【病因】
确切的病因尚未明确，从各种研究及临床发病情况分析，可能与下列因素有关。
1.部分神经递质的缺乏目前认为抑郁症的发生主要是由于大脑内5－羟色胺（5－HT）和去甲肾上腺素（NE）等神经递质缺乏所致。而抗抑郁药物也可通过抑制神经递质再吸收，增加突触间隙神经递质的浓度来改善临床症状。
2.遗传因素有研究表明，抑郁症病人的家族人群中（包括其双亲、子女、同胞）患情感障碍的比例明显高于普通人群，为（10％～20％）∶（1％～2％）；单卵双生儿情感障碍的同病率为双卵双生儿的4倍（65∶14）。
3.精神因素临床上抑郁症的首发无一例外的都能找到明确的精神或心理因素，如突然的精神打击致悲伤过度，情绪长久低落；或持续较久的矛盾心理得不到化解，心境恶劣；都有可能引发抑郁的后果。如果当事人再有易感素质，发病的机会就更大。
【临床表现】
发病较隐袭，常在不知不觉中陷入精神萎靡、食欲不振、工作效率下降等早期症状中。时间大概为数周至数月不等。继而多数患者伴有焦虑或易激惹，对任何事情缺乏兴趣和愉快感，经常自责自罪，悲观消极，缺乏自信，少言懒语，动则哭泣，动作缓慢，坐卧不宁，易恐惧，常表现出强迫症状和人格解体，有度日如年之感。情绪低落到了极点时会产生自杀意念。同时，患者往往伴有不同的躯体症状，如失眠、早醒、乏力、消瘦、性欲减退、全身疼痛、心悸或根本描述不清的躯体症状。这种现象多见于中年发病的抑郁症者，且多为昼重夜轻。有些抑郁症在秋、冬季发病，春、秋季恢复，称为季节性情感障碍。
【诊断】
目前临床上广泛应用抑郁症的症状量表来进行辅助诊断及疗效评估，常用的如Hamilton 抑郁量表。在诊断中，应详细询问发病经过及有无情感性障碍家族史，结合患者表现出的心境低落、思维迟钝、言语动作减少的典型三联症来进行综合判断。以下症状至少符合4项才可诊断：①兴趣丧失、无愉快感；②精力明显减退或疲乏感；③精神运动性迟钝或激越；④自我评价过低、自责或内疚感；⑤联想困难、或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲不振或体重下降；⑨性欲减退。此外，病程应至少持续2周以上。
【治疗】
治疗原则：中－重度抑郁的患者应给予药物治疗。治疗分为急性期、巩固期和维持治疗。做好长期服药的准备，药物选择应个体化。抗抑郁药有显著提高情绪的作用，种类较多。尤近年来发展迅速。数种作用机制不同、疗效好、不良反应轻的抗抑郁药问世，约70％的患者进行药物治疗后可获显著疗效。通常在治疗2～3周后开始见效，应定期评估疗效，调整或换用药物（正规治疗6～8周无效时，应考虑换用其他类抗抑郁药物）。一般易从低剂量起始给药，缓慢加量，逐渐减量，注意预防撤药反应。
1.首选药物
（1）选择性5－羟色胺（5－HT）再摄取抑制剂（SSRIs）：为近年来广泛应用临床的最主要一类新药。不良反应轻，安全系数高，剂量效应曲线平坦，每日给药1次即可。可用于各种抑郁症。
①氟西汀：口服，20～40mg，每日1次。
②帕罗西汀：口服，20～40mg，每日1次。
（2）5－HT 及NE 再摄取抑制剂（SNRI）：新型抗抑郁药。起效快，对焦虑也有较好作用。不良反应为恶心、焦虑、失眠及血压升高。
文拉法辛：口服，50～150mg／d。其缓释剂75～150mg／d。
（3）NE 和特异性5－HT 抗抑郁药（NaSSA）：另一类新型抗抑郁药，具有抗抑郁、抗焦虑和改善睡眠的作用。常见不良反应是嗜睡、食欲增加、体重增加。
米氮平：口服，15～30mg／d。
（4）黛力新：口服，每日1～2片。对轻度抑郁及焦虑疗效好。常见不良反应是失眠和不安。
（5）圣·大约翰草：口服，900mg／d。抗抑郁作用与三环类抗抑郁药相当。尤适合治疗轻、中度抑郁及焦虑，不良反应轻，安全性高。
2.次选药物
（1）三环类抗抑郁药（TCAs）：为传统的抗抑郁药。这里之所以把它放在次选完全是相对的。虽说TCAs的不良反应较多，但疗效还是不错的，有70％的病人用TCAs可得到较好的缓解，由于我国经济发展不平衡，某些地区三环／四环传统抗抑郁药仍是治疗抑郁症的重要药物。
①阿米替林：口服，50～150mg／d。
②丙米嗪：口服，50～150mg／d。
③氯米帕明：口服，50～150mg／d。
④多塞平：口服，50～150mg／d。
（2）四环类抗抑郁药
马普替林：口服，50～150mg／d。
上述传统抗抑郁药的主要不良反应为口干、便秘、视物模糊、排尿困难及心动过速等抗胆碱能作用（青光眼忌用），严重者可引起心律失常、传导阻滞。
3.中医药治疗
（1）中医方剂一（柴胡桂枝汤合温胆汤加减）组成柴胡9g，桂枝9g，白芍9g，黄芩9g，半夏9g，竹茹6g，枳实6g，陈皮9g，甘草6g，茯苓6g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，每日1剂。
（2）中医方剂二（甘麦大枣汤加减）
组成小麦30g，甘草9g，大枣6枚，炒枣仁18g，柏子仁15g，远志9g，合欢花9g，夜交藤18g。水煎服，每日1剂。
三十二、癫?e40f
癫?e40f（epilepsy）是由于脑内某些神经元的异常持续兴奋性的增高和阵发性放电所引发的短暂脑功能失常为特征的慢性疾病。临床表现为短暂的运动、感觉、意识、行为、自主神经等不同的障碍。一次突然异常放电所致的神经功能障碍称为痫性发作（epi－lepticseizure）。该病在我国约有700多万患者，且每年新发病人数达30～40万，男性略多于女性，比例为1.5～1.7∶1。本病属中医“痫证”、“癫证”范畴。
【病因】
癫?e40f分为原发性癫?e40f和继发性癫?e40f。原发性癫?e40f又称特发性癫?e40f，找不到引起癫?e40f的原因，一般认为和遗传因素有密切关系。凡有家族史的原发性癫?e40f患者，其患病率较普通人群高6～10倍，系由遗传因素降低个体痫性发作阈值所致。
继发性癫?e40f可由多种脑部病损（无论局灶性或弥漫性）及某些全身性或系统性疾病引起。此外，不同年龄组癫?e40f发作的病因各不相同，有60％～80％的癫?e40f初发年龄在20岁以前；癫?e40f发作与睡眠觉醒亦密切相关，如精神运动性癫?e40f多在睡眠中发作；强直－痉挛性发作常在清晨刚醒时发作。而女性癫?e40f患者的发作常与月经和内分泌变化有关。若能对以上与癫?e40f发作有关的因素加以调整，会减少或有利控制其发作。
【临床表现】
常见以下几种发作类型：
1.强直－痉挛性发作（大发作）此可为原发或继发性。大部分属继发性。部分病人在发作前有极短暂的先兆症状，如身体局部抽动或头、眼向一侧转动等。继而突然意识丧失，全身肌肉强直性抽搐，呼吸暂停，双眼上翻，之后很快出现全身肌肉屈曲痉挛，交替抽动，形成阵挛。1～3分钟后抽搐突然停止。口喷白沫、牙关紧闭、尿便失禁。一次发作达数分钟，事后无记忆。
2.失神发作（小发作）见于15岁以下儿童。表现为短暂意识丧失，停止正在进行的活动，呼之不应，双目凝视，持续6～20秒意识迅速恢复，发作无先兆，也不能回忆发作经过。临床经过一般良好，智力不受影响，一般至青春期停止发作，部分可转变为全身强直－阵挛样发作。
3.单纯部分性发作为大脑皮质局部病灶引起的发作。意识常清醒，躯体感觉性发作表现为口角、手或足指麻木及针刺感，运动性发作表现为一侧口角、手指或足趾强直性或阵挛性抽搐；以上两种发作可扩延至对侧半身，还可有视觉性、听觉性、眩晕性、嗅觉性和味觉性发作等。
4.复杂部分性发作（精神运动性发作）以意识障碍与精神症状为突出表现。发作时患者与外界环境失去接触，做一些无意识的动作（称自动症），如咂嘴、舔舌、抚摸衣扣或身体某一部位，或机械重复发作前的动作，甚至突然大吵大闹、脱衣跳楼等。
5.癫?e40f持续状态任何一类发作若较长时间或反复发作而在各次发作间不恢复者称为癫?e40f持续状态。突然停用抗癫?e40f药物和全身感染是引起持续状态的重要原因。而大发作的持续状态可致命。
【诊断】
在大多数情况下，根据详细和准确的病史，掌握好癫?e40f发作的突发性、反复性、短暂性的特点，尤其是对发作过程的观察、体格检查及必要的辅助检查结果，诊断是不难做出的。但有时须与一些发作性疾病如癔病、晕厥、精神病、偏头痛等相鉴别。
【治疗】
已确诊为患者，除部分病人能针对病因进行治疗外，大多数均需要长期使用抗癫?e40f药物治疗。治疗的一般原则：对强直－阵挛发作的病人应立即使其侧卧，使分泌物引流通畅，防碰伤，防按压肢体致骨折，防舌咬伤，对自动症病人防止自伤或伤人。
1.癫?e40f持续状态的治疗对癫?e40f持续状态，给氧的同时应选用以下药物，设法在最短的时间内使其终止。
（1）首选药物
①地西泮（安定）：10mg，5～10min 内静脉注射，复发者可在30min后重复应用。总量不超过30mg。应密切观察呼吸和血压的变化，并备急救条件。
②苯妥英钠：在注射地西泮控制症状后，需给作用较持久的药物以预防复发。一般用苯妥英钠0.5～1.0g加入5％葡萄糖溶液10～20ml中静脉注射，速度不超过50mg／min。
③氯羟安定：4～8mg 静脉注射。于2min 内注完。作用良好，且较地西泮持久。对心脏和呼吸系统抑制较地西泮为弱。
④丙戊酸钠静脉注射：5～15mg／kg 推注，3～5min 推完。每天可以重复两次。也可静脉滴注维持，0.5～1.0（kg/h）。
⑤异戊巴比妥钠：0.5～0.75g，溶于注射用水10ml内缓慢注射，速度不超过0.1g／min。出现呼吸抑制现象时要立即停止。
（2）次选药物
①利多卡因：适用于难以控制的发作者。甚至可给予全身麻醉。
②甘露醇：反复的强直－痉挛发作可引起脑水肿，进而又促使癫?e40f发作。可静脉注射20％甘露醇以消除脑水肿。
2.发作间歇期的药物治疗此期用药原则为：有2次以上发作时开始用药，单药、小剂量开始，单药应用无效时须考虑联合用药；服药后不能随意更换或停药，换药要逐步进行；病情稳定并持续3～5年无发作者可逐步撤减药直至停药。药物选择应以发作类型而异。
（1）首选药物
①苯妥英钠：0.1g，口服，每日3次。为大发作和部分性发作的首选。其安全，可控制发作而不引起镇静或影响智力。不良反应为齿龈及毛发增生，长期大量应用可有中毒性小脑损害。
②卡马西平：0.1～0.2g，口服，每日3次。亦为大发作及部分性发作的首选。主要不良反应为皮疹，粒细胞减少。
③丙戊酸钠：0.2～0.4g，口服，每日3次，最大剂量为1.8～2.4g／d，分次口服，适用于大发作和非典型失神及肌阵挛发作。主要不良反应为胃肠道症状，少数有肝功能损害。
（2）次选药物
①苯巴比妥：以小剂量开始（625mg 扑痫酮，口服，每日1次），逐渐增加剂量，可达到治疗目的而无镇静不良反应。适用于全身性发作，部分性发作可能有效。
②氯硝西泮：可用于非典型失神和肌阵挛发作，但易产生耐药性。
注意：以上药物在大剂量时都有神经毒性反应。
近10年来，有9个新抗癫?e40f药推出，部分已上市或正在做上市前的临床试验。这些药均为二线药物（详见下表）。
国际抗癫?e40f联盟推荐的用药方案
类型一线药物二线药物仅有全身性发作丙戊酸妥泰拉莫三嗪青少年肌阵挛发作丙戊酸妥泰拉莫三嗪失神发作乙琥胺丙戊酸妥泰拉莫三嗪LCS妥泰非氨酯拉莫三嗪West综合征激素丙戊酸氨己烯酸
苯二氮?e40e类丙戊酸氨己烯酸唑尼沙胺苯巴比妥
妥泰拉莫三嗪佐尼沙胺苯二氮?e40e类维生素B6
部分性发作卡马西平拉莫三嗪奥卡西平苯妥
类妥泰丙戊酸
以部分性发作起病卡马西平拉莫三嗪奥卡西平妥泰继发全面发作肌阵挛丙戊酸乙琥胺拉莫三嗪妥泰（3）中医药治疗①中医方剂一（定痫汤加减）组成琥珀3g（研末冲服），炙地龙9g，钩藤15g（后下），生胆南星12g，全蝎3g（研末冲服），石菖蒲9g，赤芍15g，白芍15g，炙远志6g，丹参18g。水煎服，每日1剂。
②中医方剂二（大陷胸汤合抵当汤加减）
组成芒硝12g，桃仁12g，竹茹9g，大黄6g，水蛭6g，甘草3g，甘遂0.6g（研末）。水煎服，每日1剂癫?e40f反复发作日久不愈，证见神疲乏力者，加党参、黄芪各15g，紫河车3g，研末吞服。
