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第11章 常见急诊的社区护理(1)

第一节常见急危重症患者的社区急诊护理

一、意识障碍

意识障碍(conscious disturbance)是指患者对自我的感知和客观环境的识别活动发生不同程度的丧失,是脑功能紊乱所产生的严重症状之一。可表现为认知缺陷、思维错乱、幻觉、兴奋躁动或痴呆状,也可表现为意识丧失,对语言和物理刺激无适当反应。

1.意识状态

嗜睡:可以被唤醒,能正确回答问题。意识模糊:能保持简单的精神活动,但定向能力障碍。昏睡:不易被唤醒,唤醒后答非所问。昏迷:轻度昏迷者呼之不应,对强烈疼痛刺激有反应,角膜及瞳孔对光反射存在;中度昏迷者对各种刺激无反应,对剧烈疼痛有防御反射,角膜反射微弱,瞳孔对光反射迟钝;重度昏迷者对各种强刺激均无反应。谵妄:意识模糊,定向障碍,感觉错乱,乱语躁动。

2.意识障碍严重程度

意识障碍程度从嗜睡到昏迷依次加重。意识障碍严重程度可根据GCS(见第一章内容)评分标准进行评估。轻度意识障碍:GCS13~15分;中度意识障碍:GCS9~12分;重度意识障碍:GCS3~8分。

3.意识障碍常见原因

(1)全身性疾病

①各类病原微生物导致的严重急性感染性疾病;②内分泌与代谢障碍性疾病,如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、肝昏迷等;③各种原因所致的水、电解质平衡紊乱,如酸中毒、碱中毒、脱水等;④外源性中毒,如有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒、安眠药中毒等;⑤精神因素,如严重的精神创伤、癔症等;⑥物理因素和其他因素,如中暑、电击、高山病、妊娠高血压综合征、严重创伤等。

(2)颅内疾病

①脑血管疾病,如脑出血、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等;②颅脑外伤,如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折等;③颅内感染,如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等;④颅内占位性疾病,如颅内肿瘤、脓肿等。

4.意识障碍病情判断与社区急诊护理

(1)现场评估

了解环境危险因素及可能的致病因素。

(2)ABCs评估

检查呼吸,维持气道通畅和通气;测量脉搏或颈动脉搏动,建立静脉通路。如无呼吸和动脉搏动,边呼救边进行心肺复苏,立即启用急救医疗体系(EMSS),通过CPR从外部支持循环和通气。

(3)检查意识和瞳孔

接触患者的第一步即对其意识进行初步评估,在确认呼吸、心跳存在的情况下,检查瞳孔大小、形状、对光反射,利用GCS评估表对意识障碍程度进行评估。

(4)分析、判断意识障碍的原因

1)询问病史:可通过亲属、同事或目击者的询问来了解患者病史,对疾病诊治具有十分重要的作用。询问病史注意以下问题:

①意识障碍的发病过程:了解起病的缓急、昏迷持续时间和被发现的过程。如晚间睡眠时发生昏迷,卧室以煤炉取暖,关闭门窗者,提示一氧化碳中毒;起病急,昏迷程度重者常为脑血管意外、急性药物中毒、急性脑缺氧等;脑出血常于体力劳动或情绪激动时发病,脑血栓形成常于安静或睡眠状态下发病;意识障碍发生较慢并逐渐加重者,常为某些慢性病所致,如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、颅内占位性病变等;急性起病而历时短暂者,常提示轻度脑外伤、癫痫等。②意识障碍的伴随症状:昏迷伴头痛、呕吐、偏瘫,常见于脑出血、脑外伤、颅内血肿等;昏迷伴有脑膜刺激征,常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等;昏迷伴有抽搐,可见于高血压脑病、子痫、癫痫等。③患者年龄与发病季节:老年患者突发昏迷,应考虑脑出血的可能;青壮年患者出现急性脑血管病多为脑血管畸形;小儿春季发病,要考虑是否是流行性脑脊髓膜炎,夏季发病要考虑中毒性菌痢、乙脑的可能。④既往史:如有高血压病史者,警惕脑血管意外;糖尿病患者使用降糖药物治疗时,要考虑是否有低血糖性昏迷;抑郁症病史、精神创伤者,要考虑是否药物、毒物中毒等。

2)生命体征测量

①体温:昏迷伴高热多见于感染性疾病,也可见于中暑、甲状腺危象等;体温不升多见于药物中毒、酒精中毒、休克患者,也可见于严重感染的婴幼儿和老年患者;昏迷一段时间以后的发热可能是继发感染或中枢性发热。②脉搏:昏迷伴脉搏减慢,可见于颅内高压、房室传导阻滞、吗啡类中毒、毒蕈中毒等;脉搏增快,可见于发热;脉搏细速、血压下降,可见于休克、心力衰竭等。

③呼吸:呼吸深而快,见于代谢性酸中毒,如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等;呼吸深而慢、脉搏有力、血压增高,为颅内压增高的表现;呼吸浅快,多见于肺部及胸廓疾病、肺功能不全、镇静药中毒等;潮式呼吸、叹息样呼吸,说明呼吸中枢受损,是疾病严重的表现。④血压:意识障碍伴血压急剧升高,见于脑出血、子痫、高血压脑病等;血压急剧下降见于失血性休克、心肌梗死、药物过敏、中毒性菌痢等。一般颅脑损伤,多无血压下降,如血压进行性降低,应注意检查胸腹部、骨盆、四肢有无损伤性出血。⑤瞳孔:昏迷伴双侧瞳孔不等大或忽大忽小可能为脑疝;双侧瞳孔对光反射不灵敏提示昏迷程度较重;双侧瞳孔缩小见于有机磷农药中毒、巴比妥类或阿片类中毒、桥脑出血;双侧瞳孔散大见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态等。

3)其他检查

①气味:呼吸有氨味,见于尿毒症患者;有烂苹果味者,见于糖尿病酮症酸中毒;肝昏迷者常伴有腐臭味。呕吐物有大蒜味,可能为有机磷农药中毒;有酒味者可能是酒精中毒。②皮肤:皮肤为樱桃红色,考虑为一氧化碳中毒;全身皮肤青紫,可能为缺氧、亚硝酸盐类中毒;口唇、指端发绀者,可能系心、肺疾病或休克导致末梢循环障碍引起组织缺氧;皮肤出现瘀点、瘀斑,可能为出血性疾病或严重感染等。③其他:颈项强直者,应考虑中枢病变;外耳道出血,要考虑是否颅底骨折;颅骨骨折、头皮血肿者可能有脑震荡、硬膜下血肿;偏瘫者,要考虑脑血管意外;眼睛向上翻动,只露出巩膜,要考虑精神性昏迷等。

(5)与晕厥、假性昏迷鉴别

1)晕厥:是突然的短暂的意识丧失,伴有不能自控的体位,多由于各种原因导致循环功能紊乱,引起大脑一过性供血不足而发病,一般在1分钟内恢复意识,亦可达2~3分钟。有时站立过久、剧烈咳嗽等,可引起反射性晕厥。由于严重心脏疾患导致脑缺血而发生的晕厥称为心源性晕厥。

2)假性昏迷:是指没有真正的意识丧失,患者仍存在心理活动和处于觉醒状态,只是不能表达其精神状态,如癔症性不反应状态、木僵状态等。癔症性不反应状态多见于青壮年女性,因精神因素诱发,表现为卧床不动、呼之不应、双眼紧闭,翻眼时可见眼球转动,瞳孔等大,对光反射存在,四肢肌张力增高,腱反射正常,病理反射阴性,可持续数小时或数天,恢复后清醒如常;木僵状态见于某些重症精神病,表现为僵住不动,不吃不喝,对任何刺激均无反应,且可持续很长时间,但患者对外界变化仍能感知,恢复后能回忆木僵过程中的各种刺激。

(6)保持气道通畅

平卧位,头偏向一侧,松解衣领、腰带,取出活动性假牙。

舌后垂者用舌钳将舌拉出,及时清除口腔、呼吸道分泌物、呕吐物,防窒息。

(7)对症处理

在维持循环、呼吸的基础上进行对症处理,如止血、止惊、降温、抗休克、处理开放性伤口、固定骨折、洗胃、脱水治疗等。

(8)安全转诊

昏迷患者经过初步的急救处理,尽快将患者转送到相应的医疗单位作进一步救治。转运途中注意维持患者安全,根据不同的原因作适当的体位安排,监测生命体征,保持呼吸道通畅。

(9)详细记录

对患者情况、救治过程及转送过程均作详细记录,护送患者转入相应的医疗单位时要进行交接班。

5.意识障碍患者的社区急诊护理程序

二、窒息

窒息(choke)是指各种原因,使机体呼吸过程受阻,氧气进入、利用及二氧化碳排出发生困难,导致机体组织严重缺氧及二氧化碳蓄积,各种代谢活动相继停止,很快致人死亡的病理过程。

1.窒息原因

(1)内窒息

窒息性毒物进入人体后,造成红细胞携带氧和组织细胞利用氧发生障碍,如一氧化碳、氰化物、硫化氢中毒,通过影响血红蛋白、细胞色素氧化酶及细胞内多种酶的氧化还原过程,造成组织细胞不能利用氧而致窒息。

(2)外窒息

指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸衰竭或停止。这里主要介绍外窒息的急救。外窒息常见原因有:

1)喉梗阻:外来异物堵塞,如果冻、颗料状玩具、块状食物等堵塞喉部;喉部疾病,如喉部肿瘤、喉部外伤或炎症水肿、过敏性水肿、声带麻痹等。

2)舌后坠:多见于肥胖者和鼻部疾患者睡眠时,由于软组织及舌根松弛、后置,在吸气时由于胸腔负压的作用,舌根向咽部坠入并紧贴咽后壁,使气道阻塞而发生窒息。

3)气管阻塞:痰液、血块堵塞;呕吐物、分泌物误吸;邻近组织肿瘤压迫等。

4)掩埋、自缢或勒缢、溺水:矿井坍塌、雪崩、地震房屋倒塌等自然灾害造成掩埋引起窒息;溺水时,水、污泥、杂草等阻塞呼吸道,喉、气管反射性痉挛,淡水淹溺时,水吸收引起血液低渗而致溶血,海水淹溺时,大量高渗的泥水入肺可导致肺水肿;颈部受到绳索或条索状物或手指、棍棒等勒缢,使气管、颈部血管受到持续性压迫,或颈动脉窦受压引起迷走神经反射,导致呼吸、心跳停止而致死亡。

2.窒息临床表现

外窒息具有以下临床特点:有明显的呼吸困难;惊恐、濒死感、昏迷;口唇、皮肤青紫;气道高位梗阻,吸气可见“三凹症”;重者抽搐、昏迷,心跳、呼吸停止。外来异物导致的喉梗阻,患者突然不能讲话及咳嗽,常用手指抓压颈部,并可很快丧失意识;睡眠状态下的窒息多见于舌下垂;勒缢者颈部有勒痕;血块、分泌物堵塞者有相关病史;溺水、掩埋有相关的场所情景。

3.病情判断与社区急诊护理

(1)迅速对现场进行评估

护士接呼救信号后迅速赶赴现场,快速从现场环境及周围人的叙述中作出初步原因的评估。

(2)ABCs评估。

(3)开放气道

1)异物卡喉者:立即采用Heimlich手法,迅速将异物排出,详见第二章第一节内容。

2)喉头水肿、肿瘤压迫者:紧急情况下行环甲膜穿刺或环甲膜切开,情况允许者作气管切开。

3)舌后坠者:托起下颌,打开气道,或进行口咽插管、气管插管。

4)血块、痰液堵塞者:体位引流,立即将患者置于头低足高位,一人托起患者头部向背部屈曲,同时拍背,倒出气道及肺内积血或分泌物;必要时行气管插管清除呼吸道分泌物。

5)溺水者:立即清除口腔、鼻腔异物,倒出呼吸道及胃内积水,方法有:①施救者单腿跪地,将溺水者腹部置于膝部,使头朝下,用前臂挤压其背部使呼吸道及胃内的水倒出;②将溺水者腹部置于施救者肩上,抱住其两腿,快步奔跑,将积水倒出;③从溺水者后面抱住其腰腹部,背向上,头下垂,摇晃挤压,以利排水。注意倒水时间不宜过长,以免延误复苏时间。

6)掩埋、勒缢窒息者:立即清理口、鼻腔及呼吸道异物,解除颈外压迫。

(4)心肺复苏

对呼吸、心跳停止者立即进行心肺复苏术。

(5)吸氧。

(6)建立静脉通路,遵嘱使用呼吸兴奋剂、脱水剂、利尿剂等。

(7)安全转送

窒息为特急危重症,应就地抢救。患者可因缺氧时间过长,易发生窒息后的肺水肿、脑水肿而再次危及生命,如经就地抢救,呼吸基本能维持时,应根据病因及时转送上级或专科医院作进一步治疗。转送途中,注意维持呼吸功能,持续给氧,维持静脉通畅,联系接收医院,做好转诊相关工作。

(8)做好抢救记录和交接工作。

4.窒息患者的社区急诊护理程序

三、抽搐

抽搐(twitch)是指因各种原因导致的全身或局部成群骨骼肌不自主收缩,可呈强直性或阵挛性抽搐,可伴随意识改变、影响呼吸功能等。

1.抽搐原因

抽搐原因大致可分为大脑功能障碍和非大脑功能障碍两大类。

(1)大脑功能障碍

主要是脑内神经元过度同步化的结果,当大脑异常的电兴奋信号传至肌肉时,引起广泛肌群的强烈收缩而形成抽搐。许多脑部疾病、全身性疾病可通过破坏大脑的功能而引起抽搐,如颅脑外伤、颅内感染、脑血管意外、尿毒症、高热、高血压脑病等。

(2)非大脑功能障碍

主要是大脑以外的下运动神经元的异常兴奋,如低钙血症,使下运动神经元轴突和肌膜对钠离子的通透性增加而兴奋性提高,引起手足抽搐;有机磷农药等毒物抑制胆碱酯酶活性,使神经肌接头乙酰胆碱不能及时分解而使突触后膜持续兴奋,引起肌肉的强直性抽搐等。

2.抽搐的病情判断

(1)高热惊厥

多见于小儿,以6个月到4岁多见,多有惊厥史或家族史,一般是感染性疾病的急性发热初期,当体温骤升到一定水平时,患儿突然出现意识丧失,全身性对称性强直性阵发痉挛,还可表现为双眼凝视、斜视、上翻,持续数秒钟或数分钟,一般不超过15分钟,24小时内无复发,发作后意识恢复正常。一般只发作一次,少数患儿惊厥发生的体温临界点较低,且反复发作,进而影响大脑智力的发育。

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