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第55章 妇人产后病脉证治第二十一(1)

本章专论妇女产后常见病的证治。产后气血亏虚,腠理不固,易罹邪侵及其他疾患,故章中首论病痉、郁冒、大便难的产后三大证,继论产后腹痛,产后中风,产后下利,产后烦热呕逆等各病证治。

在治法上,本章强调必须注意照顾产后亡血伤津,气血俱虚的特点,所谓“胎前无不足,产后无有余”。同时也应根据临床证候,具体分析,可汗则汗,可下则下,不能固执一端,所谓“不拘于产后,勿忘于产后”。

本章对产后病论述虽条文不多,但内容精要,不仅为后世产后病治疗奠定了基础,并对研究产后病辨证论治规律具有重要的指导作用。

一、原著精读

【原文1】 问曰:新产妇人有三病:一者病痉,二者病郁冒①,三者大便难,何谓也?师曰:新产血虚,多汗出,喜中风②,故令病痉。亡血复汗,寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。

【词解】

①郁冒:郁,郁闷不舒;冒,昏冒而目不明,如有物冒蔽。郁冒即头昏眼花,郁闷不舒。

②喜中风:指容易感受风邪,即易伤风。

【释义】 本条论述产后病痉、郁冒、大便难三大证的病机。

病痉、郁冒、大便难是妇人产后容易发生的三种病证,都是因为产后血虚多汗伤津而致。新产后失血过多,营卫失调,腠理不固,容易感受风邪,风为阳邪,易化燥伤津,筋脉失养,即发生痉病。与“痉湿暍病”篇所论痉病,症状虽同,但病因不同。前者由外感误治伤津,筋脉失养引起;本条为新产亡血伤津,复感风邪,筋脉失养所致。郁冒是指昏眩,甚则昏厥不省人事,是一种病名,也是一种症状。是由产后失血,多汗,复加寒邪外束,表气闭郁,里气不宣,逆而上冲所致。产后郁冒与产后血晕不同,产后郁冒由血虚感寒而致;产后血晕则有虚实之分,虚者因产后失血过多,气随血脱而致,实者因恶露不下,血瘀于下而气反上逆而致,宜当区别。大便难的形成,主要是产后血虚,多汗,津液耗损,胃肠津液枯燥而失于濡润所致。产后诸病常与血虚津伤有关,故对产后之病,治疗上多须顾护津液。但也不能拘泥,故有“勿忘于产后,勿拘泥于产后”之说。

【原文2】 产妇郁冒,其脉微弱,不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥①,厥而必冒。冒家②欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出③,故头汗出。

所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。方见呕吐中。

【词解】

①厥:上逆之意。

②冒家:指经常郁冒的人。

③孤阳上出:指阳气偏盛而逆于上。

【释义】 本条论述产妇郁冒与大便坚兼见的病机及证治。

产妇郁冒病,除头眩目瞀、郁闷不舒的主症外,还表现有脉微弱,呕不能食,大便坚,但头汗出等症。究其原因,从上条原文“亡血、复汗、寒多”六字,可知郁冒虽有外感因素影响,但主要是与产妇亡血阴虚有关。本条进一步阐明由于血虚则阴虚,阴虚则阳气偏盛,偏盛之阳上厥,故而郁冒。因此,欲使郁冒病解,必得周身汗出,以衰减其偏盛之阳,所谓“损阳就阴”,使产妇阴阳能恢复相对的平衡,而郁冒得解。所以原文“故当汗出,阴阳乃复”是与“产妇喜汗出”的机制相同,都在于阐明产妇必须保持阴阳相和的重要精神。如“但头汗出”,则是亡血阴虚,阳气独盛,孤阳上出,挟阴津外泄所致,这既是郁冒未解之象,也为郁冒病机之所在。由于阳气偏盛而上行,胃亦失其和降,津液下亏,肠道失润,故有呕不能食,大便坚的症状。治用小柴胡汤扶正达邪,和利枢机,使阴阳相和,则郁冒病诸证自解。此正如《心典》所说:“以邪气不可不散,而正虚不可不顾,惟此法能解散客邪而和利阴阳耳。”

【辨治要点】

主证:头眩目瞀、郁闷不舒,脉微弱,呕不能食,大便坚,头汗出。

成因:亡血阴虚,孤阳上出。

治法:扶正达邪,和利枢机。

方药:小柴胡汤(方见呕吐中)。

【原文3】 病解能食,七、八日更①发热者,此为胃实,大承气汤主之。

【词解】 ①更:又。

【释义】 本条论述郁冒病解后转为胃实的证治。

本条承上条指出郁冒已解,转为胃实的证治。产后郁冒之证,常有呕不能食,可用小柴胡汤和利枢机,扶正达邪,则郁冒病解,能进饮食。但七八日后,又复发热,此乃未尽的余邪与食滞相结,形成胃实之证,这种发热不是表证而是胃实里证,所以用大承气汤下其里实。但临床应用时须注意,应见腹满痛,大便秘结,脉沉实等里实证时,方可使用大承气汤。

【辨治要点】

主证:发热,腹满痛,大便秘结,脉沉实。

成因:实热积滞内结于胃。

治法:逐邪去实。

方药:大承气汤(方见痉病中)。

【原文4】 产后腹中(一个病字头一个亏)痛,当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝,虚劳不足。

当归生姜羊肉汤方见寒疝中。

【释义】 本条论述产后血虚里寒的腹痛证治。由于产后血虚,寒邪乘虚入里,以致腹中拘急作痛。因其证属虚寒,故以腹痛绵绵,且喜温喜按为特征。治用当归生姜羊肉汤补虚养血,散寒止痛。方中当归养血补虚;生姜温中散寒;羊肉为血肉有情之品,功能补虚温中止痛。

【辨治要点】

主证:产后腹痛绵绵,喜温喜按。

成因:产后血虚里寒。

治法:补虚养血,散寒止痛。

方药:当归生姜羊肉汤(见寒疝中)。

当归生姜羊肉汤除用于产后血虚里寒之腹痛、血虚寒疝外,还常用于阳虚血寒之痛经、月经后期、不孕症及消化系统属于阳虚有寒的脘腹疼痛。当归生姜羊肉汤作为膳食疗法的祖方之一,常可用于阳虚有寒之人的食疗。

【原文5】 产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。

枳实芍药散方

枳实(烧令黑,勿太过)芍药等分上二味,杵为散,服方寸匕,日三服。并主痈脓,以麦粥下之。

【释义】 本条论述产后气血郁滞成实的腹痛证治。

产后腹痛有虚有实,上条所述腹痛绵绵,不烦不满,为里虚寒。本条腹痛,且有烦满而不能安卧,属于里实,但与阳明里实不同,是由于产后气血壅滞而致,所以治疗用行气散结,和血止痛的枳实芍药散。方中枳实理气散结,炒黑能引血中之气;芍药和血止痛;大麦粥和胃安中,合用使气血得以宣通,则腹痛烦满诸症自可消失。

【辨治要点】

主证:产后腹痛,烦满而不能安卧。

成因:产后气血郁滞。

治法:行气散结,和血止痛。

方药:枳实芍药散(枳实、芍药)。

本方对于气滞血凝,恶露不尽者有良效。临床上除用于产后气血郁滞之腹痛外,对于气血郁滞,气机不畅的腹痛均可加减使用。

【原文6】 师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之;亦主经水不利。

下瘀血汤方

大黄二两桃仁二十枚蛰虫二十枚(熬,去足)上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合顿服之,新血①下如豚肝。

【词解】 ①新血:服药后新下之瘀血。

【释义】 本条论述产后瘀血内结腹痛的证治。

产后腹痛,考虑用枳实芍药散治疗的,多由于气血郁滞而致。服后不效,说明此方已不能胜任。临床常见有产后恶露不下,少腹疼痛如刺,拒按,痛处固定不移,舌紫暗或有瘀斑、瘀点等证,是有瘀血结于脐下(即少腹部位),故当用下瘀血汤破血逐瘀。方中大黄荡逐瘀血,桃仁润燥活血化瘀,蛰虫下血,三药相合,破血之力颇猛,故用蜜丸以缓而润之;酒煎以运行药势。服药后所下之血,色如豚肝,是瘀血下行之证。

【辨治要点】

主证:产后少腹疼痛如刺,拒按,痛处固定不移。

成因:产后瘀血内结。

治法:破血逐瘀。

方药:下瘀血汤(大黄、桃仁、蛰虫)。

以上三条均属产后腹痛证治,但三证在病机、症状、治法、主方上均有差异,区别在于:产后血虚寒结腹痛表现为腹中拘急,绵绵作痛喜温喜按,治当补虚益血,散寒止痛,方用当归生姜羊肉汤;产后气血郁结腹痛表现为痛而胀,烦满不得卧,治当行气散结止痛,方用枳实芍药散;产后瘀血内停腹痛表现为少腹刺痛,拒按或按之有块,治当逐瘀下血止痛,方用下瘀血汤。

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