 程老认为“正虚”是痹证的重要病因之一，凡人正气内充，卫外为固，则邪不可干而不病痹；若正气虚于内，风寒湿邪乘于外，内外相合，乃成痹证。是故治病求本，先澄其“正虚”之源。验诸临床，痹证多见于女性，尤以产后、病后或于较重的情志刺激后；此时机体气血不足，营卫失调，加以风寒湿邪侵袭，则易感发此病。因此，程老常重用炙黄芪补气升阳，调益营卫。
久病虚人不宜过用风药，必以养血调血、培补化源为主。临床多合用芎归散补血行血，尤其针对病后、产后发病的痹证患者，或久痹不愈的患者，以其多血虚不能濡养筋脉之故。值得一提的是川芎因其辛温香窜，走而不守，《本草备要》谓其治“寒痹筋挛”，其活血行气、驱风止痛之力较强，程老于论治风湿痹痛时，每多用之。
肾主骨，且为寒水之经，若寒湿之邪与之同气相感，深袭入骨，痹阻经络，则关节闭塞而变形，筋骨失养而不得屈伸，因此，临证时补肾温阳之品亦需斟酌加用，常选用狗脊、鹿角霜、淫羊藿等。狗脊以其能祛风湿而强腰膝，《本经》称“主腰背痛，机关缓急，固痹寒湿膝痛”。若腰背痛明显可入杜仲、续断同用。鹿角霜为血肉有情之品，强督脉而益肾阳，虽力不及鹿茸，然不滋腻；《名医别录》用以治“四肢酸疼，腰脊痛”，于痹证每多良验。淫羊藿补肾壮阳而强筋骨，《本草纲目》谓其主治“一切冷风劳气，筋骨挛急，四肢不仁”。对痹证而兼有肾阳不足者尤宜。
根据阴阳互根之理，程老认为温阳补肾的同时，必须考虑滋肾养阴的配伍，一则使阳有所依，得阴助而生化无穷，二则监制补阳药的温燥之性。张景岳论治痹证亦提出：“宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。”程老一般用熟地黄30g，若有发热症则改以生地黄。因为地黄能滋肾水而补真阴，《本草纲目》谓其“逐血痹……通血脉”。近代医家姜春华亦指出：“大剂量的生地黄对改善痹证发热症状收效甚佳。”
痹证多见阳虚之候，而倚石认为：“凡阳虚之本，其治之有统，统于脾也。”况“脾为后天之本”，主肌肉四维，为气血生化之源。因此，程老指出不论何种痹证，脾胃的盛衰与其疗效、转归、预后都有相当程度的关系。再者痹证日久，耗气伤正，或者西药的长时间使用加重了脾胃负担，此时固护脾胃尤显重要。且若脾虚失运，痰饮内生，留注四肢关节，亦可加重疼痛、重着、晨僵、肿胀等症状。常用木香、砂仁、焦三仙、陈皮等调理脾胃。
焦树德临床论治精要
类风湿关节炎、强直性脊柱炎属中医学痹证范畴。焦树德根据两病的特征，分别称之为尪痹和大偻，并指出肾虚空凝入骨是其共同特点。
1.病因病机 尪痹、大偻虽同属痹证，但又有其自身病因病机特点，比一般的风、寒、湿痹更为复杂，病情理重。尪痹的产生或因先天禀赋不足或因后天失养，遗精滑精，房室过度，劳累过极，产后失血，月经过多等而致肾虚。肾为寒水之脏，寒湿之邪与肾同气相感，深侵入肾。肾虚不能润疸肝木，筋骨失养成骨松筋挛，关节变形不得屈伸；肾旺于冬，寒为冬季主气，冬季寒盛，感受三邪，肾先受之，寒邪伤肾入骨，致骨重不举，疼痛彻骨。肝肾同源，筋骨失养，久则关节变形，而成难治之疾。痹证迁延不愈，冬春寒冷之季，复感三邪共风气胜内舍肝肾，筋骨同病，渐成尪痹。因此，尪痹主要是风、寒、湿三气杂至之邪，尤其是寒湿之邪，深侵入肾累及肝，而致山脚损筋挛。本病病程较长，寒湿贼风，痰浊瘀血，互为交结，凝聚不散。经络闭阻，气血不行，又可加重病情发展。久痹亦可化热，则理为复杂。其中“寒湿之邪深侵入肾累及肝”是不同于其他痹证之处。
2.治则及遣方用药 针对肾虚寒凝入骨的病机特点，立补肾祛寒法为治疗大法。尪痹以补肾祛寒为主，辅以化湿疏风，祛瘀通络，强筋壮骨；若见邪郁化热时，须减燥热之品，加用苦寒清润之品；若已化热之证，则宜先拟补肾清热法，俟标热得清后，再转补肾祛寒法。方用自拟补肾祛寒治痹汤、加减补肾治痹汤、补肾清热治痹汤等。补肾祛寒治痹汤以续断、补骨脂、淫羊藿、骨碎补、羌活、独活、防风、炙麻黄、苍术等18味中药组成。方中以续断、补骨脂补肾壮筋骨为主药；骨碎补、淫羊藿温补肾阳、强筋壮骨；桂枝、羌活、独活散风寒湿邪为辅药；以防风祛风，炙麻黄散寒，恐术除湿等共为佐使，补肾祛寒，强筋壮骨。
董建华临床论治精要
1.辛温散寒法 痹证虽为风寒湿三气杂至，合而为痹，但人体素质不同，感邪亦各有偏胜。如《素问·痹论》指出“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹”。治痹既不可偏执一端，亦不可主次不明。凡见疼痛较剧，遇寒更甚，局部不温，舌黯不红者，为寒痹，用辛温散寒法，善用乌头、麻黄，力能疏通痼阴冱寒。常用处方：桂枝、甘草、川乌各5g，麻黄、白芍、当归、地龙、苍术各10g。方以乌头除寒开痹，善入经络，力能疏通痼阴冱寒，配伍麻黄宣透皮毛腠理，一表一里，内外搜散止痛甚捷；桂枝通阳；地龙活络；苍术燥湿；当归白芍开血痹以通血脉；甘草以甘缓急。
2.健脾燥湿法 痹证以湿邪偏胜者，由于湿性重着黏滞，阳气被遏，湿浊不化，留滞关节。症见肢体、关节酸痛，活动不便，或下肢肿胀，或便溏饮食无味，苔腻，脉濡。痹证虽为感受外邪，但脾胃受困，又是湿邪滞留，病程缠绵的原因，因此，治疗用健脾燥湿法，善用苍术、薏苡仁。常用处方：桑枝20g，苍术、薏苡仁、白术、羌活、独活、防风、木瓜、五加皮各10g。方以苍术燥湿健脾，又善于散除经络肢体的风湿之邪，配桑枝利关节，除湿痹；薏苡仁健脾燥湿，又善于祛除湿滞皮肉、筋脉所致的痹痛，配白术健脾除湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；五加皮、木瓜专治湿痹膝痛。全方轻灵流畅，无重浊黏滞之弊。
3.祛风通络法 痹证风邪偏胜者，风性善行、流窜，故痛点游走不定。风寒湿邪阻滞经络，筋脉关节气血流行不畅，此时用祛风通络法。董师善用威灵仙、防风。常用处方：威灵仙、防风、羌活、独活、海风藤、桑枝、鸡血藤、川芎各10g。方以威灵仙搜逐诸风、宣通五脏；防风祛风除湿、善走肌表，两药合用，一表一里，祛风之力更强；羌活、独活、桑枝祛风除湿；鸡血藤、海风藤、川芎行血通络。
4.清热凉血法 素体阴虚，内有蕴热，与风湿相搏；或直接感受风湿热毒所致热痹。症见关节红肿热痛，痛不可触，口渴烦热，小便黄赤，舌红苔黄，脉数，用清热凉血法。董师善用水牛角清热凉血。常用处方：石膏、水牛角各15g，赤芍、知母、黄柏、萆薢、蚕砂、忍冬藤、牡丹皮、苍术、防风、地龙各10g。方以水牛角配赤芍、牡丹皮凉血解毒、散瘀通痹；石膏、知母、黄柏、忍冬藤清热解肌；萆薢、蚕砂、苍术、防风宣痹祛风湿；地龙活血通络。
5.温清并用法 素有蕴热，复感风寒湿邪，寒热互相搏结，或风寒束表，卫阳被遏，郁而化热，形成里热外寒之证。此类痹证局部并无红肿，外观与风寒湿痹无甚差别，局部亦喜温熨，但有舌红，苔黄，溲黄便干，脉象有力等内热之象。此时若套用祛风寒湿痹之剂，则以热助热。用散外寒、清里热，温清并用之法。董师善用川乌、石膏。常用处方：川乌、桂枝各6g，生石膏15g，知母、黄柏、生地黄、苍术、秦艽、威灵仙、川芎各10g。方以川乌驱逐外寒，以解内热被郁之势；石膏清解里热，以除寒热互结之机；桂枝、威灵仙、苍术、秦艽疏风散寒燥湿，以助川乌疏散之力；生地黄、知母、黄柏清热凉血以资石膏内清之功；赤芍、川芎活血通络，使外寒解，血脉和，内热清。
6.清热利湿法 风湿热痹，湿聚热蒸，蕴于经脉而拘急痹痛。症见全身痹痛难以转侧，肢体拘挛重着，或遍身顽麻，或见皮下结节，皮肤瘙痒，尿黄，舌红，苔黄腻，脉濡，治以清热利湿法。湿热痹，湿热互结，宜湿热分消，用药轻清宣化，流动渗利之品，使经气宣通，切忌重浊沉凝。善用萆薢、蚕砂。常用处方：桑枝、薏苡仁各20g，滑石、黄柏、苍术、防己、萆薢、蚕砂、牛膝、木瓜各10g。方以萆薢、蚕砂祛湿毒、利关节；薏苡仁、滑石淡渗利湿；黄柏、防己清热除湿；苍术、木瓜健脾燥湿；桑枝、牛膝疏筋活络。
