第一 烧伤创面疼痛与护理
一、Ⅰ度烧伤创面疼痛及护理
（一）特点
Ⅰ度烧伤因伤及表皮，使部分真皮乳头层痛觉神经末梢暴露，所以常表现为皮肤感觉微过敏，常为烧灼感。
（二）治疗
Ⅰ度烧伤创面疼痛常表现为烧灼感，一般采用心理干预及音乐疗法对疼痛进行治疗。
（三）护理
1.良好的住院环境
（1）良好的周围环境是烧伤疼痛患者治疗不可缺少的条件之一，有利于减缓疼痛。患者居住的病房，应整齐清洁、陈设简单、光线充足、空气流通。
（2）环境的颜色也会对其心理产生影响，白色的墙壁有利于患者保持平静的心理状态。
2.心理护理
（1）医护人员与患者建立良好的护患关系，做好患者的心理疏导工作，使用浅显易懂的语言对患者进行疾病的相关教育，告知患者如皮肤还能感觉疼痛，说明皮肤组织尚未受到完全的破坏，从而可以减轻患者的焦虑程度，缓解不良情绪造成的增敏性疼痛。
（2）医护人员认真回答患者的问题，耐心倾听患者的感受，增强患者对疾病治愈的信心。
（3）医护人员在积极治疗患者的同时，还应对其家属和陪伴者进行疾病健康知识的宣传教育和心理疏导，这样有利于患者的疼痛缓解和病情恢复。
3.音乐疗法
（1）对疼痛敏感的患者，可播放患者喜爱的乐曲，采取随声哼唱、打拍子等手段，来分散其对疼痛的注意力，调节患者的心理状态，提高患者机体对疼痛的耐受力，达到音乐止痛的目的。
（2）病房中可以播放节奏明朗、旋律优美、声音和谐的乐曲，例如轻松愉快、悠扬舒展的乐曲，使患者情绪安定。
二、Ⅱ度烧伤创面疼痛及护理
（一）特点
根据烧伤深度的不同，疼痛感觉差异较大。浅Ⅱ度烧伤可伤及基底层，甚至真皮乳头层，由于丰富的神经末梢受到刺激，皮肤感觉过敏，局部疼痛剧烈；深Ⅱ度烧伤伤及真皮网状层，由于神经末梢部分被毁，所以皮肤一般感觉迟钝，局部疼痛稍轻。
（二）治疗
1.冷疗法
中、小面积的烧伤患者，可在烧伤后6小时内进行冷疗，时间越早越好。其目的是减轻创面疼痛，有效地阻止热力继续损害，减少创面的渗出及水肿。
2.药物治疗
对于疼痛剧烈无法忍受者，在清创或换药前采用药物治疗，如曲马多、吲哚美辛栓、布洛芬、盐酸哌替啶、吗啡等止痛（老年、小儿、颅脑伤或者呼吸道烧伤患者慎用）。对小面积烧伤也可采用利多卡因或普鲁卡因进行表面麻醉后，再进行创面处理。
3.非药物治疗
（1）正确处理创面。正确处理创面有以下要求：
①清创应在镇静、镇痛下进行。应保持清创环境清洁，无需都在手术室进行，以减少搬动患者引起的疼痛。
②浅Ⅱ度创面及较浅的深Ⅱ度创面应尽量保留清洁的水疱皮，它可以保护庖皮下的创面，减少创面渗出，防止上皮细胞干燥坏死，减轻疼痛；但如果水疱已经污染、脱落或者碎裂，容易引发感染，应将其移除。
③较深的深Ⅱ度创面的坏死表皮应除去，如不清除，将使痂皮或焦痂不易干燥，加重感染，形成豆腐渣样坏死，不仅使创面处理发生困难，还加重患者的疼痛感。
④清创后尽可能采用包扎疗法，因包扎疗法可使创面保持湿润、刺激性小，防止局部神经末梢暴露干燥，疼痛感较干燥暴露疗法轻，但包扎时，绷带要从肢体远端向近端缠绕，且不可过紧，以免影响肢体血液循环，引起疼痛。包扎后，应将患肢抬高，以利于静脉与淋巴脉回流，减轻体液渗出期肢体肿胀而引起的疼痛。
（2）心理干预和音乐疗法。烧伤患者缺乏必要的医学知识，应使用浅显易懂的语言使患者懂得能够感觉到疼痛，正说明其皮肤尚未受到完全的破坏，使其对待疼痛的心理由消极的忍受状态转化为积极的接受状态。许多研究证明，使烧伤患者具有相关的知识能够显著地减轻治疗过程中的疼痛，加快患者的恢复。另外，大量研究表明，音乐干预能缓解大面积烧伤患者创面换药时带来的疼痛和心率加快，有利于患者康复，在烧伤病房整体护理中值得推广。
（3）行为疗法。疼痛行为受许多环境及心理因素的影响，周围人的过分关注，会使患者把疼痛行为当做逃避不满环境，摆脱困难或达到某种欲望的手段。总的治疗原则是消除与疼痛相联系的有关因素，强化正性行为，对小面积烧伤可以下床活动的患者，医护人员应帮助其制订力所能及的活动计划，鼓励其参与活动，让他们能够自我调理，学会有意识地放松，使疼痛感减轻。
（三）护理
1.冷疗法的护理
准备温度较低的冷水，一般10℃～20℃，夏季可低至3℃～5℃，对创面进行浸泡、冷敷等。冷疗时严密观察患者的病情变化，及时对症处理。冷疗后应注意保暖及保持创面干燥。
2.药物治疗的护理
使用镇痛药物后应观察镇痛效果及其不良反应，特别警惕头面部烧伤患者、老年患者以及小儿，有不良反应及时通知医生并协助处理。
3.创面护理
早期创面渗液多，应随时更换浸湿的棉垫，防止创面感染造成的痛苦。采用红外线治疗仪治疗创面，温度和距离适宜，保持创面干燥，老年及小儿对疼痛敏感性较差，警惕红外线温度过高导致局部烫伤，加重患者痛苦。
4.心理护理
善于和患者进行沟通，进行各种操作前耐心向患者作好解释工作，告知操作方法、目的及注意事项，以取得患者的配合及足够的心理准备。另外，通过广播电视、报纸杂志等转移患者的注意力，能够起到减轻疼痛的作用。
三、Ⅲ度烧伤创面疼痛及护理
（一）特点
Ⅲ度烧伤及皮肤全层，甚至皮下脂肪、肌肉和骨骼，由于神经末梢几乎全部被毁，所以皮肤感觉迟钝，常表现为疼痛消失或仅有轻微疼痛。疼痛主要来自反复的创面换药以及植皮。植皮术后，因术中组织、神经损伤，末梢神经过敏反应等，导致植皮区、供皮区的疼痛，常表现为刺痛、电击样痛及胀痛。
（二）治疗
1.浸浴疗法
浸浴疗法又称水疗，是将患者身体的全部或部分浸于温水或药液中，充分清洗烧伤创面，清除创面的脓液、脓痂和坏死组织，减少创面细菌和毒素，有效减轻和控制创面感染。浸浴时使创面敷料自动脱落，极大地减轻了患者换药的痛苦，促进了创面愈合，增强了患者治疗的依从性。
2.“无痛”换药
换药时，将内层的纱布彻底浸湿后，沿着切线方向揭除，能够最大限度地减轻操作给患者带来的痛苦。另外，不粘纱布对于减轻患者在清创换药过程中的疼痛有非常明显的效果，霜剂也能够部分免除换药过程带给患者的痛苦。
3.药物镇痛
根据患者对疼痛耐受情况使用止痛药，如曲马多联合芬太尼、氨酚羟考酮，必要时使用静脉自控镇痛泵。
（三）护理
1.换药疼痛护理
（1）医护人员在操作前应告知患者换药方法、过程以及目的，让患者对换药有一个正确的认识，以消除其恐惧紧张心理。
（2）医护人员在换药时动作应轻、准、稳，尽量减少不必要的刺激，操作会造成患者疼痛时，应提前告知患者做好精神准备，避免突然的恶性刺激。
（3）选择柔软的敷料，包扎时应松紧适宜，以免过紧引起缩窄性疼痛。创面上不用刺激性强的药物，以免增加患者的疼痛感。
（4）在换药过程中医护人员态度和蔼，经常询问患者的感受，鼓励患者配合操作，可播放患者喜欢的音乐或者谈论患者感兴趣的话题，以转移患者的注意力，减轻患者的疼痛感。
2.手术后的疼痛护理
Ⅲ度烧伤患者往往需要反复植皮，术后疼痛常常使患者对下次手术产生畏惧，并且手术次数越多，对疼痛的耐受性就越差，因此术后疼痛护理应受到医护人员的充分重视。术后植皮区一般疼痛不明显，主要是供皮区疼痛，因此在不影响疗效的前提下，应尽量采刃厚皮片，因为刃厚皮片较薄，疼痛较轻，疼痛持续时间较短。
###第二 不同部位烧伤疼痛与护理
一、头面部烧伤疼痛与护理
（一）疼痛原因及疼痛特点头面部因其部位暴露致烧伤、烫伤机率大，而烧伤创面疼痛是烧伤患者最痛苦和最常见的临床症状。疼痛的因素具有多样性，主要是直接或间接损伤痛觉神经引起的。
1．创面疼痛
因头面部具有面部组织疏松、血液循环丰富等特殊性，烧伤初期渗出较其他部位多，创面肿胀明显，眼部烧伤可致睁眼困难或无法睁眼，重者致眼睑外翻，口唇部烧伤导致口周肿胀外翻、张口困难，重者呈鱼嘴状等。
2．结痂疼痛
头面部烧伤后多采用暴露疗法，由于创面暴露，水分丢失，创面结痂干燥后患者常感觉面部紧绷、发痒等不适，所以疼痛常表现为持续性的钝痛。
3．面部活动
头面部烧伤患者在水肿期或结痂期，因进食、咀嚼、某些面部表情引起疼痛。眼睑烧伤时可因双眼不能闭合发生角膜干燥而产生疼痛。耳部烧伤的患者发痒、焦痂形成、翻身受压导致耳部的刺痛。
4．感染
头面部烧伤后面部肿胀明显，因渗出液多、进食、流泪及分泌物等可造成创面的感染而引起面部的炎症反应性疼痛。
（二）治疗
1．药物治疗
烧伤清创及换药伴随的操作痛常常是一般镇痛药不能缓解的，此时不可避免地需要使用强效镇痛药，在清创换药前10分钟按1mg/kg肌注度冷丁，预先使用具有更好的镇痛效果。镇痛在疼痛刺激之前，可消除或减轻疼痛刺激向中枢神经系统的传导，以抑制神经可塑性的变化，从而达到创伤后镇痛的目的。度冷丁属于阿片受体激动剂，其作用类似吗啡，临床中度冷丁主要替代吗啡控制各种原因的疼痛，实践证实度冷丁在烧伤换药中有很强的镇痛效果。
2.正确处理创面
正确处理创面是治愈头面部烧伤的关键环节，头面部烧伤后，早期创面处理重点在于彻底清创并保持创面的干燥，因面部凹凸不平，包扎后影响面部活动，宜行暴露疗法。
（三）护理
1.饮食护理
因烧伤后头面部水肿厉害，患者进食时张口困难，活动易出血，常感到疼痛，所以宜进食清淡易消化的食物，以流质或半流质饮食为主，忌烟、酒、辛辣刺激的饮食。进食不宜过猛，应少量且多次给予，防张口过大以及面部咀嚼等动作致创面痂壳裂开引起疼痛和出血。
2.体位护理
头面部烧伤的患者应剃除头发，防止换药时粘连引起疼痛，同时抬高头部15°～30°，取半卧位，以减轻头面部水肿、胀痛感等不适。烧伤部位避免长期受压，特别是枕后，避免因头部水肿，长时间受压而产生褥疮。颈部烧伤的患者采取颈过伸位，以充分暴露创面，利于创面干燥结痂。有耳部烧伤的患者垫耳圈，防止受压。
3.病室环境
保持病室环境安静，噪音以不超过40分贝为宜，保证病室通风换气的正常运转及限制探视的人员与次数，做好消毒隔离措施。
4.使用镇痛药物的护理
合理使用镇痛药，有效控制疼痛，对严重惊恐或出现心理障碍者可给予镇静止痛剂，酌情应用度冷丁、吗啡，严密观察有无呼吸抑制，及时记录，但对有吸入性损伤或老年烧伤者应慎用。
5.心理护理
烧伤多为突发性事件，加之头面部又是身体的特殊部位，由于面部肿胀，创面疼痛，担心毁容等，患者往往有“生不如死”的感觉，给患者带来很大的思想压力和精神负担，易产生焦虑、恐惧、悲观、绝望的心理，因此要耐心做好解释工作，耐心细致的介绍治疗方法及预后，热情回答他们所关心的问题，创造良好的医疗环境，给患者以安全、舒适感，使其获得治愈疾病的信心。
二、会阴部烧伤疼痛与护理
（一）疼痛原因及疼痛特点
会阴部较隐蔽，不易被烧伤，但下肢火焰烧伤或跌坐在高温热源上时也可能致会阴部烧伤。
1．创面疼痛
会阴部皮肤皱褶多，毛囊、皮脂腺、汗腺较多，感觉神经丰富，对疼痛的刺激敏感，一旦发生烧伤创面疼痛较为剧烈。创面形成干痂后，使患者感到缩窄性、紧绷感的疼痛。深度烧伤创面焦痂分离前，剪除创面焦痂进行湿敷换药时，会导致患者突发性的剧烈疼痛。
2．留置尿管
会阴部烧伤患者通常需安置保留尿管，以防止尿液污染创面，但尿管刺激、异物感及牵拉会引起会阴部的不适及疼痛。
3．体位疼痛
会阴部烧伤需将双腿分开、外展，使外阴部分暴露充分，患者可因持续性的强迫体位，长期卧床而产生疼痛。
4.感染
伤后渗液及大小便的污染均可增加创面感染的机会，会产生炎症反应性疼痛。
（二）治疗
1．药物治疗
会阴部神经分布密集，疼痛敏感，尤其是在伤后早期。早期急性疼痛的持续时间大多在伤后36小时之内，特别是伤后10小时，应重视这一阶段的止痛治疗，酌情给予适当的止痛治疗，可使用度冷丁或吗啡等止痛剂。换药时，为减轻换药的疼痛，可使用表面麻醉药0.5%利多卡因冷却至10℃时喷涂烧伤创面后进行换药，可有效缓解烧伤患者创面换药时引起的疼痛，且镇痛效果明显。
2.非药物治疗
早期创面疼痛明显，在进行各项操作时应鼓励和安慰患者，采用谈话或听音乐等分散其注意力以缓解疼痛，同时有计划安排治疗工作，尽量减少对患者睡眠的干扰，睡觉前嘱患者喝适量牛奶，对睡眠差的患者有安神镇静作用。
3.创面处理
会阴部烧伤患者包扎容易导致大小便污染敷料，增加感染的机会，一般采用暴露疗法。清创后充分暴露外阴，给予红外线仪照射创面，保持创面清洁干燥。
（三）护理
1．卧床休息
会阴部烧伤后多采取暴露疗法，嘱患者卧床休息，双大腿充分外展暴露会阴部创面，早期可保持创面干燥避免感染，减轻疼痛，后期可防止臀沟两侧的粘连愈合。
2.饮食护理
宜进食清淡易消化的流质或半流质饮食，有利于排便，避免大便用力致会阴部疼痛。
3.大小便护理
患者每次排便时放置便器动作要轻柔，减轻操作引起的疼痛，每次便后用生理盐水棉签或棉球清洗肛周皮肤，接取小便时男患者注意不要污染创面，女患者可用纸巾遮盖会阴部引流尿液入接尿器中，大小便后及时清洗肛周皮肤。
4.体位的护理
会阴部烧伤的患者，成人可睡翻身床或有孔床，小儿可卧大字架，利于暴露会阴部创面，方便排便，避免床上翻身增加患者疼痛，同时防止局部长时受压发生压疮等。会阴部烧伤伴有外生殖器烧伤时，男性患者早期阴茎及阴囊肿胀明显，仰卧位时应托起，俯卧位时悬空阴茎及阴囊，女性患者注意分开阴唇，保持清洁，防止粘连。
三、肢体烧伤疼痛与护理
（一）疼痛原因及疼痛特点
1．创面疼痛
浅度烧伤时由于真皮组织结构中痛觉感受器或神经末梢受到刺激引起浅度痛，其性质以快速痛即锐痛为主，程度非常剧烈。而深度烧伤使皮肤全层包括神经均受到损伤，大多数患者疼痛均不明显。
2．肢体包扎不当
肢体烧伤后，对于浅Ⅱ度烧伤及污染轻的创面常采取包扎疗法，若患肢包扎过紧或体位放置不当，肢体呈渐进性肿胀，患者常自觉缩窄性的疼痛。
3．肢体远端血循环障碍
