（非霍奇金淋巴瘤）
病历摘要
患者男，69岁。因发热半个月于2000年4月14日入我院感染科。患者于3月中旬左手掌被树枝刺伤，自用“红花油”外敷，曾出现局部化脓，未特殊处理，3月27日局部愈合。4月1日受凉后出现高热，体温达39.8℃，发热无明显规律，伴寒战、上腹饱胀感、恶心、呃逆，无盗汗，无咳嗽、咳痰，无呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿痛。当地医院查血白细胞升高（具体不详），给予青霉素640万单位静脉点滴，每天2次，共用2d，体温有所下降，未继续用药。5d后出现巩膜黄染，尿色黄，大便颜色正常。患者仍发热，每日体温最高38.8℃，不伴寒战，用退热药才可降至正常。4月12日到我院急诊，查血WBC19.3×109/L、中性0.875，血ALT77u/L，总胆红素（TBil）65μmol/L。腹部B超示“肝脏大，回声欠均，脾脏大”。给予阿莫西林（安灭菌）、丁胺卡那霉素抗感染治疗，体温无明显变化，为进一步诊治收住院。患病以来体重无明显下降。既往史：1955年患“急性黄疸性肝炎”，已愈。1999年6月健康体检时查肝功能、腹部B超均正常，乙型肝炎病毒标志物均阴性。1956年诊为高血压，最高24.0/18.7kPa（180／140mmHg），未规律服药。1978年因消化道出血行胃镜检查，示十二指肠球部溃疡。1992年患脑梗死。1994年出现间断胸闷、胸痛及“心跳间歇”，未诊治。否认结核病史，无手术史。吸烟30年，20支／d。
入院体检T38.5℃，P80次／min，R20次／min，BP17.3/9.3kPa（130／70mmHg）。发育正常，营养中等。浅表淋巴结未及。头颈部、躯干部可见多处毛细血管扩张，颈部可见2～3个蜘蛛痣，肝掌（＋），背部2处皮下淤斑。巩膜黄染。咽部充血，扁桃体不大。颈软，甲状腺不大。右下肺少许湿啰音。心率80次／min，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝右肋下10cm，质硬，脾肋下1cm，质硬。移动性浊音（-）。双下肢轻度可凹性水肿。
辅助检查血常规：WBC19.5×109/L，中性0.92，血红蛋白125g/L，血小板128×109/L。血涂片：中性0.95，单核0.03，淋巴0.02。尿常规：红细胞0~10／μl，白细胞0~15／μl，蛋白0.3～1.0g/L。大便常规及潜血：2次正常。痰细菌培养2次阴性，找结核杆菌3次阴性。血沉（ESR）55mm／h。肝肾功能：ALT76u/L，AST108u/L，TBil80.4μmol/L，直接胆红素53.0μmol/L，总蛋白54.0g/L，白蛋白26.0g/L，乳酸脱氢酶（LDH）1992u/L，γ谷氨酸转肽酶573u/L，血肌酐（Cr）123.8μmol/L，尿素氮（BUN）8.2mmol/L，血浆凝血酶原时间（PT）：17.3～20.0s，活化的部分凝血活酶时间（APTT）31.7～40.9s。甲胎蛋白两次正常。CA系列（-）。精制结核菌素试验（PPD）阴性；肥达反应（-）；甲型肝炎病毒抗体（-）；抗HBc（+），其余HBV标志物阴性；抗HCV（-）。血培养3次阴性。骨髓涂片：反应性增生骨髓象。X线胸片及胸部CT大致正常。腹部CT示：肝脾增大，未见明确占位；少量腹水，胆囊壁增粗，边界模糊；左肾上腺增粗。腹部B超：肝肋下5.4cm，回声欠均匀，门脉1.2cm，胆管0.5cm，脾脏肋下1.5cm，。
住院经过入院后继续给予阿莫西林、丁胺卡那霉素抗感染治疗，并给予保肝及维生素K治疗，第2d体温降至正常，血白细胞降至17.5×109/L。此后患者体温保持正常。4月15日晚出现上腹部疼痛，较剧烈，给予654立、胃舒平等渐缓解。次日疼痛转至右下腹，体检以麦氏点压痛为主。查血WBC23.4×109／L，中性0.902；血ALT83u／L，AST172u/L，TBil123.1μmol/L，直接胆红素83.8μmol/L，血肌酐（Cr）150.3μmol/L，尿素氮（BUN）10.7mmol/L。淀粉酶47u/L；腹部B超：肝肋下7.0cm，回声均匀增强，门脉1.2cm，胆管0.4cm，脾脏肋下及边，右下腹未及包块。外科会诊认为阑尾炎诊断不明确，继续观察。4月17日疼痛转至右上腹，以肝区明显，肝脏压痛明显，应用双氯芬酸钠（扶他林）后疼痛症状可缓解。4月18日查血WBC36.6×109／L，中性0.95；血ALT79u／L，AST165u/L，TBil237.7μmol/L，直接胆红素186.4μmol/L，血肌酐（Cr）185.6μmol/L，尿素氮（BUN）21.1mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）2296u/L。4月19日晨7时40分家属扶患者坐起时突然意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，立即给予电除颤，心律转为窦性。查心电图示V1-4ST弓背向上抬高。数分钟后再次室颤，经积极抢救无效死亡。
临床讨论
甲医师总结病历有以下特点：①老年男性，起病急骤且进展迅速。②临床表现以发热、黄疸、肝脾进行性肿大为主，体检可见蜘蛛痣和肝掌。③血白细胞计数进行性升高，最高达36.6×109／L，血涂片证实以中性粒细胞为主。④血ALT、AST轻度升高，但TBil进行性升高，以直接胆红素为主。⑤LDH升高达2000u/L以上。⑥PT及APTT均明显延长。⑦B超及CT未发现肝脏或脾脏占位性病变。该患者病程可分为两部分：4月15日之前，患者抗感染治疗后，体温降至正常，且白细胞计数稍有下降；4月16日（入院第3d）之后，病情迅速恶化，抗感染无效，血白细胞计数、血TBil进行性升高。该患者诊断考虑细菌感染和慢性肝病同时存在，但恶性肿瘤不能除外，其中血液系统恶性肿瘤可能性最大。患者为猝死，原因首先考虑心源性猝死，以急性心肌梗死可能性最大，但需除外肺栓塞，栓子的来源可能是菌栓、癌栓或普通血栓。
乙医师患者入院后共行两次B超，从B超结果看该患者无典型肝硬化表现，即无肝表面凹凸不平、肝实质回声极度不均、门脉增宽等。但肝脾肿大是肯定的，且在进行性增大。
丙医师复习患者的X线胸片、胸腹部CT，该患者有局部胸膜增厚；肝脾肿大，以肝大为主，下缘至盆腔，肝脾均未见明显的占位病变；肝脏和胆囊周围有少许积液，提示胆囊炎症；左侧肾上腺稍增粗；胸腹部未见肿大淋巴结。
