（5）观察利尿药的耐药性
利尿药效果差或无效果的原因包括：
①患者依从性差：患者与医生配合欠佳，未按嘱服药，限钠不严格；
②有效血容量（肾血流量）减少，利尿作用减弱；
③肾功能不全：肾小球滤过率（GFR）＜50ml／min，噻嗪类作用减退，＜25ml／min即无利尿作用；速尿在GFR＜25ml／min时仍有利尿作用，＜10ml／min时效果仅为原来的1／10，增加剂量，利尿作用可加强；
④药物的相互作用。
预防耐药性的方法：
①积极治疗原发病，改善全身情况，限钠饮食，停用对利尿剂有干扰的药物；
②根据病情选择合适利尿剂和正确的投药方式；
③调整剂量：袢利尿剂的作用随剂量增加而加强，而噻嗪类和保钾利尿剂剂量超过一定范围即不能增强利尿作用；
④联合用药：作用于不同部位的两种利尿剂有协同利尿作用，如速尿＋安体舒通或双氢克尿噻＋安体舒通等。
8.注意事项
（1）注意水、电解质失衡，使用排钾利尿剂应常规补钾（食物、KCl 等），而保钾利尿剂禁用于高血钾、阿狄森氏病、肾衰、无尿者。
（2）慎用于妊娠期和哺乳期妇女、肝硬化晚期患者。
（3）老年人或痛风患者，双氢克尿噻应与丙磺舒合用。高血压伴冠心病患者，双氢克尿噻不宜与β 阻滞剂合用。
（4）不宜将丁脲胺加于酸性液体中，以免发生沉淀。妊娠初3个月和小儿不宜应用丁脲胺。
（5）久用乙酰唑胺应加用氯化钾和碳酸氢钠。
（6）利尿剂可使空腹血糖和血尿酸水平升高。
四、硝酸酯类
硝酸酯类是治疗冠心病等心血管疾病的常用药物。生物学效应包括血管舒张，抗血小板聚集和抗血栓形成。
1.分类
硝酸酯类药物的剂型很多，包括：
（1）片剂：硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨酯等；
（2）气雾剂：异舒吉气雾剂；
（3）贴剂：硝酸甘油贴片；
（4）针剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等；
（5）软膏剂：硝酸甘油；
（6）长效制剂：长效消心痛。
2.适应证
（1）防治心绞痛、冠脉功能不全、心肌梗死等；
（2）治疗急、慢性心衰；
（3）治疗动脉内膜炎及伴有周围血管痉挛的病患；
（4）治疗各种原因所致的肺动脉高压（原发性或继发于二尖瓣狭窄等）；
（5）降压治疗；
（6）防治氰化物中毒（亚硝酸异戊酯）。
3.用法
（1）硝酸甘油：发作时舌下含服1片，约2～5min有效，维持30min，极量2mg／d。舌下喷雾1～2喷（0.4～0.8mg／次）。贴膜于胸部附近，1～2片／d。静滴：10μg／min始，每5min增加5～10μg／min，直至症状缓解或出现副作用，一般用量＜200μg／min。
（2）消心痛：5～10mg，每日2～3次。长效制剂20mg，每日1～2次。静滴：异舒吉2～7mg／h，必要时可加至10mg／h；消心痛液100ml（10mg），在2～3h内滴注，每日1～3次。舌下喷雾1～3喷／次。
（3）单硝酸异山梨酯：鲁南欣康10mg，每日2次始，可渐增至20mg，每日2～3次。依姆多15～30mg，每日1次。缓释片（美诺美地）25mg，每日1次始，可加至50mg／d。静滴：鲁南欣康60μg／min始，可渐增至120μg／min（有效剂量2～7mg／h）。
舌下含服硝酸甘油，通过黏膜吸收极快，避免了“首过效应”，药物浓度很快达峰值。贴片膜内药物按准确剂量恒速进入皮肤，作用时间24h。气雾剂较舌下含片显效高，起效快，使用方便，利于急救，安全可靠。
4.毒副作用及防治
（1）扩外周血管可致颜面部潮红（最常见）。扩张脑血管，增加颅内压，可致反射性心率加快和搏动性头痛。从小剂量开始，连续用药几天即可减轻症状，必要时可与镇痛药合用。
（2）增高眼压，可诱发青光眼，故颅内高压和青光眼患者忌用。
（3）用药过量或敏感者，可致体位性低血压，出现头晕、虚弱等脑缺血症状，也可出现意识丧失。防治：小剂量开始，服药时宜取坐位或卧位，出现症状时可取头低脚高卧位。
（4）可迅速发生耐药性，停药后又能迅速逆转。机制：硝酸酯类经过复杂生物反应生成NO，其反应过程需消耗－SH 基，－SH基缺乏可致耐药。
防治：
①间歇治疗，使患者有一无硝酸酯的间歇期（6～12h）；
②补充巯基供体，如开搏通、半胱氨酸、蛋氨酸；
③避免大剂量给药和无间歇期使用长效缓释剂；
④硝酸酯产生耐药时肾素－血管紧张素系统激活，水钠潴留，可联合ACEI 或利尿剂治疗；
⑤可适当进食含SH 基的肉类、蛋白；
⑥替代使用类硝酸酯药物，如吗多明等；
⑦尽可能应用单硝酸制剂，耐药性发生相对较少。
（5）贴膜与皮肤接触面偶有搔痒或灼热感等过敏反应。
（6）消化道症状，正铁血红蛋白血症病情加重等。
5.药物的相互作用
（1）同时服用其他扩血管药物、降压药、β阻滞剂、CCB、神经松弛剂、三环类抗抑郁药和含酒精饮品可加强硝酸酯类药的作用。
（2）与肝素合用，减弱肝素作用。
（3）可增高去氢麦角胺血浓度并强化其作用。
（4）苯巴比妥为肝微粒体酶的诱导剂，可加速硝酸酯类药的代谢，降低其血浓度。
（5）硝酸酯类药加强三环抗抑郁药的降压作用，可降低麻醉剂的分解代谢，与吗啡合用应谨慎。
（6）不宜与促正铁血红蛋白血制剂合用，可增加发生正铁血红蛋白血症的危险。
6.宣教
（1）随身携带硝酸甘油以备急救，若舌下服用3片硝酸甘油（每隔5min1片），心绞痛仍不缓解，应寻求医生帮助。
（2）告之家属应知道硝酸酯类药的存放地点，以便在紧急时帮助患者服用药物。
（3）长期服用硝酸酯类药物者，不可骤停，以防心绞痛急性发作和诱发心梗。
（4）嘱患者应根据医嘱，定时服药，不可随意加用药物，切忌服药期间饮酒。
（5）贴膜应贴于胸前干净皮肤上，也可用于手臂部，避用于肘和膝关节以下部位。
（6）向患者解释药物的作用，应达到的疗效（疼痛缓解、运动耐量增加等）和副作用（体位性低血压、头痛等），嘱患者尽可能卧位或坐位服药。
（7）向患者解释如何舌下用药。
（8）嘱患者避光、避热、避潮湿保存药物，不应将药放于贴身口袋中，每3个月应更换1次药物。
（9）嘱患者若心绞痛发作，应保持镇静，停止活动，原地坐下或平卧。服用硝酸甘油后，可出现头痛、面部潮红和头晕，对此不必紧张，这些反应为一过性。
（10）若出现严重副作用（剧烈头痛、重度头晕、晕厥、低血压等），应与医生联系。
7.观察
（1）观察药物疗效①心绞痛缓解；
②缺血ECG改善；
③预防性用药者心绞痛发作的频率减少，程度减轻，持续时间缩短；
④运动耐量提高。
（2）观察药物副作用：包括低血压（常于服药后1h 发生）、头晕、头痛、心动过速、心悸等。
（3）观察药物的相互作用：酒精、扩血管药等。
（4）应记录心绞痛的发作次数、程度、持续时间、缓解情况以及硝酸甘油用量等。
8.注意事项
（1）青光眼、低血压、脑出血、颅内压增高、HOCM、心原性休克、循环衰竭、头部创伤、明显贫血、硝酸盐过敏、妊娠或哺乳期、甲状腺功能低下、严重肝肾疾病、低温等患者应禁用或慎用。
（2）贴膜应贴于无病损、无毛、无油腻的皮肤上，每日更换部位，防止皮损。
（3）静滴硝酸酯类药应监测ECG和血液动力学。
（4）亚硝酸异戊酯用于氰化物中毒，应用时静注25%～50%硫代硫酸钠。
（5）使用方法必须正确，注意间歇用药，防止耐药发生。
（6）若用药剂量大时，切勿突然停药。根据药物的有效性和患者的耐药性，需每日对剂量进行相应调整和分配。提醒驾车者、机械操作者和高空作业者注意体位性低血压和眩晕的危险性。
（7）硝酸酯类可使尿VMA 值升高。
（8）注射剂系浓缩液体，不能直接注射，须加用适量（40～50ml）生理盐水，微泵推注。
五、抗心律失常药
心律失常的治疗包括药物、射频消融术和起搏器治疗等。
CCU医生在抗心律失常的药物治疗过程中应注意：①抗心律失常药（AAD）具负性肌力作用，可使心衰加重；②AAD 具致心律失常作用；③AAD 有增加死亡的可能。
1.分类
（1） Ⅰ 类（钠通道阻滞剂）
①Ⅰ a：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等；
②Ⅰ b：利多卡因、慢心律、苯妥英钠、乙吗噻嗪等；
③Ⅰ c：心律平、氟卡尼等。
（2） Ⅱ 类（β 受体阻滞剂）：包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。
（3） Ⅲ类（延长动作电位时程）：包括胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔。
（4） Ⅳ类（钙通道阻滞剂）：包括维拉帕米、地尔硫艹卓等。
其他AAD 还包括：阿托品、山莨菪碱、麻黄碱、氨茶碱、舒喘灵、肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、新斯的明、新福林、腺苷、洋地黄、氯化钾、硫酸镁、某些中成药等。
2.适应证
（1） Ⅰ a类：可治疗和预防房早和室早；房扑、房颤、结内折返性心动过速、预激综合征；室速等。禁用于心衰、低血压、严重窦房结病变、高度AVB 和妊娠，肝功能不全者慎用。
（2） Ⅰ b类：利多卡因可治疗AMI再灌注室性心律失常、复发性室速／室颤、频发室早；预防室颤复律后复发。慢心律主要用于室早和室性快速性心律失常（Q‐T 间期延长者尤佳）。苯妥英钠治疗洋地黄中毒所致的房性和室性心律失常，麻醉、手术引起的室性心律失常，长QT 间期综合征等。禁用于SSS、心衰、休克和高度AVB 者，老年人应减量。
（3） Ⅰ c类：（心律平、氟卡尼）治疗各种室上性心动过速、室早和难治性、致命性室性心动过速。禁用于心衰、SSS、传导阻滞者。
（4） Ⅱ 类：可治疗甲亢、嗜铬细胞瘤、麻醉、运动和精神因素诱发的心律失常；房颤／扑的室率控制；结内或房室折返性心动过速；
洋地黄中毒引起的心动过速；长QT 间期综合征；二尖瓣脱垂伴室性心律失常；心梗后。
（5） Ⅲ类：胺碘酮、索他洛尔治疗室上性和室性快速性心律失常（房扑／颤、预激综合征），肥厚型心肌病，心梗后室性心律失常；
复律后预防室性心律失常复发。溴苄胺用于抢救难治性、致命性室性心律失常（室速、室颤）。
（6） Ⅳ类：治疗折返性室上速，包括预激综合征（1／3有效）、房扑／颤的心室率控制、某些特殊类型室速（触发活动早期后除极所致，多见于心梗后室速等）。
（7）腺苷是终止PSVT 的首选药，适用于心衰、低血压和新生儿，也可鉴别室上速与室速、旁道折返与结内折返等。
（8）洋地黄类用于治疗非旁道参与的室上速（阵发性室上速、房颤／扑），快室率房颤伴心功能不全、心衰所致的各种快速性心动过速等。新福林和间羟胺用于治疗PSVT（血压升高，刺激压力感受器反射性兴奋迷走神经）。新斯的明也用于治疗室上速。
（9）治疗缓慢性心律失常：阿托品、异丙肾上腺素、舒喘灵等。
（10）氯化钾用于治疗低血钾和洋地黄中毒所致的异位快速性心律失常。硫酸镁用于治疗阵发性室上速、AMI伴室速、洋地黄中毒所致的快速性心律失常、QT 延长所致的TDP。
3.用法
（1）奎尼丁：试服0.1，若无过敏反应，于次日0.2，每6～8h 1次，若未转为窦律，第2日行电复律，复律成功后0.2，每8h 1次。
（2）普鲁卡因胺：口服250～500mg，每4～6h 1次（缓释片，每12h 1次）；紧急复律时，每5min静推100mg或20min内静推200mg，直至有效或总量达1～2g，有效后1～4mg／min维持。
（3）丙吡胺：缓释剂200～400mg，2次／d或普通剂100～200mg，4 次／d。
（4）利多卡因：静推（1～1.5mg／kg）50～100mg，5～10min后无效，可重复1次。静推总量应＜300mg，有效后1～4mg／min维持，1h 累计量应＜300mg。
（5）苯妥英钠用法见第二节。慢心律100～200mg，每6～8h1次。乙吗噻嗪100～200mg，每日3次。
（6）心律平150mg，每日3～4 次口服；静推70mg（3～5min），如无效，20min后可重复1次，继以20～40mg／h 维持。
（7）β 阻滞剂和CCB 用法见相关章节。
（8）胺碘酮：200mg，每日3～4 次（日前主张每日2次），有效后1～2周渐减至维持量100～400mg／d。电复律前准备：200mg，每日3～4 次，7日后复律，成功后200mg，每日3次，2～4 周渐减至100～400mg／d。静推5～10mg／kg（0.3～0.45g／次），稀释后静推5min以上。
（9）溴苄胺：静注5～10mg／kg（250～300mg），无效后可重复1次，继以1～2mg／min维持。
（10）硫酸镁：25%MgSO4 20ml 稀释1倍后缓慢静推，继以2～3g／d 补充，肾功能不全者慎用。氯化钾：10～20ml 口服，每1～2h1次，每天4～8g；必要时静滴或微泵推注，30ml 氯化钾＋20ml生理盐水，在1h 内微泵静推。
