（4）高位复杂性肛漏：有两个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口者。
肛旁皮肤无外口者为内漏。
3.肛漏的发展规律 将肛门两侧的坐骨结节划一横线，如漏管外口位于此线前方，且距肛缘4cm以内，则内口在齿线处，与外口相对，其管道多为直行；如外口在距肛缘4cm以外，或外口在横线之后，则内口多在后正中齿线处，其漏管多呈弯曲或马蹄形。
三、鉴别诊断
1.肛门部化脓性汗腺炎 其病变范围较广泛，呈弥漫性或结节状，皮肤常有许多窦道溃口，且有脓汁。其主要病变在皮肤及皮下组织、窦道不与肛管直肠相通。病变区皮肤色素沉着。
2.骶前畸胎瘤 为一种先天性疾病，多在青壮年时期发病，初期无明显症状，如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。其骶尾部胀痛，如继发感染，可从肛门后溃破，而在肛门后尾骨前有外口，漏口凹陷，不易闭合。X线检查直肠与骶尾骨之间有囊腔，内有不定形的散在钙化阴影，可见骨质或牙齿。
3.会阴部尿道瘘 瘘口常在会阴部尿生殖三角内，典型者不难鉴别，排尿时常有尿液自外口流出，无尿液流出者需与肛漏鉴别，检查直肠内无内口，瘘管与尿道相通，常有外伤史和尿道狭窄。
四、治疗
1.内治
（1）湿热下注证：漏口溢脓质黏稠、色黄或白，肛门胀痛，局部灼热。按之有索状物通向肛内；渴不欲饮，大便不爽，小便短赤；舌红，苔黄，脉滑或弦。治宜清热利湿，方用萆薢渗湿汤加减。
（2）正虚邪恋证：肛周漏口流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口周围皮色暗淡，漏口时愈时溃，局部按之较硬，有索状物通向肛门；伴神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。治宜托里透毒，方用托里透毒散加减。
（3）阴液亏虚证：外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀如豆渣样，局部常不能触及条索状物；潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。常见于结核性肛瘘。治宜养阴清热，方用青蒿鳖甲汤加减。
2.外治
（1）熏洗法：根据病情选用清热解毒、行气活血、利湿杀虫、软坚散结、消肿止痛、收敛生肌、祛风止痒的药物熏洗肛门部，如苦参汤、硝矾洗剂等。
（2）外敷法：①肛瘘闭合或引流不畅，局部红肿热痛者，用如意金黄散、黄连膏。②肛瘘术后，腐肉已脱，脓水将尽时，用生肌散、生肌白玉膏等外敷。③虚证可用冲和膏外敷。
3.其他疗法
手术是治疗肛瘘的主要方法，手术成败的关键，在于正确寻找内口，并将内口切开或切除，否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合的疗法等。
（1）肛瘘切开法：
适应证：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏。
禁忌证：肛门周围有皮肤病患者；瘘管仍有酿脓现象者；有严重的肺结核病、梅毒或极度虚弱者；有癌症者。
操作方法：取截石位或侧卧位，在局部麻醉或腰俞麻醉下，常规消毒，确定内口位置和瘘管走行方向后，在探针引导下，切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开，再将探针插入未切开的残余漏管部分直至内口，切开瘘管壁，刮除坏死组织，修剪疮口两侧的皮肤及皮下组织，伤口呈底小口大的“V”形创面，使引流通畅。仔细止血，创面填塞红油膏纱条，外盖纱布，宽胶布固定。
术后处理：术后保持大便通畅，必要时可给予润下剂；术后疼痛可给予止痛剂或采用针灸治疗；每天便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，然后用生肌玉红膏换药。伤口必须从基底部开始生长，防止表面过早粘连封口；如伤口脓水较多，应注意检查有无支管或残留的管道；如有局部感染，给予清热解毒药物内服。
适应证：适用于距离肛缘4cm以内，有内外口的低位肛漏；亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助疗法。
禁忌证：同切开疗法。
操作方法：腰俞穴麻醉或局部麻醉，取侧卧位或截石位。常规消毒，先在探针尾端缚扎一橡皮筋，探针自外口进入，找准原发内口穿出，将左手食指伸入肛管，从肛内将探针折弯后拉出，使橡皮筋经过漏管外口进入漏管穿出，提起橡皮筋，切开漏管内外口之间的皮肤及皮下组织至肛缘，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线双重结扎，然后在橡皮筋外1.5cm处剪去多余的橡皮筋，松开止血钳，用红油膏纱条嵌入伤口，外盖纱布，宽胶布固定。
若以药线挂线，将药线收紧，打一二扣活结，以备以后紧线；亦可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使线绕漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结。每隔1～2天紧线1次，直至挂线脱落。
术后处理：术后保持大便通畅，必要时可给予润下剂；术后疼痛可给予止痛剂或采用针灸治疗；每天便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，换药。一般挂线后，橡皮筋在7天左右脱落，若10天以后不脱落，可以剪开，若结扎橡皮筋较松，需要再紧线1天。伤口必须从基底部开始生长，防止表面过早粘连封口，管道切开后，用生肌玉红膏纱条换药至收口；肛漏在切开后，可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道；如有局部感染，可给予清热解毒药物内服。
五、预防与护理
（1）保持肛门部卫生，养成良好卫生习惯。
（2）注意饮食卫生，防止发生腹泻或便秘。
（3）及时治疗肛隐窝炎和肛乳头炎，对肛周脓肿尽可能行一次性根治手术，防止后遗肛漏。
第六节 锁肛痔
锁肛痔是指发生在肛管直肠的恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上，偶见于青年人。其临床特点是大便习惯的改变，大便变形，便血，腹痛等。相当于西医学的直肠癌和肛管癌。
一、病因病机
多由于湿热下注、火毒内蕴，结而为肿是病之标。正气不足、脾肾两亏乃病之本。忧思抑郁，脾胃不和，湿热蕴结，日久化毒，乘虚下注，浸淫肠道，气滞血瘀，湿毒瘀滞凝结而成肿瘤；或饮食不洁，久痢久泻，息肉虫积，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒蕴结，流注大肠，蕴毒积聚，结而为肿。
二、诊断
初期表现为直肠黏膜上或肛管皮肤上有一突起小硬结，无明显症状，病情进一步发展可出现一系列症状。
直肠癌的最常见的症状是便血，血为鲜红色或暗红，量不多，同时有黏液排出，严重时有脓血便，大便次数增多，有里急后重，排便不尽感。排便习惯改变是直肠癌的另一早期症状，排便次数增多，便意频频，但无粪便排出。有时便秘，肛门内不适或下坠感觉。癌肿引起肠腔狭窄可致粪便变细变形，严重者出现腹胀、腹痛、不排气、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。
肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动，呈疣状。进一步发展在肛门部可见包块和溃疡，基底不平，直肠指诊可触及直肠内质地坚硬、表面高低不平的肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄环，手指不能通过。
直肠癌转移征象，首先是直接蔓延，后期穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织，若侵及膀胱、尿道时有排尿不畅及尿频、尿痛症状。侵及骶前神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。另外，可经淋巴向上转移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。约10%～15%的患者在确诊时癌证已经过门静脉转移至肝脏，出现肝肿大、腹水和黄疸等症状。晚期患者可出现食欲不振、全身无力、贫血、极度消瘦等恶病质表现。
直肠镜或乙状结肠镜检查 可明确病变部位、范围，并可行肿瘤活组织检查。直肠下端癌肿较大时，女性病人应行阴道及双合诊检查，男性病人必要时应行膀胱镜检查。钡灌肠X线检查 如无明显肠梗阻，为排除结肠多发性原发癌和息肉病变，应常规行钡灌肠或气钡双重造影。其他检查如疑有肝转移应行B型超声检查或同位素扫描。癌肿侵及肛管并有腹股沟淋巴结肿大时应行淋巴活检。大便潜血试验是早期发现直肠癌的较好筛选方法。CEA检测可作为评价手术和化学药物治疗效果、监测手术后复发和转移的动态观察指标。
三、鉴别诊断
1.内痔 其特点是便鲜血、不与粪便相混合。痔核脱出、质柔软，表面光滑，肛门不适感。
2.直肠息肉 多见于儿童，脱出的息肉一般为单个，有长蒂，头圆，表面光滑，质韧，可活动，容易出血，活组织检查可鉴别。
3.溃疡性结肠炎 是一种主要侵及直肠、结肠黏膜层，常形成糜烂、溃疡，原因不明的一种弥漫性非特异性大肠炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹泻为主要症状，多数病程缓慢，反复发作，X线、结肠镜检查可以鉴别。
4.肛门湿疣 表现为肛门处很多“桑椹状”肿块，深入肛管下段，大小不一，从小的皮肤突起到大而有蒂的不规则性肿块，表面有细的颗粒，病变处无皮肤溃疡，也无肉眼可见的恶性浸润表现。
四、治疗
1.内治
（1）气滞血瘀证：情志抑郁，胸闷不舒，腹胀腹痛或痛有定处，排暗红色血便；肛周肿块坚硬如石；舌质紫暗，或舌边有瘀斑，脉涩。治宜行气和血、解毒消瘀，方用桃红四物汤合失笑散加减。
（2）湿热蕴结证：脘腹疼痛，痞满不适，食欲不振；肛门坠胀，便次增多，里急后重，黏液脓血便，色泽暗红，腥臭难闻，小便黄赤；舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，方用槐角地榆丸加减。
（3）气阴两虚证：形体消瘦，面色苍白无华，神疲倦怠，气短乏力，肛门坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗；舌质红或绛，苔少，脉细弱或细数。治宜益气养阴、清热解毒，方用四君子汤合增液汤加减。
2.外治 肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。
3.其他疗法 采取以手术为主的综合治疗。根治性切除是能够切除的锁肛痔患者的首选治疗方法。根据肿瘤情况，术前、术后辅以放射治疗、化学药物治疗及中医药治疗，可提高疗效。
（1）手术：肛管直肠癌一经确诊，应立即作根治性切除术；若病至晚期，即使远处已有转移，如情况许可，仍需争取作姑息性近端结肠造口术，以解除梗阻，减轻患者痛苦。常用的手术方法有腹会阴联合切除术、前切除术、经腹腔肛管拉出切除术等。由于吻合器、荷包钳等器械的使用，使更多的低位直肠癌得以保肛。近年来提倡的直肠全系膜切除术，具有提高5年生存率、减少复发等优点。
（2）放疗与化疗：作为辅助治疗有一定疗效。较晚期的直肠癌术前放疗可以改善局部情况。化疗配合根治性切除可以提高5年生存率。
（3）中药灌肠治疗：败酱草30g，白花蛇舌草30g，水煎80ml，保留灌肠，2次/日，每次40ml。
（4）中药注射治疗：①艾迪注射液。主要成分：斑蝥、人参、黄芪、刺五加。功能主治：清热解毒、消肿散结。②康艾注射液。主要成分：黄芪、人参、苦参素。功能主治：益气扶正，增强机体免疫功能。
五、预防与护理
（1）适当降低膳食的脂肪和肉类含量，增加新鲜蔬菜和水果。尽量避免食用油炸、熏烤食物（尤其是肉类食品）及各种腌制食品。
（2）40岁以上，出现排便习惯改变及便血者，即应早期就诊，警惕直肠癌的发生。
（3）普及肿瘤知识、开展普查工作，做到四早，即早发现、早就诊、早检查、早治疗。
【小结】
本章内容包括痔、肛裂、肛痈、肛漏、锁肛痔等疾病。痔的分类和症状，包括内痔、外痔、混合痔三类，内痔根据脱出情况分为四期，外痔分为四类。其病因病机为湿热下注、风热肠燥、气血不行、筋脉横解。注意痔与脱肛、息肉痔、锁肛痔的鉴别诊断。无症状的痔不需要治疗。治疗的目的是减轻、消除主要症状，如出血、瘙痒、感染、血栓、嵌顿、疼痛等。肛裂是肛管放射状梭形溃疡，以周期性疼痛、便血、多有便秘为主症。对于陈旧性肛裂需行手术治疗，可采用肛裂切除扩创术和部分内括约肌切断术（侧切术及后正中切断术）。肛痈是肛门直肠周围间隙组织的化脓性感染，湿热内生、湿热瘀毒下注为基本病机。脓肿形成后应尽快手术治疗，争取行一次性根治手术，但对于高位复杂性脓肿可行一期切开排脓、二期根治术。肛漏多由肛痈溃后形成，临床上分为低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘。手术是根治肛瘘的惟一方法，手术关键在于正确寻找内口，彻底清除病灶，并注意保护肛门自制功能，术后保持伤口引流通畅。锁肛痔为肛管直肠部的恶性肿瘤，应采取以手术为主的综合治疗。根治性切除是能够切除的锁肛痔患者的首选治疗方法。根据肿瘤情况，术前、术后辅以放射治疗、化学药物治疗及中医药治疗，可提高疗效。
【复习思考题】
1.内痔的主要临床表现是什么？
2.内痔的辨证分为哪几型？治疗的代表方剂是什么？
3.试述混合痔外剥内扎术的适应证、禁忌证与操作方法？
4.肛裂的主要临床表现是什么？
5.肛痈的临床辨证分为哪几个证型？其代表方剂是什么？
6.肛漏的临床分类是什么？
7.锁肛痔的主要临床表现是什么？
（李帅军）
