心力衰竭是各种病因心脏病的终末阶段，其发生率随病程延长而升高。如何提高心衰患者的生存率，从根本上预防和早期治疗心衰是当今心血管领域尚待解决的重大课题。了解和判断心衰的预后，目的也在于从根本上防治心力衰竭，延缓病情进展，降低病死率与病残率。
（第一节）影响心力衰竭预后的因素
由于心力衰竭的发病机制不同，影响心力衰竭的预后因素亦错综复杂，其预后主要取决于病人原发病情况、心衰程度、是否存在并发症与合并症、所接受的治疗及对治疗的反应以及年龄、性别、社会因素等。近年研究表明，心脏神经内分泌的激活也是影响心力衰竭预后的主要因素之一。
一、原发疾病对预后的影响
不同原发病引起的心衰，预后不一。甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、贫血、维生素B1缺乏及某些先天性心脏病引起的心力衰竭均可经过相应的治疗，去除病因，心力衰竭即可完全消除。而各种原因导致心肌原发或继发性损害，心肌细胞数量减少及应力增加，心肌肥厚与心室扩大，或心脏神经内分泌过度激活，都将使心力衰竭反复发作，不断恶化，甚至死亡。
二、心衰程度对预后的影响
心力衰竭程度愈重，预后愈差。国内外资料均表明，心功能Ⅳ级的病人预后最差，心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级病人预后相对良好。一般认为，静息时左室射血分数小于40％，常示预后不佳。运动耐量的测定，特别是运动时最大氧摄入量及左室射血分数增高程度，不仅是判定心功能的客观指标，也是预测心衰预后的独立因素。
三、神经内分泌因素对预后的影响
大量研究表明，心衰时交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、心钠素及血管加压素的激活，可加速心衰恶化。去甲肾上腺素浓度升高的水平与心衰的程度、血流动力学紊乱及运动耐量减退的程度明显相关，是预测心力衰竭近远期预后的可靠指标。心衰发展期，肾素一血管紧张素一醛固酮不仅在全身血循环中升高，重要的是在心脏局部组织中明显升高。它刺激心脏间质及其他组织的成纤维细胞合成胶原蛋白，引起心肌间质胶原蛋白累积，出现心肌纤维化，心肌血管增殖、硬化，最终将损伤心肌，使心衰进入失代偿期，而发生显着心力衰竭，严重影响心衰患者的预后。心衰患者血浆中心钠素水平过高，也提示病情严重，预后不佳。另外，近年资料表明，氧自由基不仅破坏心肌细胞膜，还损害心肌超微结构，使能量代谢发生障碍而加重心衰，影响其预后。
四、并发与合并症对预后的影响
较重心力衰竭常伴有各种心律失常、肾功能不全、电解质紊乱及酸碱平衡失调等，并相互影响。室性心律失常尤其是恶性室性心律失常是影响心衰预后的重要因素。肾功能不全可使心力衰竭治疗效果受限，影响预后。低血钾、低血镁及任何原因引起的酸碱平衡失调均可使心衰恶化。肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活所诱发的稀释性低钠血症，使其预后更差。
五、治疗过程对预后的影响
目前治疗心力衰竭常用的药物仍是正性肌力药、利尿药和扩血管药三大类。洋地黄对死亡率的影响虽有争议，但多数学者认为洋地黄不仅仅具有正性肌力作用，它对神经心血管轴的各个环节产生有效的交感抑制和神经体液调节作用，与利尿剂、转换酶抑制剂三者使用效果最好。磷酸二酯酶抑制剂具有正性肌力和兼有血管扩张的作用，国外多中心临床试验表明，此类药物长期大量应用可增加病死率和室性心律失常的发生率，影响预后。利尿剂虽可降低心脏前负荷，减少心肌耗氧，但其引起的心输出量减少可激活神经内分泌，并且引起一系列副作用，因而可能影响心衰的预后。各种扩血管剂的临床试验结果表明，转换酶抑制剂具有调节神经内分泌作用，防止心室重构，延缓心衰恶化，增加运动耐量而提高心衰患者的存活率，成为目前治疗心衰最有效的血管扩张剂。随着人们对心衰病理生理的深入研究，有关β-受体阻滞剂的临床试验已经证实，合理使用可降低扩张型心肌病和冠心病心衰患者死亡率。
六、年龄、性别、社会因素
对预后的影响随着社会的发展，心衰的患病率随年龄增长而升高。在发达国家中，最常见的是缺血性心衰，并成为65岁以上患者住院最常见的原因。一般来说，心衰发病年龄愈大，预后愈差，且男性的5年生存率低于女性。和发达国家相比，多数发展中国家，由于社会经济和生活、医疗水平较低，不能及时休息治疗，风心病心衰仍较常见，且患病年龄较小，病变程度较重。
（第二节）常见心力衰竭的预后
心力衰竭的分类较多，对症状性心衰而言，最常见的是缺血性心衰、心肌病心衰、风心病心衰、老年人心衰与先天性心脏病心衰等，病因不同，预后也不尽相同，下面分述如下。
一、缺血性心力衰竭
急性缺血性心衰的主要见于急性心肌梗死，其预后主要决定于心肌损伤的范围及治疗是否及时、有效。当缺血损伤范围达左室心肌量的30％～40％时，可产生严重的左室衰竭，常伴有心源性休克。即使积极治疗，即刻病死率仍大于80％。心衰急件期存活者，仍可能很快死于慢性进行性心衰。陈旧性心梗最易发生慢性缺血性心力衰竭，且心衰症状一旦出现，预后往往不良，病死率随心衰严重程度而递增。提示预后不良的因素包括：左室射血分数减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，心房利钠肽、醛固酮和加压素浓度增加，低钠血症等。
二、扩张型心肌病及病毒性心肌炎
（一）扩张型心肌病心力衰竭
扩张型心肌病由于其病变弥漫，心脏进行性扩大，一般来说，预后不良，5年病死率＞60％。随着医学的不断发展和诊疗水平的提高，其预后亦在不断改善。影响扩张型心肌病预后的因素包括病因、年龄、性别、病程、心衰程度、心脏大小、心律失常及实验室检查的改变等。其中，左室射血分数小于32％时，提示预后差；心脏增大至左室接近球形者预后较差。许多研究表明，扩张型心肌病并发完全性左束支传导阻滞、持续性及非持续性室速、房颤、晚电位阳性、右室流出道扩张等均是扩张型心肌病猝死的高危因素。同样，左室短轴缩短率、左室舒张末期内径、右室舒张末期内径、肺动脉压及肺毛细血管楔嵌压也是预测其预后的常用指标。
（二）病毒性心肌炎心力衰竭
急性病毒性心肌炎约30％的患者伴心脏增大，其中10％～15％出现明显的心衰，若治疗及时，约40％心衰患者可逐渐好转，其余可能发生顽固性心衰或转入慢性心衰。慢性心衰患者心脏持续增大，心衰反复发作，逐渐加重而与原发性扩张型心肌病的临床表现极为相似，预后也相仿。
三、老年人心力衰竭
老年人由于心血管系统本身及其他系统在形态功能上的退化，抗病能力、各器官的储备功能均显着下降，且常同时患几种疾病等，因此老年人易患心力衰竭，临床表现错综复杂，评价其心功能状态较困难，治疗矛盾多，易使心力衰竭增加难治性，预后也差。
四、风心病心力衰竭
慢性风湿性心脏病的预后主要取决于心脏病变，特别是心瓣膜病变的程度、有无风湿活动及并发症等。受累瓣膜数量多、程度重，反复风湿活动，常并发肺部感染、感染性心内膜炎、房颤、栓塞等。均可使心脏病变加重，心衰恶化，预后不良。此外与发病年龄、职业、医疗条件、社会因素等也有重要关系。
单纯尖瓣狭窄所致心衰的预后，与其发病年龄、心脏增大的程度密切相关。如年龄在20岁以上，心脏只有中等度增大，20年的存活率可达90％以上；如心脏已有极度增大，20年的存活率仅约40％。二尖瓣关闭不全所致心衰的病程长短不一。急性二尖瓣关闭不全多由腱索断裂、乳头肌断裂或二尖瓣穿孔所致，常在短期内引起严重心衰，内科保守治疗疗效差，大多需外科手术治疗。慢性二尖瓣关闭不全引起的心衰常在40～60岁时才出现症状，其预后与瓣膜返流的严重程度、左室对容量负荷的代偿能力有关。若与二尖瓣狭窄合并存在，预后较差。单纯的主动脉瓣狭窄患者的预后一般较主动脉瓣关闭不全者的预后为好，其预后与左心室-主动脉之间的压力阶差有关。一般主动脉瓣狭窄或（和）关闭不全患者病程进展缓慢，病人有较好的耐受力，一旦出现症状性心衰，预后较差，平均寿命只有2～3年，多在60岁左右因心衰死亡。
五、先天性心脏病心力衰竭
先天性心脏病心衰的预后主要决定于基础病变的情况及手术治疗的效果。无分流型先天性心脏病如单纯肺动脉口狭窄，轻型预后良好；中度以上狭窄多因心衰及其他并发症而死亡。由左向右分流的先天性心脏病如房缺、室缺，一旦发生心衰，多已出现肺动脉高压，甚至出现右向左分流，即艾森曼格氏综合征，失去手术机会，预后较差：动脉导管未闭时的心衰多因导管分流量较大，未及时手术治疗所致。右至左分流类先天性心脏病如法乐氏四联征，心衰预后差，多在1～19岁死亡。
（第三节）改善心力衰竭预后的措施
改善心衰的预后，需要早期预防和积极治疗导致心衰的原发病，去除诱发心衰的各种因素及强化心衰治疗效果等。
一、预防致心力衰竭的原发病
冠心病的基础病变是动脉粥样硬化。预防和延缓动脉粥样硬化需从儿童和青年抓起，干预其高危因素是防止心肌缺血性损伤的根本方法，如已发生，应积极治疗，防止并发症，争取逆转。高血压病则需积极的药物治疗与合理的劳逸结合，使增高的血压控制在适当水平。风湿性心脏病多有风湿热病史，预防甲型溶血性链球菌（包括演变了的链球菌）感染的各种措施非常重要，如改善潮湿的居住环境，平时避免着凉，加强体质锻炼等；对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎等链球菌感染的病人早发现早治疗。对小儿先天性心脏病的心衰的预防需重视孕妇妊娠期保健等。只有消除或减缓致心衰的原发病，避免无症状心力衰竭发展到临床期心力衰竭，才能从根本上改善心衰的预后。
二、强化心力衰竭的治疗效果
心衰一旦发生，任何治疗措施均应达到以下目的：纠正血液动力学异常，缓解症状；提高运动耐量，改善生活质量；防止心肌继续损害，并能逆转自然病程；提高生存率，降低病死率。具体措施如下。
（一）去除诱发因素，减轻心脏负荷
控制各种感染，尤其是呼吸系统的感染；预防风湿活动；避免过度劳累、精神刺激及妊娠；适当休息，包括精神上和体力上的休息；限制钠盐摄入等。
（二）内科药物治疗的作用
现代心力衰竭治疗的概念和方法，不仅仅着眼于改善血液动力学，重要的是二级预防神经内分泌的过度激活和心室重构。目前人们公认的转换酶抑制剂与强心、利尿剂合用可降低中或重度心衰病人的病死率，并能提高运动耐量和生活质量，成为较理想的抗心衰药。Α-受体阻滞剂用于扩张型心肌病及缺血性心力衰竭，可使心肌α受体密度上调，保护受损心肌，从而提高心衰病人的远期生存率，降低病死率。但由于不良反应较多，许多问题尚待解决。
（三）非内科治疗的作用
先天性心血管病的根本治疗是择期进行手术矫正。单纯瓣膜狭窄可行球囊扩张术，合并严重的关闭不全可行瓣环或瓣膜成形术，必要时行瓣膜置换术。冠心病的介入治疗及外科治疗进展很快，如经皮冠状动脉球囊扩张成形术、斑块旋切术、冠状动脉旁路搭桥术、室壁瘤成形术等，对于终末期心衰还可行心脏移植术，这些措施对防治心衰，挽救生命都收到了良好的效果。
近年来，随着分子克隆和基因重组技术的发展，已经揭示出许多心血管病存在基因缺陷或表达异常。可以预示，在不久的将来，人们将应用基因工程和细胞生物学技术来改变基因结构，调控基因表达，这样既可预防又可治疗高血压、冠心病、心力衰竭等多种心血管疾病，将大大改善人类心力衰竭的预后。
