（植入性胎盘并发宫腔积脓）
病历摘要
患者女，38岁。因剖宫产后持续发热16d，高热9d，于1992年3月2日入院。患者孕1产0，孕38周，2月14日在外院行子宫下段剖宫产分娩，剥离胎盘时，发现部分胎盘与宫壁紧密粘连，疑为植入。因剥离时出血很多，遂将这部分胎盘留在宫腔内，同时行宫腔填塞纱条止血。术中出血1160ml，输血2200ml。术后24h取出纱条。术后1周内恶露少，有低热，术后第8d起体温逐渐升高，最高达38.7℃。感头痛，但无下腹疼痛，经用氨基苄、青霉素、丁胺卡那等治疗无效。住院检查治疗中，发现患者有肝脏损害，脾大，白细胞减少，病情复杂，故于高热第9d转入我院。
体格检查体温37.7℃（入院前用过柴胡），脉搏84次/min，呼吸16次/min，血压17.3/10.0kPa（130／75mmHg）。神志清醒，萎靡，面呈灰色，表情淡漠。全身皮肤、黏膜无黄染、出血及皮疹。心率84次/min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹软，无移动性浊音，肝肋下未触及，脾肋下4指，质中，无触痛。下腹部无压痛、反跳痛，腹壁手术切口愈合良好。妇科检查：外阴、阴道无血性恶露。宫颈口已闭合，无举痛。宫体如妊娠3月大小，软，触痛不明显。附件未及肿物，也无触痛。
辅助检查血红蛋白86g／L，白细胞3.4×109/L，血小板100×109/L，红细胞沉降率60mm/h。麝香草酚浊度试验14u，麝香草酚絮状试验（+）。肾功能、胸片、心电图均正常。B超检查：子宫89mm×58mm×96mm，内见残留胎盘样组织50mm×24mm，宫腔内积液34mm×16mm。肝正常大，门静脉内径为12mm，脾脏厚径为65mm，斜径为150mm。
入院后立即做血、骨髓、中段尿及宫颈管分泌物培养，并用先锋铋、丁胺卡那及灭滴灵治疗，同时请内科会诊。做了以下检查：红细胞沉降率，IgG、IgA、IgM，血清补体C3，50%补体溶血单位（CH50），血清循环免疫复合物（CIC），血涂片找红斑狼疮细胞（LE细胞），类风湿因子试验，蛋白电泳，抗核抗体（抗ANA），尿圆盘电泳等，疑为胶原系统疾病。但因患者是在产后，并有胎盘残留，故首先要考虑宫腔感染。治疗5d后体温仍在38℃以上，最高达38.9℃。入院第5d，宫颈管分泌物培养报告为“金黄色葡萄球菌血浆凝固酶阳性”。血、骨髓及中段尿培养均阴性，然而骨髓细胞学检查呈感染象。根据药敏，改用苯唑青霉素钠2g，静脉注射，每日3次，连用5d，体温稳定在38℃左右。3月11日再次作B超检查，提示子宫后壁见回声增强的团块，42mm×66mm大，与子宫后壁粘连；肝正常大，门静脉内径14mm；脾大。3月13日在硬膜外麻醉下行全子宫及双附件切除术。术中见子宫如妊娠3月大，组织软而脆，右侧输卵管卵巢充血，左侧输卵管卵巢肉眼无异常。当切开阴道前穹窿时，有较多淡黄色稀薄液体自宫腔内流出。子宫取下后剖检见宫腔内有脓液，并见大片胎盘残留，附着于后壁，与肌层融合，即作培养。术后继续用苯唑青霉素钠治疗，体温逐渐恢复正常。术后15d检查盆腔无异常，阴道残端愈合良好，同时内科再次会诊。根据化验检查，考虑有胶原疾病可能，建议出院后门诊随访。术后半年多情况良好。
病理检查植入性胎盘侵及深肌层达浆膜下，子宫内膜及肌层见大量炎症细胞浸润，并有坏死及脓疡形成；双输卵管浆膜面有炎症细胞浸润。宫腔脓液及宫壁组织培养均为金黄色溶血性葡萄球菌血浆凝固酶阳性。
化验室特殊检查CH50测定值为64000u/L，补体C3测定值为1.1g/L，CIC测定值为0.018，IgG为18.5g／L，IgA为3.78g／L，IgM为3.70g／L。2次血涂片找LE细胞均为阴性。类风湿因子试验阴性，抗核抗体IgA为阴性，IgG为阳性，周边型。
入院诊断（1）孕1产1，孕38周剖宫产后子宫切除；（2）植入性胎盘合并宫腔积脓；（3）胶原疾病可能。
讨论
甲医师植入性胎盘是由于子宫蜕膜发育下良或完全缺如所致，常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤，或瘢痕形成后，如多次刮宫、严重子宫内膜炎、剖宫产及肌瘤挖出术后，主要发生于经产妇。本例为初产妇，反复询问，缺乏相关病史，更属少见。通过对本例的回顾讨论，使大家对植入性胎盘的认识更加深刻。
乙医师患者刮宫产术中徒手剥离胎盘，胎盘部分残留致大出血。子宫切除后剖检残留胎盘的面积约5cm×6cm，这样大面积的胎盘残留，是否还须保留子宫？胎盘残留、出血、再加上宫腔填塞纱条，均易造成宫腔感染。入院后，我们根据培养与药敏选用有效的抗生素控制感染，并因肝脾等问题请内科会诊，排除内科疾患引起的发热。在充分准备做了全子宫及双附件切除术，术后患者逐渐恢复正常，治疗的效果较好。
丙医师植入性胎盘的诊断较困难。当胎盘不下而徒手剥离有困难时，应想到植入胎盘，最后诊断依靠病理。如胎盘植入较深时，绒毛与子宫肌层交错紧密相连，徒手剥离无法做到。强行剥离，可引起子宫穿孔及致命的出血。本例剖宫产时徒手剥离胎盘，在疑有胎盘植入试行剥离出血已较多，如再强行剥离，后果难以想象。对大片的植入性胎盘的处理，除子宫切除外，是否可用保守治疗？虽然当今抗生素种类多，是否就无感染之虑？因临床病例少，处理经验少，难以评论。回顾本例的整个处理过程，根据具体情况，如患者本身健康情况较差，出血量多，胎盘残留的面积大而采用积极的措施是必要的。
丁医师患者刮宫产术后第8d体温升高，宫腔中有大片残留胎盘组织，术中用纱条填塞止血，24h取出。因此，发热原因应首先考虑宫腔感染。但患者无明显的腹痛与子宫压痛，而又有肝损、脾大、白细胞低、血沉快等复杂的内科疾患，在处理上需与内科医师合作，排除内科原因引起的发热。患者用先锋铋、丁胺卡那等治疗，但体温不退，而后宫颈管分泌物又培养出金黄色葡萄球菌，B超发现子宫后壁完全为异常影像时，决定做子宫切除术。术前我们根据药敏改用苯唑青霉素钠2g，静脉注射，每日3次。在治疗中，还应注意因抗生素用量过大，疗程过长而引起的二重感染。我们用苯唑青霉素钠治疗5d后，将体温控制在38℃左右时，适时地做了全子宫及双附件切除术，术后5d体温恢复正常，7d拆线，患者恢复良好。
戊医师从病理检查上来看，在子宫肌层发现正常绒毛，则可诊断为胎盘植入。受精后的子宫蜕膜分为三部分：底蜕膜、壁蜕膜及包蜕膜。底蜕膜发展成胎盘的母体部分。如其发育不良，则易形成粘连性胎盘（placentaacreta）；绒毛深入肌层，则形成植入性胎盘（placentaacreta）；如果绒毛穿透整个子宫肌层到达浆膜面，甚至进入腹腔，则称为穿透性胎盘（placelltapincreta），临床上会发生致命的大出血。根据胎盘植入的面积，又分为部分性与完全性。本例胎盘植入面积大，病理切片显示胎盘绒毛已侵及深肌层达浆膜下，胎盘部有散在小脓肿，宫内感染严重，并引起子宫周围炎症，表现为双输卵管浆膜面炎症细胞浸润，是比较罕见的。
己医师本例的最后治疗结果令人满意。对此病例，有三点经验：（1）入院后立即做了各种培养及药敏，这对于明确感染源及感染部位，对于控制感染扩散是关键的一步。（2）患者同时有内科疾患，我们与内科医师密切合作分清主次，虽然内科高度怀疑有胶原系统疾病，但患者发热为感染所致，这就减少了处理上不必要的波折。（3）在诊断上，B超有很多帮助。B超显示子宫后壁全层致密的团块，与子宫其余部分的成像完全不同，说明胎盘植入是广泛而比较深的，这促使我们下决心做手术根治。所以临床医生了解和掌握B超和其他影像学的基本知识是很重要的。关于植入性胎盘的处理，对大面积的植入性胎盘习惯的方法是子宫切除，该法比较安全。对小块植入可作局部切除，缝合肌层。但对大块较深的植入，有人对无出血病例采用保守治疗，即将胎盘留在宫腔，待其坏死后逐渐排出，或使用某些药物促其坏死溶解后自行排出。但因易引起感染，所以也有很多人不主张采用。本例为金黄色葡萄球菌感染，病源特点之一是引起化脓。其感染当时虽局限于宫内，但也能向外扩散，进入血流，成为菌血症，可形成肝、肾、肺等多处迁移性脓肿，也可形成败血症，导致中毒性休克、血栓性静脉炎、脑膜炎等，有时后果不堪设想。而且本患者有较明显的内科疾患，长期的消耗必能加重原来的疾病，因此采取果断的措施是必要的。
（上海市第六人民医院罗来敏等）
