三、产业化、市场化的老年服务业、护理业在LTC中扮演的角色
老年人的生活需要有四个方面：经济供养、生活照料、健康维护和精神慰藉。所需的资源有人力、物力、财力和医护科技等。由于LTC服务需求的内容复杂，面广量大，所以LTC服务体系必然是一个包括多种内容、形式的综合系统。而LTC的资源提供者主要来自于以下四个方面：
1.规范化、制度化的社会保障系统。包括国家、政府的社会保障系统、社会福利机构和各种国家的医疗、生活服务机构。政府的职责主要是制定和完善老年产业政策、培育和发展老龄市场、进行行业规范和管理、加大宣传力度等。目前我国老龄产业正处于起步阶段，国家的产业政策和市场需求导向作用是十分重要的。
2.市场。包括市场化、产业化的保险业、医疗康复业、护理业和生活服务业、文娱体育健身等。
国家、政府和市场都具有法律依据和规范性，所以称为正式支持或规范支持，但对老年人LTC来说，只有很少的一部分能享用。
3.家庭。对老年人长期照料护理的主要是家庭，包括配偶、子女和子女的配偶和一些亲友等。家庭是非规范或非正式的支持，但非规范支持目前在我国承担着最大、最多的老年人照护。尽管日益增多的老年人对家庭成员提出了长期照护的客观要求，但随着生育率转变、妇女就业、人口迁移和流动等因素的变化，家庭成员面临着老年长期照护的种种困难。
4.除了上述三根支柱外，最近在全国广泛兴起的社区助老服务也是满足老年人长期照护需要的一根重要支柱。首先它缓解了家庭长期照料护理的困难；二是它就地、就近参与照料护理，减少了国家、社会投资也方便了群众；三是老人仍可继续生活在他们熟悉的生活环境中，更容易得到亲情友情的关怀，因而能提高照护质量。我国社区有别于国外的社区，在很大程度上具有政府职能，但是从长远看，社区对老年人长期照护的服务，目前还没有条件，也不应走福利化的道路，因此也只能走市场化、产业化的道路，由社区、家庭和老年人自己都承担长期照护的一部分责任，也只有这样对老年人长期照护才是可持续的。
对老年人长期照护要投入很大的人力、物力和财力，在市场经济条件下，除了对老年人的亲情慰藉外，服务老人的人力、物力和医护服务在很大程度上都能从市场取得，所以长期照护的一个重要问题首先要有经济保障。经济保障来源只有家庭、社会保障系统和老年人自己（过去的储蓄）能提供。长期照护支出是庞大的，只有一个方面来承担常常是有困难的，只能多方面共同负担。看来未雨绸缪建立一个长期照护保险的新险种不失为一种有效的办法。
老年人长期照护需要的风险人人都存在，所以每个人在年轻时开始投保，把风险在更大范围内分担是可行的。一旦发生长期照料护理的需要时，由承保的保险公司支付费用或采取其他方式如入住养老院、护理院或上门服务、家庭病床等方式来解决或补偿。长期护理保险需要事先在合同中约定一整套规范的标准。老年LTC保险是目前发达国家正兴起的一种老年保障方式，德国、日本近年来就有这一险种，英国、荷兰、丹麦也有类似的保险。长期照护保险采取社会保险也是可能的，因为在我国实践中，对一些特殊老年群体的医疗保险中实际上也包括日常生活照料和医疗护理、康复护理的内容。
长期照护保险在社区的小范围内也是可以建立的，一些有一定规模的老年公寓、养老院、护理院甚至医院也可以在政府或社区领导下建立长期照护保险或类似保险。目前我国几个大城市如南京、上海、北京等在社区提出的“劳动储蓄”、“时间储蓄”、“年轻老人照顾高龄老人”或志愿服务等其实质也是为解决老年人长期照护问题。在低生育率政策下，大部分“四二一”家庭将难以承受老年长期护理风险，因而具有保险需求；而且除精神慰藉外，老年人的物质、生活照料、健康医疗都可由LTC保险给予保障，有利于解决人口老龄化带来的个人、社会问题。所以这个问题必须提上议事日程，采取规范化、产业化办法使老年服务业、护理业能可持续发展。
【参考文献】
[1]中国老年学学会编.实现健康老龄化.中国劳动出版社，1995
[2]首届全国中青年学者老龄问题学术讨论会主题报告.老龄化的中国.会议组织委员会，1999
国家建立一个老龄发展基金很有必要
主持人：我国是世界上人口老龄化速度最为迅速的国家之一，法国用了115年，英国用了80年，美国用了60年，而我国只用了18年。2004年养老保险个人账产空账已达7400亿元，而且每年还会以1000多亿元的速度增加。据有关部门测算，养老金的累计缺口高达2～6万亿元。最近，劳动和社会保障部向国务院递交的一份关于养老金缺口的预测：到2020年缺口也无力填平，将长期存在养老金入不敷出的矛盾。看来，再不采取有效措施，未来隐患重重。
邬沧萍：我国在贯彻严格控制人口增长政策，推行计划生育后，1980年中共中央的公开信中就预见到我国人口老龄化会加速发展，并提出要做好准备。1982年在第一届世界老龄大会后，我国开始建立老龄工作机构，25年来，他们在党和政府的领导下做了大量调查研究工作，先后提出了符合中国老龄实际的思路和政策措施。我国1996年颁布了《老年人权益保障法》，2000年中共中央国务院作出了加强老龄工作的决定，并先后编制过3个老龄事业发展规划，可以说我国应对人口老龄化是有所认识的，但同应对我国人口老龄化形势的迫切要求相比，还有很大差距。差距表现在对老龄问题重视程度和宣传力度都不够，老龄问题一直未摆在政府的重要议事日程上来，老龄机构一直处于一个社会团体、事业单位、议事和协调机构的地位，不能有很大的作为。不言而喻，对老龄事业经费投入的不足，使得许多重大老龄事业“巧妇难为无米之炊”！我国当前老龄形势比原先的认识要严重得多，紧迫得多，我国人口老龄化的严峻形势不能简单归结为老年人多、增长快，更重要的是未富先老造成的，我国应对人口老龄化能力很低，65岁以上的老年人超过1亿，他们大多是陷入绝对贫困和相对贫困边缘的农村老年人，他们是世界上规模最大、最脆弱、最贫困的群体。由于历史和现实的原因，他们是集经济贫困、机会贫困、能力贫困、知识贫困、健康贫困和精神贫困于一身。
在我国二元经济体制下，大多数人很难短期内摆脱困境，又由于人口老龄结构决定的，在一两代人的时间内，如果没有国家、社会的大力帮助，贫困的规模会越来越大，老年贫困始终是我国应对老龄化的重中之重。不久前，全国老龄办等21个部门联合下发了《关于加强老年人优待工作的意见》，这是一个专门优待老年人的国家级政策文件，是非常必要和及时的，这是我国近1.5亿老年人翘首企盼的，这个意见好就好在敢于直面养老、医疗等老年人基本需要这个敏感的项目，不同于许多项目，局限于精神文化生活和社会服务。后者可以是比较“软”的，但前者必须是硬的，需要很大的投入，因为养老和医疗不能“画饼充饥”，生存的困难和没有健康就没有老年人的一切。
优待老年人政策，指的是减轻、方便、优惠、优先，这还不是老年人的最基本需求，但真正落实起来也是非常困难的。随着老年人数越来越多，如果没有经费和硬件来保证，常常是难以维系的，会成为一纸空文，因此必须有政府明确和固定的投入。其实，应对人口老龄化还有很多项目，同样甚至是更为重要，更需要投入的。诸如：老年设施的基本建设，老年医学，老年社会科学的研究和人才培养，老龄的宣传教育和发挥老年人作用，等等；更不用说最重要的老年社会保障各种项目。因此，从居安思危和趋利避害来看，国家公共产品中，建立一个老龄事业基金很有必要。
在我国众多困难群体，突出建立老龄事业基金是有充分理由的。一是对老年经济社会发展影响的重要性，老年群体比其他贫困群体作用要大得多。二是老年群体人数最多，而且是与日俱增的，其他贫困群体是与日俱减的。三是所有贫困群体中老年人又是贫困中之最。四是在长寿时代积极和健康的老年群体是社会的宝贵财富和社会发展的重要力量，这是我们必须力争做到的。
按我国今天的经济实力，人均GDP已达到1500美元，京沪等发达地区人均GDP已达5000美元，分别达到下中和上中发展中国家水平。建立这样一项基金完全是有可能的！这项基金在我国当前情况下不同于民间设立的基金，但可以并行不悖。相互配合来造福于我国老年人。
国家建立这项基金的意义十分重大，首先它起到一个安民告示的作用，解除今天和今后一两代老人的后顾之忧，还他们一个社会公平和公正。有利于社会安定团结和长治久安。其次，它名为老龄事业发展基金，但它具有防洪抢险的作用，必然有助于当代的老年人，但最大的受益者是今天的中年人甚至是青少年人。再次，它是综合性的老龄事业发展基金，不能取代各涉老部门的单项基金，而是相辅相成的，有了这项基金，国务院才能在老龄问题上高屋建瓴，实现统筹兼顾，综合协调，拾遗补缺，填平补齐。最后，基金的建立有重大的国际意义我就不展开谈了。
（本文原载《中国老龄》，2006（2））
重新审视我国人口“未富先老”的命题
一、上世纪把我国人口状况概括为“未富先老”得到普遍认同
“未富先老”是在1982年人口普查资料发布后，我在学术会议上的发言、论文和文章中多次提出的命题，旨在向全社会提出我国生育率迅速下降、人口老龄化趋势加速，必须对人口老龄化做好思想、理论、舆论准备，物质准备，制度准备，人才准备和健康等各种准备，居安思危，有备才能无患。我认为“未富先老”是中国老龄化的特点。一般情况是，低收入国家大多是高生育、低寿命。国内外数据显示，我国当时人均国民收入只有250美元，低于同时期许多第三世界国家，而生育率已下降到较低水平，平均寿命比他们都高出很多。统计数据显示，我国的情况偏离第三世界国家收入水平与生育、寿命水平的相关曲线很远。因此，外国学者都惊叹中国生育率的下降和寿命的延长（指死亡率下降），将之视为人类奇迹，并提出中国在低收入下老龄化必然加速的论断。我认为这是人类人口发展的客观规律在我国的特殊表现，有必要提出来，因为在当时人口老龄化还鲜为人知。
人类认识老龄化先是从简单重复的自然现象入手，然后认识到制约老龄化背后深层次的社会现象。以前对人口老龄化的成因大多认为是人类寿命延长，其实寿命延长是人口老龄化的前提，因为大量儿童夭折或英年早逝就形不成人口老龄化。人口科学从调查的实证和数理的模型推论都证明出生率（或称生育率，下同）是人口老龄化的决定因素，它直接决定人口老龄化的速度和程度，因此上世纪人口学家一致认同并把生育率的下降称为人口（年龄金字塔）底部老龄化，称寿命延长为人口（年龄金字塔）顶部老龄化。
纵观人类历史，人类的出生率和死亡率总是由高到低的趋势，这是人类生产力不断发展的必然结果。首先是生产有了初步发展，死亡率下降，人类寿命延长；随着生产力的进一步发展，人类进入工业化、城镇化特别是现代化以后，生育率也随之逐步下降。人类死亡率下降和出生率下降的直接后果必然是人口老龄化。法国是欧洲生育率最先下降的国家，与此相应，法国也是人口率先老龄化的国家。紧随其后的是所有欧美发达国家和日本，在20世纪中期以后都无一例外地出现人口老龄化；另一方面，在世纪之交，几乎所有亚非拉发展中国家（除了个别情况特殊的国家和亚洲“四小龙”外），尚都保持着较高出生率，未进入老年型人口社会。中国可以说是当代发展中大国中唯一的低生育率国家，根据大多数人认同的科学估计，我国目前总和生育率是1.8（通俗形象比喻为一个妇女平均生育不到两个孩子），有1.45亿60岁以上的老年人，占全部人口的11%，达到公认的人口老龄化程度。
从上世纪70年代开始，我国生育率持续下降，出现人口底部老龄化，那时我国人均GDP只有250美元左右，就是到1990年代也未超过1000美元，在进入21世纪前我国仍属低收入或中下收入国家之列，这个时期决定和影响生育率下降和稳定低生育的经济社会因素，诸如较高的工业化、城镇化水平、高妇女就业率、儿童抚养成本高和较高的文化教育水平等条件并不充分。在我国存在明显的城乡二元经济结构的条件下，生育率下降超前于经济发展，主要是由于我国的政治和政策因素，因此，在上世纪把我国人口概括为“未富先老”是被普遍接受的，所讲的“老”就是人口老龄化。进入21世纪后，人类进入长寿时代，人类已认识到人口老龄化是社会发展的普遍规律。21世纪是人类人口老龄化的世纪，人们对人口老龄化的认识进一步深化，“未富先老”的“老”已不仅指人口老龄化的过程，而是进一步认识到老龄化有数量界限——所讲的“老”是指进入老年型人口状态（现象）的“老”。
二、进入21世纪我国“未富先老”的命题受到挑战事出有因
改革开放后我国经济持续迅速发展，1978年我国GDP只有3624亿元人民币，到1998年GDP为7.8万亿元，中国由改革开放时一个属于经济最不发达的国家跃升为一个中下收入的国家，在世纪之交以后平均以10%的速度递增，到2006年GDP已达到20.94万亿元，财政收入也达到3.93万亿元，人均GDP已超过2000美元，已达到中下收入国家水平。另一方面，2000年我国人口按我国大多数人约定俗成认为60岁老年人口达到全部人口的10%就是老年型人口的标准，我国已经达到了。2006年明确提出我国进入老龄社会。按照我国现在已达到的人均2000美元的经济水平，是否还应沿用“未富先老”？有人认为法国1840年和1865年以60岁或65岁为标准成为老年型人口，瑞典、英国、德国等紧随其后在19世纪后半叶或在20世纪初都进入老年型社会，那时他们的人均国民收入就是考虑到购买力也未达到我国今天人均2000美元的水平，因此我国现在已经不是“未富先老”，而是“边富边老”、“老富同步”或“先富后老”甚至是“富而未老”，因为同发达国家和有些国家相比，我国老龄化程度还是轻的，只相当于欧洲国家和日本的一半。
进入21世纪以后，根据国内外人口老龄化的形势，特别是根据我国近年来经济迅速发展的形势，对我国经济发展与人口老龄化作新的价值判断，对“未富先老”提出挑战或质疑是一种思维创新和理论创新。但有必要指出，在“老”和“富”的相互关系中，“老”和“富”的标准和数量界定都没有客观标准，因此见仁见智在所难免。现在所谓“老”是以60岁为标准，老年比是10%，这些尺度都是50年前提出的，那时还是“人生七十古来稀”的时代，同今天普遍80岁的长寿时代迥然不同。因此，60岁以上人口超过10%是否就是“老”在学术上是可以讨论的。现在谈到“富”，大多数人都使用人均GDP或人均国民收入来度量，而从应对老龄化的物质资源来说，公共和私有财产、为老服务的基础设施、养老基金积累、为老服务的人力资源，甚至自然资源等都应考虑在内。因此，根据最近几年经济高速增长就断言中国现在已不是“未富先老”似乎有点操之过急。
有一种质疑我国“未富先老”的观点值得特别重视，就是认为我国未富先老论在政策层面上已失去了其积极意义，“未富先老”不是中国老龄化的本质特征，不是中国老龄化危机的根源所在，并认为“未富先老”论难以作为中国应付老龄化危机的战略基础。这种观点提出要摒弃“未富先老”的命题，认为老年人口存在的各种贫困现象，不是因为资源性短缺，而是体制性供给短缺。这种观点提出，我们必须跳出“未富先老”这一认识窠臼，并认为制度安排的缺陷和缺位、公共资源体系的长期滞后才是中国老龄化危机的根源所在，而“未富先老”无法将其涵盖在内。这一质疑正确之处就是指出“未富先老”只就生产力论述人口老龄化，而没有从生产关系特别是分配制度上来论述老龄化。在上世纪80年代老龄化刚刚浮出水面时，提出“未富先老”时已含有要求做好制度安排的准备，但那时不可能深入。质疑“未富先老”论者断言，在“力”和“制”支撑失衡的中国人口金字塔的两根柱石中，“制”（指制度、体制）比“力”更为重要。对此我认为过于偏激，一个长期积贫积弱的国家，今天生产力虽然有了长足发展，但中国仍将长期处于社会主义初级阶段，过早摒弃“未富先老”是不明智的，虽然它可能为某些行政官员“不作为”提供借口，但不能因噎废食。“巧妇难为无米之炊”目前仍是应对人口老龄化的主要难题。
三、站在科学发展观和和谐社会的高度审视“未富先老”
对“未富先老”提出置疑者认为，“中国老年人面临的困境，并不是因为蛋糕做得不够大，也不是因为分蛋糕的人太多，更不是因为做蛋糕的人数不足，而是因为缺乏合理分配蛋糕的制度安排和社会机制，使得老年人难以及时充分地分享经济发展成果。”按照这种观点，我国老年人的困境应是“不患寡而患不均”。我国的经济分配制度存在缺陷，特别是城乡一部分老年人相对贫困化和边缘化比较突出，收入分配的政策有待改革。但就我国经济水平应对老龄化的现实来说，应“既患寡也患不均”，因为综合国力不足、老年人群长期积贫积弱、分配不公三方面都是我国应对老龄化困难的根源所在。我国在今后一段时期应对老龄化问题仍是极其艰难的。正如邓小平指出的，我国人口特别是农村人口多、底子薄，自然资源相对不足，就是人口得到控制以后，人口多仍是个问题，因此应对人口老龄化必须按照科学发展观，做到全面协调和可持续发展，统筹人口、经济、社会、资源和环境的发展。
由于早期人口政策的失误，我国上世纪70年代以前出生的高峰人口，在2010年以后将陆续进入老年期成为庞大的新一代的老年人：平均每年递增600万～800万，老年顶峰时将达到4.3亿，占人口的30%以上，其中80岁以上的也有八九千万。我国老年人今天占世界老年人口的1/5，今后将要占近1/4。与此相对应，我国应对人口老龄化的经济社会资源还十分脆弱，我国平均耕地只有世界平均水平的40%，GDP只相当于世界GDP的5%～6%。
正如前联合国秘书长在2002年老龄问题大会上所说的，发展中国家应对人口老龄化要面对发展和老龄化的双重挑战，因为没有发展，应对老龄化是不可持续的。发展要惠及所有人：当代人和后代人，今天的老人和明天的老人。发展的项目是很广泛的，涉及方方面面，要求投入多、覆盖面广，而且效益容易彰显，容易提到议事日程上来，如在建设社会主义新农村中的农田水利基本建设、铁路、公路、安全饮水、通讯、教育、卫生等容易受到重视；而老年人的医疗、生活、福利、老年人的精神需要等却常常受到轻视，加上农村老年人是个弱势群体，在“未富先老”的条件下常常被边缘化，就是经济有较大发展的条件下，老年人相对贫困甚至绝对贫困也不少见。因此，“未富先老”不仅要宏观考察，也需要从微观层次，从一部分老年人特别是分配不公的体制下来考察。
由于近年来我国经济高速发展，因而有人认为“未富先老”的提法不切实际，并认为中国老龄化不是难以承受之重，问题只是体制蛋糕的分配问题。我认为有必要指出，目前我国养老保险方面隐性负债超过6万亿元，到目前为止养老金储备只有2700亿元，现在退休人员的养老金主要靠现收现付来支付，老年社会保险覆盖面不大，老年人群已捉襟见肘，将来退休人员不断增加，困难就更大。我国目前社会养老床位120.5万张，平均每千名老年人8.6张，是发达国家50～70张的1/8，至于住房、医疗则差距更大。
十六届六中全会提出构建社会主义和谐社会的目标，和谐社会主要讲人与人的和谐，但我们对代际和谐谈得很少，实际上代际分配不公是个十分突出的问题。我们谈到“工业支持农业”、“城市支援农村”、“多予”、“反哺”等方针政策，农村老年人才是最值得“多予”、“反哺”的优先对象，他们为中国的发展付出了很大“代价”，他们许多人年事已高，健康状况不佳，现在不“反哺”，将来想补救也许都来不及了。因此对农村贫困老人各种形式的援助和福利已刻不容缓。
我认为目前条件下“未富先老”的命题仍有重大的现实意义，它有利于提高我们的忧患意识，使我们认识到人口老龄化的严重性和紧迫性，有利于立足国情，厉行节约，做好老龄事业。还有，“未富先老”符合我国老年人当前的实际，能够得到老年群体的认同。当然我们也要指出，不能以“未富先老”为口实，不努力解决老龄实际问题。只要树立科学发展观，关注民生，执政为民，“未富先老”的命题会鞭策全党全民积极应对人口老龄化。
（本文原载《光明日报》，20070807）
