（5）全身性水肿常见于肾病综合征患者，但也可见于严重的慢性心衰患者。
3.处理
（1）详细询问病史及查体，查看白蛋白、肝肾功能、尿常规、B超、心超、甲状腺功能、D‐二聚体等检查结果。
（2）确诊并治疗基础疾病。
（3）局限性水肿应抬高患肢，并以冷／热敷等处理。
（4）水肿严重者可予速尿20～40mg静推，几天后可改口服。
对于慢性心衰患者，直接醛固酮拮抗剂（安体舒通）的疗效较佳。
浆膜腔积液量多时可穿刺放液。
十、晕厥
晕厥是指短暂的意识丧失而晕倒，其原因是收缩压骤降至＜70mmHg致脑血流中断＞8秒钟。头晕或黑朦往往是晕厥的先兆。
1.CCU医务人员对于晕厥患者应注意以下几点：
（1）意识丧失的确切发生和持续时间？目前的意识水平？
（2）事件发生前有无心悸和濒临晕厥的感觉？
（3）有无抽搐、大小便失禁和咬舌等？
（4）晕厥发生时患者正在做什么？
体位改变（卧→立）、排尿等情况下出现晕厥常提示为血管神经所致；卧位时晕厥常是心原性所致。
（5）生命体征如何？有无外伤？
单纯性晕厥不会导致机体受伤，一旦发生外伤常提示问题较复杂且严重。
（6）可危及生命的情况：
①心脏因素（如严重主动脉瓣狭窄、HOCM、急性下壁心梗、严重传导阻滞、左房黏液瘤等）；
②误吸或窒息；
③外伤。
2.CCU医务人员在考虑晕厥原因时应注意：
（1）10%的病例可通过病史、体检、ECG、心超、Holter、食道／心内电生理检查等明确晕厥的心原性因素（心律失常或机械性泵血受阻）。
（2）约30%的晕厥属于血管迷走神经性晕厥。
（3）原因未明的晕厥占30%。
（4）晕厥可能是致命性心脏病的并发症和诊断线索（如长QT综合征）。
（5）占10%晕厥原因的体位性低血压是晕厥的重要原因，必须尽快排除。
（6）脑原性晕厥占2%。应注意过度通气综合征和其他情景性原因（咳嗽、排尿等，占1%）。
（7）有数年发作史或自儿童时起就有的晕厥发作常提示单纯性晕厥。
（8）神经原性晕厥：逐渐开始－逐渐停止；癫痫：突然发作－逐渐消失；长Q‐T综合征：突发突止。
3.CCU医护人员对于晕厥患者体检时应注意：
（1）血压：晕厥伴静息性／体位性低血压常提示血管神经性；晕厥伴高血压者应怀疑脑血管意外。
（2）颈强直和／或眼底镜检查示玻璃体下出血（脑血管意外）。
（3）颈静脉塌陷（血容量不足）；房颤（栓塞）；收缩期杂音（主动脉瓣狭窄、HOCM）；注意锁骨下动脉和颈动脉杂音。
（4）晕厥患者应注意完整的神经系统检查，目的是确诊或排除TIA、脑中风、蛛网膜下腔出血、颅内占位等。
（5）评估体位性低血压时，应嘱患者平卧3min以上测血压，后再测直立时血压。
4.处理
（1）辅助检查：电解质、ECG、Holter、心超等。
（2）直立倾斜试验和电生理检查对原因不明的晕厥具有诊断价值，能鉴别约74%的不明原因晕厥。
但以上两项检查的风险和高检出率应该予以正确认识。
（3）对于怀疑或确诊晕厥原因具有遗传背景（如长Q‐T综合征、HOCM等）的患者，应对其家系进行筛查。
（4）针对心原性病因选择治疗方案：起搏器（包括ICD或CRT‐D）、化学消融术、外科手术和药物等。
（5）对于血管迷走神经性晕厥及30%原因不明的晕厥患者，加强锻炼、增加钠盐摄入、晕厥先兆时平卧或抬高下肢等措施可能有效。
十一、快速性心律失常
1.CCU医务人员对于快速性心律失常患者应注意以下几点：
（1）快速评估心率和心律，如为房颤，心率是否＞150bpm？
（2）血压水平和呼吸节律？
①低血压可致代偿性心动过速，而心动过速也会因舒张期充盈减少而引起低血压。
②心动过速（＞150bpm）伴低血压时，应立即开通静脉并补液，必要时快速静推NS100ml。
（3）是否伴有呼吸困难、胸痛、气促、意识障碍等表现？
①心动过速可由充血性心衰或心绞痛所致，而心动过速又可诱发或加重心绞痛或心衰。任何原因引起的缺氧均可致心动过速。
②心动过速伴胸痛时，应查12导联ECG和心肌酶谱。
（4）晕厥先兆和晕厥是否与心悸有关。
（5）体温等其他情况。体温每升高1℃，心率相应加快10～15bpm。
（6）若怀疑室速或患者情况不稳定，应将除颤仪放在旁边，严密观察心电监护，必要时做12导联ECG以确诊。Ⅱ导联和V1导联P波的形态和位置对心律失常的诊断十分重要。
（7）对于血液动力学不稳定者，应立即予直流电复律。
（8）可危及生命的情况：
①低血压性休克；
②心绞痛、心肌梗死；
③充血性心力衰竭加重；
④阿－斯综合征发作（晕厥）。
2.快速性心律失常分类
（1）窄而规则的QRS 波型心动过速①窦性心动过速：100～140bpm；
②阵发性室上性心动过速［AVNRT／AVRT（W‐P‐W）］：180～240bpm；
③房扑伴稳定阻滞：房律300bpm，2：1阻滞时的室率150bpm；
④房速
（2）窄而不规则的QRS 波型心动过速①房颤；
②房扑伴不稳定阻滞；
③多源性房速：房率120～200bpm；
④心动过速伴房早或室早。
（3）宽而规则的QRS 波型心动过速①室速；
②室上速伴差传或束支阻滞；
③W‐P‐W 综合征伴房颤；
④尖端扭转型室速。
3.血液动力学不稳定状态的含义（1）胸痛。
（2）低血压（BP＜100mmHg）。
（3）严重气促或充血性心衰。
（4）晕厥或晕厥前状态。
（5）意识不清。
临床医师必须明确：①心动过速是否由低血压引起（代偿性改变）；②低血压是否由心动过速所致。快室率房颤、室上速和室速可引起低血压。
4.宽QRS 波型心动过速的鉴别
5.处理
（1）若患者血液动力学稳定，应首先寻找心动过速的原因：心原性或低血容量性或感染性或过敏性，并积极处理原发病。若遇不稳定者，应紧急电复律，并采取以下措施：
①立即传呼心内科主诊医师到场；
②心电监护，准备抢救药品、硬板床垫背部；
③面罩吸氧；
④开通静脉，必要时传呼麻醉师到场。
（2）阵发性室上速（PSVT ）：刺激迷走手法（Valsalva 动作、刺激会厌部诱导恶心）可终止，但不推荐使用颈动脉窦按摩和压迫眼球两种手法。腺苷／ATP是药物终止PSVT的首选药物，特别是对拟近日行射频消融术治疗者。其他可选药物为异搏定、心律平等。
（3）房颤／房扑：房颤／房扑伴低血压、胸痛或气促且心动过速发作为新近（＜3d）才发现的患者应选用电复律，100J开始。若无血液动力学异常者可使用胺碘酮、地高辛、西地兰，也可用心律平等。
（4）室速：若患者无血压和脉搏，应立即行CPR。若病情不稳定，应立即有序地组织积极抢救，电击复律首选。药物（利多卡因和／或胺碘酮）可以减少其复律成功后的复发。
（5）补钾、补镁在心动过速治疗过程中十分重要。
十二、缓慢性心律失常
1.CCU医护人员对于缓慢性心律失常患者应注意以下几点：
（1）心率是否低于45bpm？
45～59bpm 的患者一般无特殊症状，不需要处理。有的患者即使心率＜42bpm、高度／ Ⅲ 度AVB，也可无症状。
（2）血压水平等生命体征如何？
心动过缓伴SBP＜90mmHg 或出现症状者，应立即开通静脉并使患者取头低脚高位，可静推阿托品0.5～1.0mg，准备抢救药物，床边放置抢救车。
（3）神志是否改变（晕厥、黑朦等）？
颅内压增高者可致心动过缓。
（4）是否正在服用可减慢心率的药物（β 阻滞剂、维拉帕米、地尔硫艹卓、地高辛、抗心律失常药等）？
（5）是否由急性下壁心梗引起？
（6）心动过缓是否合并有＞2.5s 的R‐R 长间歇？
（7）可危及生命的情况：
①低血压、心原性休克；
②AMI，特别是下壁，可伴有Ⅲ度／高度AVB，如不积极予以适当处理，可发生致命性心律失常（室速、室颤）或猝死；
③阿－斯综合征或晕厥；
④病窦综合征（完全性／高度AVB）；
⑤颅内高压。
（8）房颤患者出现慢室率（＜50bpm）、R‐R 间期规则、房室分离的缓慢的交界性心律应考虑洋地黄中毒或合并有房室结功能障碍，可考虑植入永久性起搏器。
2.心动过缓伴低血压或相关症状（头晕、黑蒙、晕厥）时，应予阿托品或异丙肾上腺素治疗。阿托品可重复使用0.5～1.0mg，总量达0.04mg／kg（2.4mg）。完全性／高度AVB 使用阿托品和异丙肾上腺素的疗效常不明显，有时可出现心率进一步降低或出现药物相关性副作用（恶心、呕吐、心绞痛发作等）。
3.介入术后拔鞘时可致迷走反射性心动过缓和低血压，所以拔鞘前应准备阿托品，必要时可使用利多卡因局麻，压迫的力量要适中。
4.处理
（1）应停用所有致心动过缓的药物。临床医生应注意：长期使用β 阻滞剂者骤停药物可致高血压反跳和心绞痛／心梗发生。心率恢复至60bpm 以上后，应仔细评估以决定是否继续使用此类药物。如必须使用，在治疗过程中应密切观察其心率、心律变化。
（2）下列患者应建议植入永久／临时起搏器：
①阿托品试验阳性者；
②Ⅰ 度AVB 伴间歇性完全性AVB，且有明显症状者；
③有症状的Ⅱ 度、Ⅲ 度AVB 患者；
④心梗伴窦缓或Ⅱ 度Ⅰ 型AVB 者可根据病情植入临时起搏器，待1～3d 恢复正常后撤除；
⑤近1／3的病窦综合征患者合并有房室结和束支的传导障碍，因此，植入起搏器时应考虑起搏器的类型。
十三、高血压
1.CCU医务人员对于高血压患者应注意以下几点：
（1）血压水平？是否为继发性高血压？
收缩压升高与舒张压升高同等重要。95%以上的患者为原发性，仅5%的高血压患者能找到继发性的病因：
①肾实质性疾病（3%）；
②肾血管疾病（1%）；
③雌激素（0.4%）；
④酒精（＞0.2%）；
⑤嗜铬细胞瘤（0.1%）；
⑥Cushing 综合征（0.1%）；
⑦原发性醛固酮增多症（0.1%）。
（2）是否孕妇？
孕妇出现高血压可引起先兆子痫或子痫。
（3）是否在服用镇静剂或抗抑郁药物？
服用单胺氧化酶抑制剂或三环类药物的患者可因食物（奶酪、酒）或药物（麻黄素）的相互作用而导致儿茶酚胺危象或高血压。
（4）有无下列高血压危象的症状和体征：
①胸部、肾区疼痛（主动脉夹层分离）；
②胸痛（心梗或心绞痛）；
③气促（肺水肿／急性左心衰竭）；
④头痛、颈强直（蛛网膜下隙出血）；
⑤头痛、恶心、呕吐、昏迷或抽搐（高血压脑病）；
⑥肢体运动感觉异常（脑血管意外）。
（5）可危及生命的情况：
①子痫；
②AMI；
③肺水肿；
④主动脉夹层分离；
⑤高血压脑病；
⑥脑血管意外（出血或梗塞）。
（6）激素、非类固醇类消炎药、滴鼻剂、避孕药、可卡因、安非他命、甘草等药物与高血压有关。骤停可乐定等中枢性降压药可使血压反跳，β 阻滞剂也可发生此类情况，但ACEI、钙拮抗剂（CCB）则很少发生。
2.CCU医护人员对于高血压患者体检时应注意：
（1）评估左心室肥大、心衰程度、肾脏大小（多囊肾）、甲状腺及肥胖情况（Cushing 综合征）等。
（2）注意四肢脉搏和血压以排除或确诊主动脉缩窄，左上肢血压低提示可能主动脉夹层分离。听诊肾血管杂音。
（3）未使用β 阻滞剂的患者出现高血压伴心动过缓提示颅内压升高；高血压伴心动过速提示儿茶酚胺性高血压或高血压危象。
（4）视乳头水肿（恶性高血压、高血压危象）
①湿啰音、胸腔积液（肺水肿、急性左心衰竭）；
②JVP 升高、S3（急性心衰）；
③昏迷或昏睡（高血压脑病、脑血管意外）。
3.处理
（1）血压监测，必要时予连续有创动脉压力监测。
（2）胸片、心超、血管多普勒、ECG、血钾、肌酐等检查。
（3）高血压患者长期、稳定地控制血压（＜140／90mmHg）是有益的，但过快降压对患者不利。不应根据血压所测值来定降压方案，而应结合其临床表现来控制降压的幅度。
（4）限制钠盐对血压的有效控制十分重要。高血压患者的血压波动比正常人要更大些。兴奋、恐惧、焦虑等与医疗无关的精神活动变化可使血压波动明显，所以，CCU的安静、舒适的环境支持对稳定控制血压也是非常重要的。
（5）CCB 对中国的高血压患者比较敏感，几乎所有降压药物都可作为首选，但针对每位患者，应遵循个体化原则。小剂量利尿剂有时可起到意想不到的降压效果。尽可能选择长效（每日一次给药）、副作用少的降压药物。
十四、低血压
1.CCU医务人员对于低血压患者应注意以下几点：
（1）血压水平如何？
许多年轻人的正常SBP 在90～100mmHg之间。一般认为SBP＜90mmHg 可出现低灌注的症状和体征。
