e.患者对药物治疗出现反应后，可增加活动量。
②氧疗：用于伴呼吸困难表现者或低氧血症者。
出院医嘱
①对患者及家属的宣教。
a.宣教可提高服药的依从性，并改善预后。
b.讲解有关冠心病、ACS 的基本知识，如病因、心绞痛症状、改善生活方式的方法和益处、药物治疗、心绞痛发作时应采取的措施等。
c.出院前向患者详细说明服用药物的类型、剂量、药效及可能出现的不良反应。
d.确保患者及其家属知道出现心绞痛发作时，应立即舌下含服硝酸甘油，连服3次无效时，应立即叫救护车或前往附近的医院急诊室寻求急救。
e.告知患者，如心绞痛性质改变、发作频率增加、休息时发作等，应及时求医。
f.和患者一起制定治疗计划，针对患者的具体情况制定其能够理解和实施的教育计划。
g.让患者家属加入控制危险因素的教育过程，有助于患者更好地执行治疗计划。
②生活指导
a.鼓励患者出院后每日散步。
b.告知恢复性生活的安全性和时间，低危患者出院后1～2周、CABG 术后4 周可开始性生活。
c.如开车不会致过度精神紧张，出院1周后可恢复驾驶。
d.告知恢复工作的时间。
e.出院2周后即可乘飞机，但需有人陪伴，并随身携带急救药物。
③改善生活方式
a.评估冠心病危险因素，并行有效治疗。
b.控制危险因素可降低心血管意外的发生率。
c.ACS 发作时已有危险因素的患者预后不良。
④改善饮食
a.选用低饱和脂肪、高多不饱和脂肪饮食，摄入大量水果、蔬菜，可降低心血管意外的再发率。
b.通过改善饮食降低胆固醇。
⑤戒烟
a.吸烟可增加心血管意外的危险，吸烟量与心血管疾患的危险呈正比。
b.识别愿意戒烟的患者，评估吸烟量，积极鼓励患者及其家属戒烟。
c.制定戒烟计划，如需要，可采用药物、心理咨询、参加戒烟班等方式进行。
⑥增加体力活动（每周运动3～4 次）
a.制定运动计划前，先行平板运动试验评估风险。中‐高危患者需在医师指导下进行体育锻炼。
b.推荐进行有氧运动，每次30～60min，并增加日常生活中的运动（如散步等）。
⑦控制体重（目标体重指数：19～23／kg／m2）
a.每次复诊时测腰围和计算体重指数。
b.肥胖患者冠脉疾病的危险性和死亡率均增加。
经皮冠脉介入治疗（PCI）的相关处理
术前准备
①宣教：说明PCI 治疗的大致过程以及适应证，解除患者的思想顾虑。
a.因存在一定风险，需与患者和家属签订知情同意书。
b.术前准备：备皮，掌握患者穿刺血管（Allen 试验或Doppler）及全身情况。
②药物准备：
a.阿司匹林100～300mg、氯吡格雷75～300mg。
b.抗心绞痛药物和他汀类药：续用。
c.β 阻滞剂：停用1次或减量。
d.镇静剂：安定。
术后处理
①卧床：穿刺侧肢体的制动，动脉鞘拔除后需继续制动24h 以上。经桡动脉途径不必强迫患者卧床。使用Angio‐seal 者卧床3h。
②监护观察
a.术后24h 严密监测血压、ECG、心率／心律、尿量及血容量。
b.观察穿刺部位有无出血、血肿，经股动脉途径者需观察足背动脉搏动情况，警惕后腹膜血肿的发生。
c.注意观察有无胸痛，一旦胸痛立即复查18导联ECG。
d.术后当日常规复查12导联ECG，并与术前ECG比较。
e.术后6～8h、24h 复查心肌酶谱，若出现增高达3倍以上，需考虑是否出现新的心肌梗死。
③拔动脉鞘
a.术中无并发症的患者，术后4h 即可拔鞘。
b.存在术中并发症、病情复杂的患者，术后拔鞘的时间可适当延迟。
术后用药
①抗血小板药物
a.阿司匹林：除禁忌外，可用于所有患者，100mg／d。
b.氯吡格雷：75mg／d，与阿司匹林合用。
临床效果：阿司匹林和氯吡格雷可降低PCI 术后心血管死亡率和AMI的发生率，可抑制血栓形成，进一步降低再狭窄的发生。
②血小板糖蛋白（GP） Ⅱ b／ Ⅲ a 受体拮抗剂a.阿昔单抗：PCI 术中开始使用，持续至术后12h。
b.依替非特或替罗非班：PCI 术中开始使用，持续至术后24h。
②抗凝药物（低分子肝素或肝素）
a.可用于部分患者。
b.术后存在血栓形成高风险的患者（如明显残余狭窄、植入多个支架者等），可采用低分子肝素治疗3～5d。
8.无ST 段抬高ACS 的药物治疗
ACS 的药物治疗——急救和急性期
硝酸酯类
①舌下含服、继静注以缓解心肌缺血的急性发作。
②静注后，一旦症状缓解12～24h，需减量，并改用局部（喷用或贴用）／口服用药。
③无反复发作心绞痛症状者可选局部或口服用药。
④药理作用：提供NO（内皮舒张因子）使冠脉扩张，使静脉、动脉血管平滑肌细胞舒张，从而扩张血管，减低心室前后负荷，致心脏做功和心肌耗氧量下降。
阿片类药物
①静注吗啡或二乙酰吗啡。
②推荐用于舌下含服硝酸甘油3次、或经足够的抗心绞痛治疗不能缓解症状者。
③可在监护血压的条件下与硝酸酯类药物合用。
④临床效果：具有强镇痛和抗焦虑作用的阿片类药物也可致血管扩张、轻度降低心率和收缩压，从而降低心肌耗氧量。
抗血小板药物
①阿司匹林
a.除禁忌外，所有疑似或确诊的ACS 患者均需立即服用，并予每日服用。
b.临床效果：每日服阿司匹林75～100mg与服大剂量的效果无明显差异。
②氯吡格雷
a.对阿司匹林过敏或存在胃肠道禁忌证的患者，可作为阿司匹林的替代药物。
b.可与阿司匹林合用（9～12个月以上）。
c.临床效果：与阿司匹林合用可降低急性冠脉综合征患者的死亡率、AMI及中风的发生率。
d.行CABG 的患者慎用：停用氯吡格雷5d 内即接受CABG 者发生出血的危险性增加。
e.如5～7d 内拟行CABG，则暂停氯吡格雷，直至CABG 术后。
③噻氯匹定
a.因不良反应多且严重，仅用于阿司匹林和氯吡格雷者不能使用的患者。
b.临床效果：可降低USAP 患者的心梗发生率，但不良反应限制了其使用。
β 阻滞剂（口服／静脉）
①除禁忌外，推荐用于所有ACS 患者，尽早开始给药。
②高危患者和自发性心绞痛发作者，先静脉给药，后改为口服。
③可用于控制血压、心绞痛，必要时可用于治疗心律失常。
④临床效果：降低心肌耗氧量；降低心率可延长舒张期充盈时间，致左心室灌注量增加；降低患者的病死率和／或病残率；可改善心梗患者的预后（应在ACS 症状缓解后续用）
⑤应调整口服剂量，使心率维持在50～60bpm。
CCB（口服）
①用于足量β 阻滞剂、硝酸酯类药物仍不能有效缓解心绞痛症状或心肌缺血症状仍反复发作者。
②用于不能耐受足量β 阻滞剂和／或硝酸酯类药物、β 阻滞剂禁忌、变异型心绞痛者。
③禁用于左室功能或房室传导严重受损者。
④对USAP 患者，CCB 并不能预防AMI的发生和降低死亡率。
抗凝药物
①在阿司匹林和／或氯吡格雷治疗的基础上，应采用皮下注射低分子肝素或静注普通肝素。
②普通肝素（UFH）
a.24h 内对可能行CABG 者采用，因普通肝素的抗凝作用更易逆转。
b.临床效果：与单独使用阿司匹林相比，阿司匹林＋普通肝素后患者的死亡率和心梗发生率并无显着降低。
③低分子肝素（LMWH）
a.皮下注射LMWH 与静注普通肝素同样有效。
b.与普通肝素相比，依诺肝素的效果（降低死亡、心梗或复发心绞痛）更好。
c.如拟行CABG，则停用低分子肝素，手术期间以普通肝素替代。
d.不需监测APTT 来调整剂量，皮下注射给药更方便，出血的发生率较低。
血小板糖蛋白（GP） Ⅱ b／ Ⅲ a 受体拮抗剂
①用于拟行PCI 者，持续使用至PCI 后。
②ACS 伴肌钙蛋白增高的患者，推荐在使用阿司匹林和肝素的基础上加用阿昔单抗。也适用于合并糖尿病者。
③临床效果：降低血栓并发症，尤可减少PCI 患者术中和术后的心梗发生率。
④阿昔单抗的半衰期长，可致出血。
ACS 的药物治疗——出院医嘱
抗血小板药物
阿司匹林＋氯吡格雷合用9～12个月以上。
β 阻滞剂（口服）
除禁忌外，所有患者应长期服用。
ACEI ①用于充血性心衰、LVEF＜40%、合并高血压或糖尿病的患者。
②临床效果：在已诊断冠心病合并左室功能不全患者中，可降低心脏事件的发生率。
抗心绞痛药物
未进行冠脉血运重建、部分冠脉血运重建、冠脉血运重建不成功、冠脉血运重建术后仍反复发作者，应续用抗心绞痛药物，但可能需适当调整剂量。
①硝酸酯类：所有患者均需配备速效舌下含服或喷雾剂型药物，并掌握正确使用方法。
②钾通道激活剂：如尼可地尔。
a.在稳定型心绞痛患者中，可替代硝酸酯类药物。
b.临床效果：在传统治疗的基础上加用该药可明显降低无症状心梗、室性和室上性心动过速的发生率。
控制其他危险因素
①控制血压
a.基本目标：140／90mmHg；心肾功能不全患者：130／85mmHg；糖尿病患者：130／80mmHg。
b.所有冠心病患者均需监测血压。
c.所有SBP ≥130mmHg 和／或DBP ≥80mmHg 的患者均需改善生活方式。
②控制血脂
a.所有患者均需测定空腹血脂水平，急性心绞痛发作者入院24h 内需行检测。
b.LDL ＞130mg／dl 或经饮食控制后LDL ＞100mg／dl 者应开始给予他汀类药物治疗。可尽早开始使用（入院后24～96h），出院后续用，以提高远期疗效。
c.HDL＜40mg／dl 伴或不伴其他血脂异常时，可使用贝特类或烟酸类药物。
d.临床效果：正常或高胆固醇血症的冠心病患者采用降脂治疗可减少心血管意外和死亡的发生率。
③治疗糖尿病：给予适当的降糖药物，以使空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）接近正常水平（空腹血糖＜6.1mmol／L、HbA1c＜7%）。
9.CCU诊疗建议
（1）胸痛时做12～18导联ECG，心电连续或间断监护，强调动态观察病灶及其治疗反应，及时发现缺血型ST 段变化、心动过速和Ⅱ 度以上AVB。调整药物使HR 维持在60～70bpm。
（2）血压监测：调整药物使血压处于一适当水平，既有利于心肌灌注，又不致加重心肌耗氧量。防止使用扩冠脉药物（特别是静脉使用硝酸甘油）而使血压过度下降。
（3）血液动力学监测：心功能不全或卧位性心绞痛患者可监测PCWP、CVP、动脉压等指标，指导强心、利尿、扩血管的选用和补液量的调整。
（4）心肌酶学监测：定期测定肌钙蛋白、CK‐MB 等有助于早期发现小面积、非Q 波型AMI。
（5）必要时做心超、ECT、无创心功能、冠造等检查。
（6）CCU护理内容：强调急性缺血期卧床休息。保持环境安静，减少探视。低脂易消化饮食，防止过饱，保持大便通畅，便秘时可使用通便药，必需时可灌肠，避免用力排便。保持患者有充足睡眠。无ST 段抬高的ACS 患者易猝死，应加强夜间巡视，密切观察心率、心律变化。心绞痛时及时吸氧并做ECG。加强心理护理，保持情绪稳定，树立信心。
（7）尽早给予阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg和他汀类药物。如有心绞痛，可在舌下含服硝酸甘油，也可予微泵10～20μg／min，每5～10min增加5μg／min，直至心绞痛缓解（主动脉平均压应维持在70～80mmHg）。
（8）若无禁忌，可使用β 阻滞剂（先用静脉制剂，后可改口服）以降低心率和血压。主张使用低分子肝素5000～10000U（100U／kg·d）、维持5～8d。必要时可使用GP Ⅱ b／ Ⅲ a 受体拮抗剂和／或IABP 泵。
