6.股骨颈骨折。
病因：暴力。
分类：股骨颈骨折按骨折两端的关系分为：外展型，中间型，内收型。按骨折部位分为头下型、头颈型、经颈型、基底型。Pauwels 分类法依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型，＜30° ；Ⅱ 型，30°～50° ；Ⅲ 型＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。按移位程度分为不完全骨折和完全骨折。
临床表现：髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。阳性体征有：①畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形；②疼痛；③肿胀；④功能障碍；⑤ 患肢短缩。
并发症：股骨头缺血坏死，髋关节骨关节炎。
治疗原则：①外固定：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢穿防旋鞋牵引8～12周，防止患肢外旋和内收；②内固定：闭合复位内固定或开放复位内固定；③内固定同时植骨：适用于愈合较困难或陈旧性骨折；④截骨术；⑤ 人工关节置换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折、陈旧性股骨颈骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死。
7.股骨转子间骨折。
病因：可因间接暴力或直接暴力作用引起。
分类：Ⅰ型，单纯转子间骨折，无移位；Ⅱ型，单纯转子间骨折，有移位；Ⅲ型，合并小转子骨折，有移位；Ⅳ型，合并大小转子粉碎骨折；Ⅴ型，反转子间骨折。
临床表现：转子区出现疼痛、肿胀、淤斑，下肢不能活动，检查可发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛。X 线拍片可明确诊断。
并发症：创伤性骨关节炎。
治疗原则：对于不稳定骨折或手法复位失败者，采用切开复位内固定治疗。
8.髌骨骨折。
病因：直接暴力引起。
临床表现：膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者，可有伸膝无力、走路缓慢、关节活动障碍。
并发症：创伤性骨关节炎，膝关节活动受限。
治疗原则：如骨折无移位，可抽出关节积血，适当压力包扎，外用石膏托固定关节伸直位4周，逐渐练习膝关节屈曲活动。有移位的髌骨骨折可采用切开复位内固定治疗，可选用克氏针与张力带钢丝作髌骨内固定。粉碎骨折多采用钢丝在髌骨周缘作环扎内固定。
9.胫腓骨骨折。
病因：直接暴力引起。
分类：①胫腓骨双骨折；②单纯胫骨骨折；③单纯腓骨骨折。
临床表现：由于胫腓骨位置表浅，一般诊断都不困难。重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤，有无筋膜间隙综合征的表现。X 线检查可确定骨折的类型和移位情况，在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征。
并发症：骨折延迟愈合或不愈合，骨筋膜室综合征，下肢深静脉血栓形成。
治疗原则：非手术治疗主要适用于稳定型骨折，手法复位后，用长腿石膏外固定，维持骨折的对位和对线。手术治疗用于骨折手法复位失败者、严重不稳定骨折或多段骨折者以及污染不重且受伤时间较短的开放性骨折，手术固定骨折常用固定方法有外固定器、钢板内固定、带锁髓内钉内固定。
10.踝部骨折。
病因：间接暴力。
分类：分为Ⅰ 型（内翻内收型）；Ⅱ 型（外翻外展型，内翻内旋型）；Ⅲ 型（外翻外旋型）。
临床表现：踝部肿胀，呈外翻或内翻畸形，有压痛和功能障碍。可根据X 线片上骨折线的走向分析骨折的发生机制，有助于正确复位。
并发症：创伤性骨关节炎。
治疗原则：踝部骨折是关节内骨折，所以复位要求正确，固定要牢固，还要做早期功能锻炼。①非手术治疗：无移位的单踝或双踝骨折，踝关节的稳定性未遭到破坏可用石膏将踝关节固定于中立位6～8周；②手术治疗：用手法复位失败者，踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离或合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。
11.脊柱骨折。
病因：暴力。
分类：
（1）胸腰椎骨折。①单纯楔形压缩性骨折；②稳定性爆破性骨折；③不稳定性爆破性骨折；④Chance 骨折；⑤ 屈曲牵拉型损伤；⑥ 脊柱骨折‐脱位。
（2）颈椎骨折。①屈曲型损伤；②垂直压缩损伤；③过伸性损伤；④齿状突骨折。
临床表现：有严重外伤病史，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿可引起腹痛、腹胀及肠麻痹。脊柱骨折可并发脊髓损伤表现为：①各种脊髓损伤后均可发生损伤平面以下的弛缓性瘫痪，称为脊髓休克。2～4 周后这一现象可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。②胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤表现为四肢瘫。上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫，下颈髓损伤表现为上肢弛缓性瘫、下肢痉挛性瘫。③脊髓圆锥损伤表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失、大小便失禁和性功能障碍。马尾神经损伤表现为损伤平面以下弛缓性瘫。
并发症：脊髓损伤。
治疗原则：
（1）胸腰椎骨折治疗。①单纯性压缩骨折：a.锥体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位固定者可仰卧于硬板床上，腰背部肌肉锻炼，保守治疗；b.锥体压缩高度超过1/5的青少年及中年伤者，可用两桌法复位。②爆破型骨折：对有神经症状和有骨块挤入椎管者不宜复位，可行手术治疗。③Chance 骨折：屈曲‐牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱位者均须做经前后路复位内固定术。
（2）颈椎骨折的治疗。①颈椎半脱位者应予石膏颈围固定3个月，后期出现不稳定和畸形愈合者行手术治疗；②稳定型颈椎骨折轻者可予颌枕带卧位牵引复位，压缩明显的、C1前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位者可采用持续颅骨牵引再辅以头颈胸石膏固定；③单侧小关节脱位无神经症状可予牵引复位，复位困难者手术；④对爆破性骨折有神经症状者原则上应早期手术；⑤ 对过伸性损伤大多采取非手术治疗；⑥ 齿状突骨折2型移位超过4mm 者一般主张手术治疗。
（3）脊髓损伤治疗原则。①合适的固定，防止再损伤。②减轻脊髓水肿和继发性损害：a.地塞米松静注；b.甘露醇静滴；c.甲基强的松龙冲击疗法，适用于伤后8小时内患者；d.高压氧治疗。③脊髓损伤手术指征：脊柱骨折脱位有关节交锁者；脊柱骨折复位不满意或仍有脊柱不稳定因素存在者；影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。
12.骨盆骨折。
病因：暴力挤压或肌肉猛烈收缩。
分类：按骨折位置和数量分为：①骨盆边缘撕脱性骨折；②骶尾骨骨折；③骨盆环单处骨折；④骨盆环双处骨折伴骨盆变形。按暴力方向分为暴力来自侧方、前方、垂直方向和混合方向四种。
临床表现：①骨盆骨折一般有强大暴力外伤史，是一种严重多发伤，低血压和休克常见；②可发现骨盆分离和挤压试验阳性，肢体长短不对称，会阴部淤斑和X 线显示的骨折和移位。
并发症：①腹膜后血肿；②腹腔内脏损伤；③膀胱和后尿道损伤；④直肠损伤；⑤ 腰骶神经丛和坐骨神经损伤。
治疗原则：根据全身情况决定治疗步骤，重度骨盆骨折应送入外科监护室；骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂应予手术复位及内固定，再加外固定支架。
（六）关节脱位的定义和命名。肩、肘、桡骨头、髋和颞下颌关节脱位的发生机制、分类、临床表现、并发症、诊断和治疗原则
1.定义和命名。关节面失去正常的对合关系，称为关节脱位。关节脱位的命名一般根据脱位部位、脱位方向和脱位程度来命名。
2.肩关节脱位。
发生机制：肱骨头在暴力作用下撕脱关节囊发生脱位。
分类：根据肱骨头脱位方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位。
临床表现和诊断：肩部疼痛、肿胀，肩关节活动障碍。可见方肩畸形，Dugas 征阳性，X 线片可明确脱位类型。
并发症：肩关节前脱位可合并神经、血管损伤。
治疗原则：一般在局部麻醉下行Hippocrates 法手法复位，三角巾悬吊上肢固定3周。
3.肘关节脱位。
发生机制：伸直位跌倒可发生肘关节后脱位，肘关节内翻或外翻时遭受暴力可发生侧方脱位，屈曲位肘后方暴力可致前脱位。
分类：可分为前脱位、侧方脱位和后脱位。
临床表现和诊断：除疼痛、肿胀和活动障碍外，可有肘后突畸形，肘后空虚，肘后三角关系改变。X 线检查可诊断。
并发症：侧方脱位可合并神经损伤。
治疗原则：以手法复位为主，复位标志为肘关节恢复正常活动，肘后三角关系恢复正常，复位后石膏托固定肘关节于屈曲90°，再用三角巾悬吊胸前，早期功能锻炼。
4.桡骨头半脱位。
发生机制：多发生于5岁以下小儿，由于桡骨头环状韧带薄弱，腕手被上提时可发生环状韧带或关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉后不能恢复正常，而是出现桡侧移位，形成桡骨头半脱位。
分类：可分为向桡侧脱位和向前方脱位。
临床表现和诊断：患儿腕、手有被牵拉史，出现肘部疼痛，活动受限，肘部外侧有压痛可诊断。X 线片常不能发现脱位。
治疗原则：手法复位治疗。
5.髋关节脱位。
（1）髋关节后脱位。
发生机制：膝部受到暴力导致股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出，发生髋关节脱位。
分类：按有无骨折分为五型：①单纯性髋关节后脱位；②髋臼后缘有单块大骨折片；③髋臼后缘有粉碎性骨折；④髋臼缘和壁均有骨折；⑤ 合并有股骨头骨折。
临床表现：①外伤史，有明显疼痛，髋关节不能自主活动；②患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形；③臀部可摸及股骨头，大转子上移；④部分有坐骨神经损伤。
并发症：创伤性关节炎。
诊断：根据病史、临床症状和体征，结合影像学检查可诊断。
治疗原则：对于第1型应早期（24 小时内）Allis 手法复位，伸直位固定，牵引2～3周。第2～5型多主张早期切开复位内固定。
（2）髋关节前脱位。
发生机制：交通事故急刹车时膝部受力，股骨头从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿出。暴力坠地，股骨外展、外旋下髋后部受到直接暴力。
临床表现和诊断：髋关节前脱位者患肢呈外展、外旋和屈曲畸形，X 线片可明确诊断。
治疗原则：以手法复位、固定和功能锻炼为主。
（3）髋关节中心脱位。
发生机制：侧方暴力直接撞击股骨粗隆区，使股骨头水平状移动，穿破髋臼进入骨盆，形成髋关节中心脱位。
分类：可分为四型：①单纯髋臼内侧壁骨折；②后壁有骨折；③顶部有骨折；④爆破型骨折。
临床表现：可出现出血性休克，大腿上段多有血肿，可合并内脏损伤，X 线检查可了解伤情。
并发症：低血容量性休克，腹部内脏损伤，创伤性关节炎。
诊断：根据病史、临床症状和体征，结合影像学检查可诊断。
治疗原则：第1型可予牵引治疗，复位不良者手术治疗。第2，3型多主张切开复位内固定术。第4 型易发生创伤性关节炎，必要时予关节融合或全髋置换术。
6.颞颌关节脱位。下颌骨髁状突运动时如超越正常限度，脱出关节突而不能自行回复照位，即为颞下颌关节脱位。临床上多为前脱位，可以发生于单侧或双侧。
病因：常因突然张口过大，如大笑、打呵欠或因张口过久如做口咽部检查或手术时，使用开口器过度，使髁状突脱离了关节突、移位于关节结构之前而发生脱位。
分类：按髁状突脱出的方向，可分为前脱位、后脱位和侧方脱位。又可分为急性、陈旧性、复发性；单侧或双侧。
临床表现：出现下颌运动异常，呈开口状态而不能闭合。语言不清，唾液外流，咀嚼、吞咽困难。下颌前伸、额部下移，面形相应变长。触诊时耳屏前可扪及凹陷区。单侧前脱位时，下颌微向前伸，颏部中线偏向健侧。
诊断：根据脱位侧别、脱位的时间特点、脱位方向、脱位的症状及体征等可作出诊断。不伴有骨折的前方脱位单靠临床即可诊断。其他方向的脱位多伴有骨折，须结合X 线检查确诊。
治疗：治疗原则是尽早手法复位，并限制下颌活动两周左右。重症者可手术治疗。
二、膝关节韧带损伤和半月板损伤的病因、发生机制、临床表现和治疗原则。关节镜的进展及使用
（一）膝关节韧带损伤
病因和发生机制：
（1）内侧副韧带损伤。暴力使膝关节猛烈外翻或膝关节半屈曲时，小腿突然外展外旋所致。
（2）外侧副韧带损伤。膝内翻暴力所致。
（3）前交叉韧带损伤。膝关节伸直位下内翻损伤或屈曲位下外翻损伤所致。
（4）后交叉韧带损伤。来自前方的使胫骨上端后移的暴力均可引起。
临床表现和诊断：外伤史，局部疼痛、肿胀、活动障碍，局部压痛；检查：侧副韧带损伤——侧方应力试验；交叉韧带损伤——抽屉试验；前交叉韧带损伤——轴移试验。MRI 和关节镜可清楚显示前后交叉韧带。
治疗原则：①内侧副韧带扭伤或部分断裂可保守治疗，完全断裂者应及早修补；②外侧副韧带断裂者应立即手术修补；③前交叉韧带损伤不满2周者应争取手术缝合，可在关节镜下做韧带缝合；④后交叉韧带损伤可在关节镜下做早期修复。
