1.关节症状病初表现为对称性多关节红、肿、热、痛，以指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最常见。指间近端关节常呈梭形肿胀，晨起或关节休息后症状加重，称为晨僵；午后逐渐减轻。
关节炎症反复发作或迁延不愈，关节滑膜渗出发展为增殖、肉芽病变，继而累及关节软骨及周围组织，最终导致关节肌肉萎缩和关节畸形，严重影响关节功能。
2.关节外症状
（1）皮下结节：约20％的患者有类风湿结节，多发于皮肤受压和受摩擦的部位。结节可呈移动性或固定性，圆形或椭圆形，无痛，质地坚韧，多见于病情晚期，常示病情活动；但有时也可出现在关节炎好转时，与病情发展和关节表现不一致。
（2）肺部表现：肺间质纤维化、胸膜炎、肺结节等。
（3）心脏表现：可伴有心包炎、心肌炎、心内膜炎及心瓣膜炎。
（4）眼部表现：可有干燥性角膜炎、巩膜炎、虹膜炎等。
（5）神经系统：病变以末梢神经损害为主，临床表现多样。
（6）其他：16％～65％的患者可出现轻至中度贫血。
【诊断】
美国风湿病学院1987年修订的类风湿关节炎分类标准，要求7项中符合4项即可诊为类风湿关节炎。此标准的敏感性为91％～94％，特异性为89％。
1.晨僵至少1小时（≥6周）。
2.3个或3个以上关节肿（≥6周）。
3.腕、掌指关节或近端关节肿（≥6周）。
4.对称性关节肿（≥6周）。
5.类风湿皮下结节（≥6周）。
6.手X 线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。
7.类风湿因子阳性（滴度≥1∶32）。
【治疗】
1.首选药物非甾体抗炎药，此类药通过抑制前列腺素合成所需的环氧化酶而起到消炎止痛的作用。包括：
（1）水杨酸类：阿司匹林，口服，0.6～1.0g，3～4次／d。
（2）吲哚衍生物类：吲哚美辛（消炎痛），口服，25mg，2～3次／d；或舒林酸（奇诺力），口服，20mg，1～2次／d。
（3）丙酸衍生物类：布洛芬，口服，0.3～0.6g，3～4次／d；或芬必得，口服，0.3g，2次／d；奈普生，口服，0.2～0.4g，2～3次／d。
（4）灭酸类：扶他林，口服，25mg，2次／d或其缓释剂75mg，口服，1次／d；奥斯克（双氯芬酸－米索前列醇），口服，1～2片，2次／d。
（5）吡唑酮类：安乃近、保泰松。
（6）昔康类：吡罗昔康，口服，20mg，每晚1次；美洛昔康，口服，7.5～15mg／d。
以上药物常任选一种为宜。其主要不良反应为胃肠道反应，应根据个体差异选用适合的药物。
2.次选药物主要是改变病情的药物，以往也称二线药物，这类药物起效时间需要3～6个月。目前认为这类药可以改善患者的症状、血沉，及早使用可以延缓或阻止关节骨的破坏，减少残疾。
（1）抗疟药
①磷酸氯喹：口服，4mg／（kg/d）。
②羟氯喹：口服，6mg／（kg/d）。
以上剂量可避免并发视网膜损害。不良反应有心肌损害、骨髓抑制、视网膜病变。
（2）青霉胺：宜从小剂量开始，缓慢加量至0.25～0.5g／d。不良反应有血细胞下降、蛋白尿、重症肌无力、肝损害、骨髓抑制等。
（3）金诺芬：口服，3md，每日2次。需定期检查尿常规，肾功能。
（4）柳氮磺胺吡啶：口服，1.5～3.0g／d。不良反应主要见于胃肠道和神经系统。
（5）甲氨蝶呤：口服或注射，5～25mg，每周1次。严重不良反应为肝脏损害和肺部病变，肝疾患者要慎用。用药时要注意监测肝功能。肺部病变发生率很低，与使用剂量无关，一旦发生应立即停药。
（6）硫唑嘌呤：口服，2.0～2.5mg（kg/d）。不良反应较多，主要为肝毒性、骨髓抑制等。
（7）环磷酰胺：口服，1.5～2.5mg（kg/d）；静脉注射为200mg，每2周1次。不良反应有胃肠道症状、骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎等。
（8）雷公藤：口服，30～60mg／d。主要不良反应为皮疹、血细胞减少，对男女生殖系统有影响。未婚男女慎用本药。
3.其他用药糖皮质激素：对急性发作期有发热、多关节严重肿痛，伴有严重关节外表现，如严重血管炎、心包炎、胸膜炎，严重眼并发症等而用正规治疗无效者，可考虑用糖皮质激素治疗。
该药的使用原则通常是小剂量、短时间、尽早减量以至停用。病情严重者短时间内可给予中等或大剂量，稳定后调整剂量至最小。一般泼尼松为口服5～10mg／d。
4.联合用药以往经典的用药方案是从一线药物开始，不能控制病情时再用改变病情药物，即二线药物，若还无效，则选用肾上腺皮质激素。由于该病在病初2年内发展是最快的，特别是类风湿因子阳性的病人，常会因此种方案延误了早期治疗的机会，使关节损伤发生率增高。而目前采用两种或两种以上慢作用的药联合治疗已成趋势，甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹三药联合治疗被认为是目前最好的联合治疗方案。其他的联合治疗方案还有甲氨蝶呤和羟氯喹、甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤与青霉胺等。
5.中医药治疗
（1）雷公藤片：每次1～2片，每日3次。
（2）中医方剂一（桂枝芍药知母汤加减）
组成桂枝12g，赤芍15g，知母15g，麻黄6g，牡丹皮18g，羌活12g，川芎12g，白术12g，防风12g，土茯苓30g，甘草6g。水煎服，每日1剂，若关节红肿热痛明显，酌加金银花、蒲公英各18g；若怕风怕冷明显者，加黄芪30g，制川乌4g（先煎），以固表散寒。
（3）中医方剂二（蜀痹汤加减）
组成羌活9g，独活9g，桂枝8g（后下），当归9g，川芎9g，乳香9g，炙乌蛇9g，炙川乌9g（先煎），仙灵脾15g，熟地黄1g，甘草6g。水煎服，每日1剂。
四十二、骨质疏松症
骨质疏松症（osteoporosis）系由多种原因引起的单位体积内骨量逐渐减少、骨皮质变薄、海绵状骨小梁的数目和体积减少甚至断裂（微骨折）、髓腔增宽、骨的强度下降、荷载功能减弱、易发骨折的一组全身性骨骼疾病。在代谢性骨病中最为常见，多见于绝经期后的妇女。据统计，60～90岁老年妇女骨质疏松发生率高达50％～70％，老年男性为30％左右。足以证明骨质疏松是一种重要的老年性疾病。中医的“骨痹”与本病类似。
【病因】
人体骨的重建（即骨的吸收和形成）是一个持续不断的过程，30岁以前骨形成多于骨吸收，至35岁骨质的积累和骨密度达到峰值，女性从40岁、男性从50岁起骨吸收速度超过骨形成速度，骨的矿物质和有机基质成等比例减少，骨量趋于下降，其年丢失率为0.3％～1％，而女性绝经的头3～5年，骨质的年丢失率可达3％～7％，在这一自然过程中，如再加上遗传因素（因骨量峰值50％～80％是由遗传因素决定的，多种遗传基因与骨质疏松的发生有一定的关系）、内分泌因素（绝经后雌激素缺乏导致骨吸收增多及骨形成不足、甲状旁腺激素水平增高、降钙素水平降低等）、废用性骨丢失及钙或蛋白质缺乏等因素，均容易造成骨质疏松症的发生。临床上骨质疏松分为三大类，即：
1.原发性骨质疏松症主要见于绝经后妇女和老年人。
2.继发性骨质疏松症如甲亢、甲状旁腺功能亢进症、皮质醇增多症、长期低钙饮食、药物等。
3.特发性骨质疏松症多见于青少年或成年人，近半有遗传家族史。
【临床表现】
因发病隐匿而缓慢故早期多无症状，常在骨折后才出现症状。骨折最常见的部位是椎体，尺、桡骨远端和股骨近端。椎体骨折可引起身高缩短、驼背、脊柱侧弯等症；部分病人有周身骨痛，以腰背部为主，呈持续性，活动时加重使活动明显受限，日久可使下肢肌肉有不同程度的萎缩。
【诊断】
对于骨质疏松症的高危人群，依据临床表现、骨X 线片（骨皮质变薄、骨小梁减少变细）及必要的内分泌功能测定、骨密度测定即可对骨质疏松症做出诊断。其中，检测骨密度（BMD）是方便、实用、有价值的诊断指标。而双能X 线吸收法（DEXA）是目前备受推崇的骨密度检测法。
1999年中国老年学会骨质疏松委员会制定了中国人骨质疏松诊断标准，规定了骨矿含量诊断标准和峰值骨密度丢失百分率及分级标准。
1.以汉族妇女DEXA 测量峰值骨量（M ±SD）为正常参考值，规定：
＞M—1SD正常
M—1SD—2SD骨量减少
＜M—2SD 以上骨质疏松症
＜M—2SD 以上伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症＜M—3SD 以上无骨折，也可诊为严重骨质疏松症2.用腰椎骨量丢失百分率（％）诊断法：
＞M—12％正常
M—13％～24％骨量减少
＜M—25％骨质疏松症
＜M—25％伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症＜M—37％无骨折，也可诊断为严重骨质疏松症【治疗】
1.首选药物
（1）性激素替代治疗
①尼尔雌醇：口服，2mg，每2周1次，每月加服甲羟孕酮5～6日，每日4mg。
②天然结合型雌激素：口服，0.625mg，每日1次，1个月为1个周期，后14d加服甲羟孕酮5mg／d。
③替勃龙（利维爱）：口服，1.25～2.5mg／d。该药具有雌、雄、孕激素作用。
女性激素能有效减少骨吸收，适用于绝经后骨质疏松患者，上述药使用期间应定期做妇科和乳腺检查，以防雌激素诱发子宫内膜癌及乳腺癌的危险。同时要注意撤退性出血。
④雷洛昔芬：口服，30mg／d、60mg／d 或150mg／d。该药为选择性雌激素受体拮抗剂，不引起子宫内膜和乳腺细胞增生，不增加致癌危险。
（2）二磷酸盐
阿伦磷酸钠（福善美）：口服，5～10mg，每日1次，疗程1年以上，也可间歇使用。该药为二磷酸盐类的第三代产品，其抑制骨吸收作用是一代产品的1000倍以上，且治疗剂量不引起骨矿化障碍，近年来成为最重要的防治骨质疏松药物之一，有取代雌激素替代治疗之势。常见的不良反应有胃肠道不适、恶心等，因而服药后要饮水500ml并保持坐或立位约半小时。
（3）降钙素
密钙息（鲑鱼降钙素）长期使用时：肌内注射50～100U，隔日1次。至少用6个月；之后维持用药，每周注射2次，每次50～100U。还可鼻喷，100～200U（每喷50U），每日1次。第2周隔天喷，用量同前。此类药可抑制骨吸收，减慢骨量丢失。适用于骨转换率高和忌用雌激素的患者。因长期使用可产生中和抗体使其疗效降低，故建议长期间断治疗。
（4）依普拉封（异丙氧黄酮）：有植物雌激素之称。可直接抑制骨吸收。口服，600mg／d，3～4个月为1个疗程。不良反应小。
（5）氟化物
特乐定：为单氟磷酸盐与钙的复合剂。是强效的骨形成刺激剂，不良反应少见。可口服，每日3片。下肢痛是氟化物治疗时发生的特异性不良反应。因此，疗程不要超过5年。
（6）钙制剂
①钙尔奇D：口服，1～2片，每日1次。
②活性钙：口服，100mg，每日3～4次。
注意：钙的补充不能使骨量增加，但能使骨钙停止丢失。
2.次选药物
（1）雌二醇贴剂：贴于腹部或臀部皮肤，每周换1～2次，用3周后，改服安宫黄体酮10d，每日服5～10mg，待出血停止后重复用贴剂。
（2）他莫昔芬：人工合成的类似雌激素化合物。口服，每日20mg。作用同雷洛昔芬。
（3）氨基二磷酸盐：口服，5～40mg／d 或帕米二磷酸盐，口服，150mg／d。
（4）益钙宁：皮下注射，10U，每周2次。作用同密钙息。
3.中医药治疗
（1）古汉养生精，每次20ml（2支），每日3次。
（2）中医方剂一（河车大造丸加减）
组成紫河车18g，熟地黄12g，杜仲12g，天门冬12g，麦门冬12g，龟甲9g，黄柏9g，牛膝6g。水煎服，每日1剂。
（3）中医方剂二（参仲四物汤加减）
组成当归12g，川芎12g，赤芍9g，人参9g，杜仲12g，熟地黄24g，白芍15g，白术9g，茯苓9g，炙甘草9g，黄芪9g，肉桂9g。水煎服，每日1剂。
