乙医师本例患者的特点为：（1）中年女性，病程1.5年，症状呈进行性加重；（2）反复下肢水肿，多浆膜腔积液，甲减；（3）四肢感麻木、无力，间断肌痛，活动受限；（4）呼吸困难突出，肺部呈弥漫病变，肺功能异常，肺动脉高压；（5）肝、脾及淋巴结肿大；（6）皮肤粗糙、色黑、脱屑及多毛；（7）低白蛋白血症，γ球蛋白及IgM升高，骨髓浆细胞偏高；（8）血沉不快，多种自身抗体均呈阴性；（9）患者经优甲乐及皮质激素治疗未见确切疗效。分析：（1）甲减：患者多次查甲状腺功能均异常，表明甲减是存在的，但不能解释患者所有表现。（2）风湿性疾病：无典型临床表现，多种自身抗体均阴性，不支持该病的诊断。（3）结核病：患者有多浆膜腔积液，应考虑到结核，但不能解释全部临床表现，尤其是患者未进行抗结核治疗，且长期服用较大剂量的泼尼松，并无结核播散征象。（4）淀粉样变性：病理所见不符合该病，可除外。（5）POEMS综合征：本例患者的临床表现符合该病，但无明确M蛋白。（6）Castleman病：可以通过病理诊断，临床上可表现为POEMS综合征。Castleman病病理上分透明血管型和浆细胞型：（1）透明血管型：①最常见，占90％；②58％~97％的患者无症状；③多为孤立型；④70％的患者年龄＜30岁，但儿童少见；⑤病理可见血管增生改变；⑥少数合并卡伯肉瘤或霍奇金病；⑦外科手术切除效果好，复发率低。（2）浆细胞型：①淋巴结受累多；②以多中心型常见；③发病多见50~60岁；④病理可见淋巴滤泡中有成熟浆细胞；⑤临床有发热、体重减轻、中度贫血、血沉快、高丙种球蛋白血症和低白蛋白血症；⑥易合并非霍奇金淋巴瘤、卡伯肉瘤；⑦可与POEMS综合征、多发性骨髓瘤等合并出现；⑧治疗主要为皮质激素联合免疫抑制剂；⑨预后差，总病死率超过50％。Castleman病病因不清，病理改变较特异，但并非是Castleman病独有，药物反应、干燥综合征、非霍奇金淋巴瘤等疾病也可有类似的改变。本例患者的呼吸困难显著，肺部病变突出。
丙医师腹部皮下脂肪组织活检病理：HE染色未见淀粉样变，刚果红染色阴性，可除外淀粉样变性。颈部淋巴结活检病理符合Castleman病（透明血管型）。其特点为：淋巴滤泡增生，呈同心圆排列，即洋葱皮样改变，中间有大量小血管，增生血管有透明样变性，周围有淋巴细胞，滤泡间有增生血管。Castleman病又称巨大淋巴结增生，淋巴结错构瘤，血管滤泡淋巴结增生症等。目前认为是一种形态上独特的淋巴结增生，而不是肿瘤或错构瘤。病理上通常分2型，透明血管型或血管滤泡型、浆细胞型。近年有人提出混合型。临床上分为孤立型和多中心型。透明血管型多见，常为孤立型，预后较好。浆细胞型占10％，病理特点为淋巴滤泡有大量浆细胞堆积，部分可有异型性。临床上多表现为多中心型，常有发热、贫血、血沉快、高丙种球蛋白血症和底白蛋白血症，可伴POEMS综合征、卡伯肉瘤、淀粉样变等，预后差。本例诊断Castleman病（透明血管型）较明确。尽管本病有较特征性的病理改变、但Still病及红斑狼疮等也可有类似的改变，需结合临床。
丁医师POEMS综合征又称CrowFukase综合征，其中P为多发性神经炎，O为脏器肿大，E为内分泌病变，M为M蛋白，S为皮肤改变。据日本102例POEMS综合征分析，本综合征男性多见，平均发病年龄46（27~80）岁。主要临床特点：（1）慢性进行性周围感觉运动性多发神经病变；（2）皮肤病变，如广泛的皮肤色素过度沉着；（3）全身水肿：下肢凹陷性水肿、胸腔积液和腹水；（4）男性乳房增生和阳痿，女性闭经；（5）肝脾肿大及全身淋巴结病；（6）视乳头水肿伴脑脊液蛋白增加；（7）低热、多汗和杵状指（趾）；（8）异常球蛋白血症。实验室检查：（1）感觉和运动神经传导速度显著减慢；（2）免疫电泳可测得M成分；（3）骨髓浆细胞可增加，可伴有或不伴有骨髓瘤。治疗一般用泼尼松和环磷酰胺。自首发症状起平均生存33个月（6个月至7年），多数死于心力衰竭。复习1985年诊断的1例POEMS综合征，其临床特点为：（1）男性，40岁；（2）先出现阳痿、皮肤变黑，随之出现双下肢麻木、疼痛、瘫痪；后出现胸闷、腹胀和全身水肿；（3）全身淋巴结肿大，双侧乳房发育、乳晕增深，腹水征阳性，有杵状指；（4）双下肢肌力0级，踝以下触觉、温觉及位置觉均减弱，双下肢肌肉萎缩，腱反射未引出，肌电图示神经元性损伤；（5）脑脊液电泳可见寡克隆带。骨盆X线及骨γ显像示左髂骨有明显骨质破坏区；（6）经激素、强心利尿治疗后，病情有所改善。腹股沟淋巴结活检病理见淋巴结正常结构消失，代之以大量增生的小血管和成片浆细胞样淋巴细胞。淋巴滤泡生发中心消失，滤泡中心有透明血管伸入，淋巴滤泡周围为大量增生的血管。左髂骨骨髓活检示大量浆细胞样淋巴细胞。其血免疫电泳未测到M蛋白。本例与上述所复习的病例极为相似，故诊断为POEMS综合征可能性大。另外患者的呼吸系统表现，推测其原因可能与肺部淋巴细胞浸润，即所谓淋巴细胞性间质性肺炎有关。
戊医师上述所复习的病例为典型Castleman病（浆细胞型）。诊断POEMS综合征必须有M蛋白，或骨髓浆细胞增多（＞0.10~0.15），或浆细胞瘤。本例与上述所复习的病例均不符合POEMS综合征。Castleman病临床上分为2类：一类为良性，年轻人多见，预后较好。另一类为恶性，占10%~20％，多为浆细胞型，常有系统性表现，易转为B细胞非霍奇金淋巴瘤。本例有多系统、多器官受累，偏恶性，但病理示透明血管型，似不相符，可能与取材部位有关。某一部位为透明血管型，另一部位很可能为混合型或浆细胞型。浆细胞型预后差，中位生存期为30个月，治疗按淋巴瘤处理。病理检查时，POEMS综合征、Castleman病和多发性骨髓瘤在光镜下难以区别，免疫组化有利鉴别。其共同的发病机制为淋巴浆细胞自身分泌白细胞介素（IL）6增加，刺激肿瘤坏死因子α、γ干扰素等细胞因子表达，进而促进淋巴浆细胞增殖。
己医师Castleman病是介于良性与恶性之间的淋巴细胞增殖性疾病，血液科曾收治数例，多以巨大淋巴结增生为主要表现。病理改变多为血管滤泡型，浆细胞型较少见，可有多系统受累。本例淋巴结增大不突出，直径为1.5cm×1.0cm，并有甲减、心影增大、多浆膜腔积液等，不符合典型Castleman病，不能很好解释本例患者的全部表现。诊断上更倾向POEMS综合征。
庚医师患者神经病变的临床表现出现较早，进展较快。临床症状及体征均提示存在周围神经病。肌电图示远端神经传导速度明显减慢，波幅减低，肌肉有失神经支配，提示四肢远端对称性感觉运动神经均受累。腓肠神经活检病理见血管异常增生明显，血管管壁增厚，炎性细胞浸润少，未见肯定的血管炎或血管周围炎；有髓神经纤维丢失，为脱髓鞘改变和轴索变性，主要累及大的有髓纤维；刚果红染色偏光显微镜下可见散在弱的绿光，诊断淀粉样变不成立。10％~20％周围神经病合并系统性病变，如多发性骨髓瘤、淀粉样变性。Casileman病等，与异常球蛋白血症有关。其机制为异常球蛋白沉积在神经组织，或出现抗髓鞘蛋白抗体，引起髓鞘病变。病理光镜下无特殊表现，刚果红染色可阳性（有淀粉样变性时）。电镜下板层间有异常物质沉积。免疫染色可见免疫球蛋白或轻链沉积。本例从临床上考虑为POEMS综合征，该综合征中骨质增生硬化型较溶骨型多见。本例患者有骨质硬化。本例淋巴结活检病理符合Casheman病，文献报道Casheman病与POEMS综合征可并存。
辛医师根据本例患者的临床表现，尽管无明确M蛋白或骨髓瘤，仍可诊断POEMS综合征。淋巴结活检病理符合Casheman病，且患者临床上有全身水肿、胸腔积液和腹水；低白蛋白和高丙种球蛋白血症；呼吸困难和肺部弥漫性病变等，故诊断Casheman病（多中心型）明确。但需与多发性骨髓瘤、淀粉样变性和淋巴瘤等相鉴别。Casileman病有多种表现，如重症肌无力、肾病综合征、周围神经病、淀粉样变性、颞动脉炎及POEMS综合征等。病理是诊断关键，有较特征性改变。文献报道，伴有POEMS综合征的Casheman病与人类单纯疱疹病毒合型（HSV8）感染相关。发病机制为IL6增加，促进了淋巴浆细胞增殖。多中心型Casheman病可用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂联合化疗或放射治疗等，但总体预后差，病死率达50％，平均存活27个月。
（中国医学科学院吴庆军等报告）
