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第32章 保险法之探讨(9)

一般地,我们认为,所谓最大诚信包含了最大诚实和最大信用两层含义。所谓最大诚实,是指保险法律关系一方当事人不得对另一方进行隐瞒、欺骗,保持最大限度的诚实;而所谓最大信用,是指保险法律关系相关人(包括保险当事人和关系人)均需善意地、全面地履行自己的义务。这个“最大”,实际上就是让人们知道保险双方当事人在民事活动中不得有丝毫的虚假;告诫当事人,保险活动在法律规范上对原道德规范的内容要高于其他民事活动;告诫当事人不得以欺诈、隐瞒和故意,以及不应有的疏忽来对待保险活动。最大诚信原则是一种准则。简单地说,最大诚信原则就是这样一种准则——保险合同当事人订立保险合同及其在合同有效期内,应向对方提供影响对方做出订约与履约决定的全部实质性的重要事实,同时绝对信守合同订立时的约定与承诺。

只有坚持“最大诚信”原则,理顺我国保险业诚信缺失与保险法最大诚信原则欠缺的内生关系,依法切实保护投保人、被保险人和受益人与保险人的合法权益,中国保险市场和保险业才会再上一个新的台阶。

四、完善最大诚信原则立法,推动保险业诚信机制建设我国加入WTO之后,越来越多的外资保险公司将进入中国的保险市场。在中国保险市场的大门向外资徐徐开启之际,我们的确应该认真审视我们的保险法律。在目前的背景下确实有必要借鉴其他国家和地区的保险立法经验,采取相应的措施对我国《保险法》加以改进。基于上文的分析和论证,我们可以将最大诚信原则的内涵归纳为两点:

一是应该对最大诚信原则进行更为明确、清晰的规定。建议在2002年《保险法》修改的基础上,完善其第5条的有关规定,进一步补充修订为“最大诚信原则”。如果做得更具体就从最大诚实、最大信用两个方面进行完善和补充;二是对最大诚信原则的告知、保证、弃权与禁止反言三项基本内容进行规范,并明确其适用范围,以完善最大诚信原则的实质内容。我国保险法虽然对于如实告知、履行保证均做了相关规定,但失之于简陋;而对于弃权、禁止反言,则乏善可陈,而代之以特异的“说明义务”,并未达到良好的效果。鉴于此,我国保险法在这次修订中,对这些制度做出更为系统、详尽的规定确属必要。

诚然,建立和完善我国保险业诚信机制,绝非一日之功,而是一项庞大复杂的系统工程,需要全社会长期的共同努力。我国保险市场的法律调控的完善更需要一个良好的制度环境,最大诚信原则是一把“双刃剑”,完备的最大诚信原则能够很好地推动我国的保险法制建设,使我国保险市场能够恰到好处地进行法律调控;最大诚信原则的缺失则有碍我国保险法制建设的发展。2005年被称为保险业重塑诚信年。温家宝总理在2005年的政府工作报告中强调保险业发展:一是深化改革,二要进行诚信建设。中国保监会有关领导也多次指出,诚信是保险业的生命线,也是保险业的立业之本,必须从维护最广大人民群众根本利益和确保保险业长远健康发展的高度,重视和加强保险诚信建设。在我国保险业持续、快速、协调、健康发展的今天,越来越多的保险从业者对此有了更为深刻的认识。

对我国保险业而言,行业信用体系的建设必须将信用制度建设、信用意识培养、信用风险监控等一系列综合信用管理系统进行有效的整合与匹配。加强保险的诚信建设是保险业发展各个环节都不能忽视的问题,主要从以下几个方面着手:保险监管部门必须加大查处力度,对行业内出现的问题做到早发现、早预防、早治理;保险机构应该进一步加强企业内部控制建设,转变多年来单一的考核方法,加大培训和思想教育的力度,提高保险从业人员素质,使诚信成为从业人员自觉的行动;保险行业协会应尽快制定保险行业营销人员从业行为规范标准,加强保险行业营销人员职业道德教育和诚信意识的培养,逐步建立起保险信用评价体系,在代理人管理信用信息系统的基础上增加社会信用记录、金融系统履约状况管理数据库等。这样一来,最大诚信原则在保险业及其相关行业都将会得到有力的贯彻,我国保险法制建设就有了一座闪闪发光的“灯塔”,将会引领我国保险业驶向成功的彼岸。

6.试论损失补偿原则的争议及其完善

随着市场经济的深入改革和发展,我国保险事业日益兴旺,人们的保险需求亦越来越多样化。其中,随着社会保险制度的变化和人们生活水平的提高,保险公司推出了众多的财产险种、医疗费用型人身险种。然而,由于我国保险法对损失补偿原则(Principle of Indemnity)的运用方法未加以明确,导致保险人在该类产品的后续服务中困难重重,特别是在理赔过程中,当客户存在重复保险以及其他第三方先行给付的情况下,因为法律未明确规定损失补偿原则的适用方法,从而导致理赔纠纷不断,直接影响了这些险种的正常经营和健康发展。2004年底,中国保监会再次启动了保险法的修改工作;2005年9月,中国保监会办公厅向各保险机构、相关院校发出了《关于对枙中华人民共和国保险法枛征求意见的通知》。以此为契机,我们有必要消除认识的误区,对保险损失补偿原则的理解与运用问题进行深入的探讨,以期进一步完善我国《保险法》,促进我国保险事业的健康发展。

一、保险损失补偿原则的产生

保险合同中的损失补偿原则随保险的诞生而产生。现代意义上的保险起源于海上保险,共同海损是海上保险的萌芽,船舶货物抵押借款制度则是海上保险的雏形。现代海上保险起源于意大利,公元前916年,罗地安海商法正式规定“共同海损”原则,随后此原则成为共同海损的分摊形式。“共同海损”原则成为损失补偿原则的早期雏形。无论是早期的船舶货物抵押借款制度和共同海损,还是后来的借贷关系,它们事实上就是一种风险转嫁。从中可以看出,自保险的诞生开始,都是对损失依其损失程度补偿部分或全部的货物损失,或者是免除其部分或全部债务。

而这些补偿始终没能超过其遭受的全部损失或应付的债务,也就是说被保险人绝对不能从保险风险事故获得额外的收益。

理解损失补偿原则的意义首先要理解什么是补偿、什么是损失补偿。英国最高法院法官布莱特曾指出:“补偿(Indemnity)是‘掌握保险法的基本原则’,保险法所适用的每一准则的真正基础是,火灾或水险保单内所包含的保险合同是一种补偿合同,仅此而已。要是有人提出一个与之不同的观点,也就是说,它要么阻碍被保险人获得足额补偿,要么给予被保险人超过其应获得的全部金额的补偿。这种观点肯定是错误的。”何谓损失补偿(Indemnity for Loss)?英国著名学者约翰·T·斯蒂尔认为可以把补偿视为一种机制,通过这种机制,在被保险人遭到损失后,保险人对其进行补偿,以使其恢复到损失前所处的经济状况。一般地,我们认为,损失补偿是指当保险事故发生使投保人或被保险人遭受损失时,保险人必须在责任范围内对投保人或被保险人所受的实际损失进行补偿。损失补偿原则直接体现了保险的经济补偿功能,是贯穿于保险合同立法、司法以及当事人订立到履行保险合同的整个过程中的一项基本准则,台湾学者谓之“不当得利禁止原则”,也有学者谓之“损害填补原则”、“损害补偿原则”、“损失填补原则”等,内地学者一般谓之“损失补偿原则”,我们在这里沿用。台湾学者吕锦峰给其所下的定义为:“所谓不当得利禁止原则,乃指被保险人于保险事故发生后,仅得按其实际所受之损害请求保险人给付保险金,不得因此而更有所得而言。”一般地,我们认为,损失补偿原则是指,被保险人在保险合同约定的保险事故发生后,被保险人有权按照合同的规定,获得保险赔偿,用于弥补被保险人的损失,但被保险人不能因损失而获得额外的利益。

从保险的起源及其风险管理的功能上看,保险实际上是一种经济补偿制度。这一制度使保险人基于对有可能发生的不确定性事件的数理预测向被保险人收取保险费建立保险基金,在少部分被保险人发生保险事故时以保险基金支付损失补偿费用。这种通过合同的形式将风险从被保险人转移到保险人,由大多数人来分担少数人的损失,其涉及的只是纯粹风险,被保险人是不能通过保险获得超过保险标的价值的收益的。即被保险人通过保险所能够达到的目的,最多只能是为了保持保险标的的价值水平或者最大限度地控制保险标的价值的下降,而绝不可能从中获取额外利益。另一方面,被保险人购买保险是一种纯粹风险的投资行为,而不是其他具有获利可能性的投机风险的投资行为。这也正是保险与投机的本质区别所在,也是损失补偿原则产生的理论基础。因此,保险损失补偿成为保险经营的基本原则之一,损失补偿原则也就成为保险法四大基本原则之一,并作为其他原则的基础。

二、我国保险界对损失补偿原则的争论

损失补偿原则作为保险的四大基本原则之一,在保险公司的理赔中运用到的频率很高。现行《保险法》仅仅规定了合同法中的一般原则:诚实信用原则,远未能体现出保险“最大诚信”原则的特点,而对损失补偿原则的规定更是不够全面。我们仅从《保险法》的第二节“财产保险合同”的规定中找到关于损失补偿原则的相关描述。《保险法》第四十二条第二款规定:“保险事故发生后,被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担;保险人所承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算,最高不超过保险金额的数额。”

但是这一规定过于笼统,且没有对损失补偿原则做一原则定性,而其仅仅出现在“财产保险合同”一节中。最终导致了我国保险理论界及实务界、乃至法学界一直对损失补偿原则的运用存在极大的争议,争议的焦点主要集中在损失补偿原则是否适用医疗费用报销型的商业保险以及财产保险中的超额投保等问题,主要体现在以下几个方面。

(一)损失补偿原则是否适用医疗费用报销型的商业保险

从我国《保险法》的规定来看,损失补偿原则只适用于财产保险的范畴,由于人身保险的保险标的是无法估价的人的生命或身体机能,其保险利益也是无法估价的,因此,人身保险合同不是补偿性合同,其赔付只能属于给付性质,并没有量化到具体赔偿多少为限。从这点看来,人身保险中的人寿保险属于给付性质的保险合同不容置疑,但对于医疗费用报销型的商业保险是否具有给付性质,或者说是否适用损失补偿原则,在处理该类案件时如何适用法律,一直是保险界、乃至法学界争议的焦点。

我国保险界尤其是保险公司通常主张人身保险中的健康医疗保险、意外伤害保险等与定额给付的人寿保险不同,费用补偿性医疗保险,属于事后确定补偿金额的人身保险,具有补偿性质,理赔时应当适用损失补偿原则,不允许通过投保获得额外利益。

保险人采用损失补偿原则的法律依据主要是《保险法》中财产保险合同中的相关条款,而对适用给付型的人身保险,仅对健康医疗保险、意外伤害保险等具有损失补偿性质的险种采用了损失补偿原则。但另外一种观点认为,《保险法》将健康、意外保险划入人身保险的范畴,并没有改变健康和意外保险属于人身保险的性质,保险人对于保险责任范围内的保险事故,如果既没有法律根据又没有合同根据,是不能依据损失补偿原则或保险原理来对医疗费用商业保险拒赔的。

法学界和司法界对这个问题则存在截然相反的两种观点:一种主张具有损失补偿性质,适用损失补偿原则,保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任;另一种观点则主张不能适用损失补偿原则,保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。对商业医疗费用报销型保险的不同认识和是否适用损失补偿原则,直接影响到保险合同当事人的利益,也会由此引发大量的保险合同纠纷。

自保险分业经营以来,财产保险和人身保险不再混业经营,但财产保险公司也获准经营一些短期健康险和意外伤害险的险种。保险公司经营的这些险种明显和人们的健康、身体息息相关,而且也正是在这些商业医疗保险的赔付上,保险人和被保险人之间出现了比较大的争议。争议的焦点是保险人认为保险赔偿应该以损失补偿原则为基础,基于社会保险优于商业保险,如果被保险人在购买了社会保险得到该部分对公费项目和药品一定比例的赔付之后,保险公司对其应负担的责任范围内的医疗费用余额予以补偿。而被保险人却认为自己虽然享受了社会保险,但是在商业保险公司投保这类险种的时候,同样与未享受社保的人交纳同样费率的保险费,为什么我索赔的时候就应该受到不相等的待遇呢?其实这一争议的产生与以下几方面有很大关系:

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