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第17章 肝脏——迷茫后的光芒(11)

研究发现,转氨酶主要存在于肝细胞内,肝炎发生后,肝细胞损伤,使转氨酶从肝细胞逸出进人血液中,有人发现,只要有1%肝细胞坏死,足以使血中转氨酶增加1倍,在15000个肝细胞中,有2个被破坏,转氨酶即可升高。实践证明,用检查血中转氨酶的方法来诊断肝细胞有无损伤,是非常灵敏的手段。

如何判断肝细胞损伤

一个人的转氨酶明显升高,只是提示这个人有肝细胞损伤或有炎症,但不能说明肝细胞损伤的原因。因为除了最常见的病毒性肝炎外,酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝、药物性肝损伤、中毒性肝炎等都可能使转氨酶明显升高。

一般来说,ALT升高对肝炎更有特异性,如果ALT超过正常值上限(多为40单位)2.5倍,持续半个月以上时,就要考虑肝胆疾病;如果ALT超过正常值上限20倍,则只能考虑肝胆系统疾病,并主要是肝细胞损伤(肝炎)所致。

急性肝炎时,主要是ALT增高幅度较大,常在500单位以上,ALT的升高常在病人黄疸出现前就已达到较高水平,但在4~8周降至正常,如持续波动,甚至超过半年,提示急性肝炎已向慢性转变。

通常情况下,肝炎病情好转,ALT下降,其他症状也随着减轻,直到ALT恢复正常,各种症状全部消失,病人康复。

在肝炎病人中,AST升高的意义也不可低估。AST与ALT在肝内的分布不尽相同,ALT主要存在于肝细胞的细胞浆中,如果肝细胞有轻微破坏,ALT首先渗漏到血液中,使血中的ALT升高。而AST主要存在于肝细胞中的“线粒体”内,这种线粒体是“泡”在肝细胞的细胞浆中的,很少逸出进人血液,一般在血中很少超过正常上限的15倍(正常值为40单位以下)。当AST明显升高时,提示肝细胞的线粒体也有损伤,说明肝损伤严重,肝炎症特别明显,例如肝硬化、慢性重型肝炎时,AST增高的幅度往往超过ALT。酒精性肝病、药物性肝病时,AST增高幅度也可大于ALT。

医师在检查病人的转氨酶时,特别注意病人的AST和ALT比值,如果AST/ALT>1,说明肝细胞损伤严重。

对转氨酶认识的误区

1.“转氨酶越高,病情越重” 实际并非如此,急性肝炎时ALT升高幅度很大,常超过1000单位乃至数千单位,但急性肝炎预后良好。相反,慢性肝炎时ALT却很少超过500~1000单位,但慢性肝炎却难以治愈,甚至发展为肝硬化或肝癌。重型肝炎病人的肝细胞大量坏死,转氨酶活性消失,尽管ALT不高,但病情重危,病死率增高。

2.“转氨酶降下来,肝炎就好了” 评价慢性肝炎的病情是多方面的,主要应看肝炎病情指标,但有的人见到转氨酶升高就大量服用降酶药,可能使ALT降到正常,但这是“假正常”,病情未控制,一旦停药,ALT必然反弹。

3.“转氨酶长期反复升高,就是降酶药应用不到位” 最常见原因是抗病毒药应用不力、脂肪肝、多种病毒混合感染、药物应用过滥等,应请医师寻找原因,对症治疗。

4.转氨酶升高就一定是肝炎 不一定。转氨酶主要存在于肝细胞内,但不是全部存在肝细胞内,在肾、心肌、胰、胆、肌肉、脾、肺及血液等中,都有不同水平的转氨酶。心肌病、肾病变、肌肉疾病、胰腺炎等都可有转氨酶升高;营养不良、酗酒、服用某些药物、发热等情况,也会使转氨酶升高;生理状态下,如剧烈运动、体力劳动后、月经期,甚至饭后都可能使转氨酶轻微升高。

这里要特别提一提AST,在转氨酶中AST明显升高,而ALT不升高或升高不明显时,一定要想到心肌、肾、骨骼等组织的疾病。

慢性肝炎ALT升高的三种类型

平稳升高型:病人发病后,ALT的升高保持在一个相对平稳的水平上,升高幅度多为正常值上限的2.5~5倍,波动范围小,这是常见的慢性肝炎ALT特点,提示病人的肝细胞有持续性慢性炎症。

不稳定升高型 在病程中,ALT波动较大,最高值可超过正常值上限的10倍,但持续一段后又降下来,甚至恢复到正常值水平,而不久又会升高,反反复复。这提示病人的病情很不稳定,可能与肝炎病毒活跃有关,应该加大抗病毒治疗的力度,必要时采取抗病毒药的联合疗法。但这种“不稳定型”的原因比较复杂,例如病人心理压力过大、休息不好、病程中饮酒、用药过多过滥等,都可影响转氨酶活性。这里特别提出滥用降转氨酶药问题,可使转氨酶波动,也会影响医师对病情的分析和判断。患者朋友对ALT的波动一定要重视,全面向医师反映情况,请医师帮助查找原因,而私下应用降酶药是绝对不可取的。

一过性升高型 这是指肝炎病人在抗病毒治疗开始后6~12周时,出现的转氨酶单峰升高,并可持续4~8周,在经过2~4周后,ALT又降低到抗病毒治疗前的水平或完全恢复正常。这种类型升高的转氨酶,病人大多伴有消化道症状,没有肝损伤的加重。

专家们认为,ALT一过性升高并不是坏事,病人也不必有心理负担、它往往提示目前应用的抗病毒药正在发挥作用。如果慢性肝炎在治疗中,转氨酶突然升高,同时又出现了明显的消化道症状,如乏力、不爱进食、腹胀等,甚至出现黄疸或黄疸加深,这不是好兆头,病人必须住院,密切观察病情变化。

怎样解释“二对半”和HBV DNA

乙肝病人的化验单中常有“二对半”的检测项目,被称为“乙肝病毒标志物”,如“二对半”阳性,就标志着这个人感染过乙肝病毒,并有三种可能:①过去感染过乙肝病毒,现在感染已经结束,或是乙肝恢复期,即将痊愈,血中的乙肝病毒标志物主要是“抗体”。②感染了乙肝病毒,但没有发病,成为无症状乙肝病毒携带者,血中既有“抗原”又有“抗体”。③感染了乙肝病毒并且发病,有症状,转氨酶升高,血中也是“抗原”、“抗体”兼有。

抗原是“入侵者”抗体是“自产品”

那么,什么是抗原呢?只要致病微生物(如病毒、细菌、衣原体、支原体等)侵入人体,它就成了抗原。这是因为人体的免疫功能有识别它们的“慧眼”,不管在什么情况下,只要侵入人体都会被免疫细胞识别,并针对它们产生相应的“抗体”。乙肝病毒就是抗原,人体免疫细胞随之产生针对乙肝病毒的抗体。可见,抗原是“入侵者”,抗体是“自产品”。

乙肝病毒常见的抗原有3种:表面抗原(HBSAG)、E抗原(HBEAG)和核心抗原(HBCAG)。针对这3种抗原人体便产生了3种抗体;表面抗体(抗-HBS)、E抗体(抗-HBE)和核心抗体(抗-HBC)。显而易见,抗原、抗体共3对,但为什么化验单上大多为“二对半”呢?原来,其中的核心抗原(HBCAG)主要存在于肝细胞内,周围血液中很难检测到,所以就剩下“二对半”了。但近年来,检测技术有了进步,通过对被检血液中的特殊处理,乙肝核心抗原(HBCAG)也能检测到,化验单上不再是“二对半”,而是“三对”了。

乙肝病毒是“组装”而成的

有人会问,既然乙肝病毒入侵人体,为什么不直接检查病人血中的乙肝病毒、何苦搞什么抗原、抗体检测呢?其实,感染乙肝病毒的人在其血中确实可以检测到完整的乙肝病毒,早在1970年,国外学者丹尼就首先发现了病人血中完整的病毒颗粒,但这种颗粒只能在电子显微镜下观察,况且不易找到,不可能在大多数医院进行常规检测。又由于乙肝病毒的繁殖与病菌不同,首先在肝细胞内生产“零件”,然后再把这些零件“组装”成为完整病毒,故病毒的繁殖多叫“复制”。HBSAG和HBEAG都是乙肝病毒的“零件”,它们被生产出来后进入血液中,很容易应用血清免疫学方法检测到,这种方法易于在医院推广,且价格低廉,成了乙肝病人的常规检测项目。

乙肝病毒的外壳——HBSAG:乙肝表面抗原是乙肝病毒的蛋白质外壳,包绕在乙肝病毒最外层。单独的HBSAG并没有传染性,但它却能激发人体免疫功能产生抗-HBS,一旦人的血液中存在大量的抗HBS,就能保护人体不再患乙肝了。因此,乙肝疫苗中的主要成分就是HBSAG。

乙肝病毒的“内部零件”——HBEAG:HBEAG标志着乙肝病毒正在复制,有明显的传染性。与HBEAG对应的是抗-HBE,通过治疗及自身的免疫调节,病人血中HBEAG消失,被抗-HBE取代,这就叫“HBEAG/抗-HBE血清学转换”,标志着乙肝病毒复制的终止或仅有低度复制,传染性消失或有轻微的传染性,这是“好转”的表现。

乙肝病毒的“核心零件”——HBCAG:它提示乙肝病毒的复制,与其对应的抗-HBC是经常检测的项目。抗-HBC分为两类,一类是“抗-HBC IGG”,提示乙肝病毒既往感染,不易从血中消失;另一类是“抗-HBC IGM”,提示乙肝病毒新近感染或急性发作,过了急性期,抗-HBC IGM可消失,为抗-HBC IGG取代。

抗原、抗体的若干组合

上述的抗原、抗体很少单独在血液中出现,大多是相互组合而出现的:

HBSAG、HBEAG、抗-HBC三项组合阳性,这就是俗称的“大三阳”,提示乙肝病毒正在复制,很活跃,有显着的传染性。

HBSAG、抗-HBE、抗-HBC三项阳性,俗称“小三阳”,一般提示乙肝病毒非活动状态,复制停止或低复制,没有或有轻微传染性。

HBSAG、抗-HBC两项阳性,提示感染了乙肝病毒,但有无病毒复制、有无病毒活动状态尚不能确定。

抗-HBS、抗-HBE、抗-HBC三项阳性,俗称“三抗阳”,一般提示乙肝病毒感染已结束,或乙肝恢复期,无治疗价值。

HBSAG一项阳性,很少见,提示感染了乙肝病毒,有一定传染性,但有无病毒复制不能确定,不能献血。

抗-HBC一项阳性,提示既往感染乙肝病毒,或有低水平乙肝病毒感染,还可能是化验误差,应再复查。

抗-HBS一项阳性,提示注射过乙肝疫苗,体内产生了抗体,或为乙肝感染的结束,有时也可能是化验误差。

此外还有其他组合形式。乙肝“二对半”的相互组合或一项单独出现,有时很难解释它们的临床意义,医师也会挠头,这就要求多复查几次,避免化验误差。病人面对化验结果不要想当然,不要看到(+)就惧怕,应请有经验的专科医师帮助分析。

HBV DNA是判断乙肝病毒有无复制的“金

指标”

HBV DNA称为乙肝病毒脱氧核糖核酸。病毒从结构上分为两类一类是RNA病毒(核糖核酸病毒),另一类是DNA病毒(脱氧核糖核酸病毒),乙肝病毒属于后者。病毒与细菌不同,细菌体内含有两种核酸(RNA和DNA),而病毒体内只含有一种核酸,或RNA或DNA。核酸是病毒的核心部分,病毒的基因都在这里,没有核酸,病毒就不能复制。因此,检测HBV DNA是判断乙肝病毒有无复制的“金指标”。

有人会问,检测乙肝“二对半”已能反映乙肝病毒有无复制,有无传染性,为何还要检测HBV DNA呢?这是不是重复检查,增加了病人的负担?可以肯定,检测HBV DNA是必需的,不是重复检查,原因如下:

1.如果乙肝病人是“小三阳”,一般说这是乙肝病毒进入非复制状态,传染性消失或很低,病情也应当趋于稳定。但实际情况并非如此,有时病人的转氨酶仍然反复波动,甚至出现黄疸,这是怎么回事?经检测HBV DNA发现其为阳性,可以肯定,病毒仍复制活跃,病情不稳定与乙肝病毒活跃有关。“小三阳”乙肝因其HBEAG阴性,被医师称为“HBEAG阴性肝炎”,这是由于病毒“变异”造成的。对此型乙肝不能掉以轻心,病情可能更重。

2.在检测病人“二对半”时,仅发现其中1项阳性,如HBSAG阳性或单一的抗-HBC阳性,这并不能说明病人体内的病毒有无复制,必须检测HBV DNA,一旦阳性,就可肯定仍有病毒复制,也有传染性。

3.有一些肝炎病人的“二对半”5项全部阴性,甚至甲、丙、丁戊型肝炎病毒标志物也是阴性,但病人的转氨酶却很高,有黄疸、肝功能损伤明显,这是怎么回事呢?通过测HBV DNA后,可能发现为阳性,就此可断定这种肝炎叫“慢性隐匿性乙肝”、在不明原因的肝炎中,此类型肝炎占30%~60%。

4.有的乙肝病人竟被检测到抗-HBS,这是保护性抗体、它的阳性说明感染结束,但为什么病人的病情依旧,并无好转迹象?如HBV DNA阳性,问题又解决了,这叫“抗-HBS阳性乙肝”,也是病毒变异惹的祸。

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