第一节 气管内插管术
一、目的及用物准备
（一）目的
气管内插管临床多用于全身麻醉手术及呼吸衰竭、心脏骤停的复苏抢救。
（二）用物准备
1.常规消毒治疗盘1套。
2.清洁盘内备有麻醉喉镜、气管导管（带套囊）、管芯、气管导管衔接管、牙垫、5ml注射器、开口器、止血钳、压舌板、宽胶布。
3.其他用物。吸引器、吸痰管、氧气、呼吸机、心电监护器、抢救药品。
二、操作与护理及注意事项
（一）操作护理
1.对清醒病人施行插管术，操作前向病人解释插管过程，消除紧张心理取得合作。
2.协助病人取仰卧位，肩部垫高，头向后仰，先用局麻药在舌根部和咽部进行喷雾，待1～2分钟后，在喉镜直视下再作喉部及声门的表面麻醉，或将麻药直接注入上段气管内。
3.全麻病人施行气管内插管，须在下颌肌肉松弛，反射减弱时方可插管。
4.对呼吸衰竭急救的患者行气管内插管时，术者右手拇指推开直唇及下颌，食指抵住上门齿，以开启口腔，左手持喉镜沿右侧口角置入，将舌体稍向左推开，显露悬雍垂，然后沿舌背弯度伸入，当喉镜进入咽部见到会厌后，显露声门，右手将气管导管（内放导芯）通过声门插入气管，拔出导管芯，放入牙垫，退出喉镜。试听两肺呼吸音，以确定是否插入气管。位置适当后，用宽胶布将导管与牙垫一起妥善固定于口角的皮肤上。
5.向气管导管前端的套囊注入适量空气（3～5ml），用止血钳夹闭，使导管与气管壁密封，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物流入气管。
6.接上呼吸机、心电监护器。密切观察病情。48小时后，病情不见好转可行气管切开。
（二）注意事项
1.插管用物均应经过消毒才能使用。
2.插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特别注意喉镜是否明亮。
3.插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。
4.插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续时间不得超过30秒，必要时予吸氧后再吸引。
5.留管时间不宜过长，一般不超过48小时，以免引起喉头损伤或水肿。
6.使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可过多，以免压迫气管黏膜和导管管腔缩小。
7.插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物黏稠结痂，影响呼吸道通畅。
第二节 心脑肺复苏
一、判断心脏骤停
心脏骤停需迅速判断。出现较早而可靠的临床征象是意识的突然丧失伴以大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动消失，有这两个征象的存在，心脏骤停的诊断即可成立。一般主张仅以一手在拍喊病人以断定意识是否存在，同时扪诊其颈动脉了解有无搏动，若两者均消失，即可肯定心脏骤停的诊断而应立即施行心肺脑复苏处理。
在成人中以心音消失诊断心脏骤停并不可靠，血压测不出也未必都是心脏骤停，因此对怀疑心脏骤停的病人反复听诊或测血压，反而会浪费宝贵的时间而延误复苏的进行，影响复苏后的存活率。瞳孔变化的可靠性也较小：瞳孔缩小不能除外心脏骤停，尤其是在应用过阿片制剂或老年病人中；而瞳孔显著扩大不一定发生在心脏骤停时，当心排出量显著降低、严重缺氧、应用某些药物包括神经节阻滞剂以及深度麻醉时，瞳孔也可扩大。
二、告急
即在不延缓施行基础心肺脑复苏术的同时，设法（呼喊或通过他人或应用现代通讯设备）通知急症救护系统。因仅作基础心肺脑复苏术而不进一步予高级复苏术，其效果是很有限的。
三、心前捶击复律
心脏骤停的电生理表现为致死性快速性心律失常、严重心动过缓或心室停搏，心前捶击可能使少数患者恢复窦性节律。一旦确定为心脏骤停而手边无心电监护和除颤仪的情况下，应坚定地予以心前捶击：拳头举高20～30cm，捶击患者胸骨中下1/3处，共1～2次。然后扪患者颈动脉确定心跳是否恢复，若仍无搏动，则应施行基础心肺脑复苏。
四、基础心肺脑复苏
即基础生命活动的支持（basiclifesupport， BLS），旨在迅速建立有效的人工循环，给脑组织及其他重要脏器以氧和血液而使其得到保护。其主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压，被简称为ABC（airway， breathing， circulation）三部曲。
（一）畅通气道
在意识丧失的病人舌常后移而堵塞气道，因此心肺脑复苏的第一步必须先设法畅通气道。通常将手置于病人额部加压使头后仰，便可使下颌前移而使舌根离开咽喉后壁，气道便可通畅。但在心脏骤停肌张力减退的情况下，单手置额部使头后仰常不足以打开气道，而需用另一手抬举后颈部或托起下颏。其中后法似较前法有效，但需注意在托举下颌时需用手指头置于下颌的骨性部位将下颌推向前上方，而不要压迫软组织以免反致气道阻塞。对疑有颈部损伤者，则常仅予托举下颌而不常规使头后仰。对疑有气道异物者，应先以Heimlich手法操作以排出异物：操作者从患者背部双手环抱于患者上腹部，用力、突击性挤压。
（二）人工呼吸
如病人自主呼吸已停止，则应迅速做人工呼吸，以口对口呼吸的效果最好。在一般情况下，人呼出的气中含氧15.5%，已足以维持生命所需，如做深吸气后再呼气，则其中含氧量可达18%。每次可吹出气体1000～1250ml，连续做口对口呼吸4～5次，可使病人肺中氧浓度恢复到近乎正常水平。操作时，在上述畅通气道的基础上，将置于病人前额的手的拇指与食指捏住病人的鼻孔，操作者在深吸气后，使自己的口唇与病人口唇的外缘密合后用力吹气。病人如有假牙可不必取出，因有利于口对口呼吸时的密合。但若假牙位置不能固定，则以取出为宜。若病人牙关紧闭，则可改为口对鼻呼吸，即用口唇密合于病人鼻孔的四周后吹气。
在进行人工呼吸时，需注意观察病人胸壁的起伏、感觉吹气时病人呼吸道的阻力和在吹气间歇有无呼气。
在复苏开始时，应先予连续4次快速深吸气后的大吹气，亦即不等病人呼气完全，即予连续吹气。这样可使病人呼吸道内维持一个正压。以后则每5秒或在每第5次胸外挤压时，吹气一次。若在抢救现场仅有一人时，则可每胸外挤压15次，连续快速吹气2次，交替进行。
在进行口对口或口对鼻人工呼吸时，常可致胃胀气，后者使横膈抬高、肺容量减少，并可发生胃内容物返流。因此在吹气时宜参考病人胸部的起伏，控制吹气量。若病人胃严重胀气而影响换气功能时，应使病人侧转并压迫其上腹部使其胃气外排，再继续操作。
（三）人工胸外挤压
是建立人工循环的主要方法，即人工有节律地挤压病人胸骨的下半部。如操作恰当，则体循环收缩压可达80～100mmHg，但舒张压很低，以致影响心肌和脑组织的灌注压和血流量。近期研究表明为维持心肌和脑细胞功能的血供的最低需求，要有正常血流量的30%。而单纯的人工胸外挤压时，心肌和脑组等中的血流量常达不到此最低的需求。为能提高人工胸外挤压时心脑重要脏器的灌注压和血流量，最近又有采用附加的腹部挤压术。
人工胸外挤压时，病人应置于水平位。头部不应高于心脏水平，否则由于重力作用而影响脑血流。下肢可抬高，以促进静脉回流和加强人工循环。若胸外挤压在床上进行时，应在病人背部垫以硬板。操作者宜跪在病人身旁或站在床旁的椅凳上，以便居高临下实施挤压。挤压时，一手与病人胸骨长轴方向平行地置于其胸骨前方，掌跟相当于胸骨下半部，另一手掌跟重叠其上，双肘关节伸直，自背肩部直接向前臂、掌跟垂直加压，使胸骨下端下陷3～5cm。挤压后应放松，使胸廓弹回原来形状而使胸腔内压下降，血液回流。胸外挤压的频率，一般成人至少需80次/分钟，每次挤压和放松的时间对等。挤压应规律地、均匀地、不间断地进行。若仅一人操作，则应需每挤压15次做人工呼吸2次，故胸外挤压按80～100次/分钟的频率进行。挤压有效者可扪及颈动脉或股动脉搏动，收缩期血压可达80～100mmHg。
人工胸外挤压不当可发生肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝或脾脏撕裂，及脂肪栓塞等并发症。为减少并发症，挤压时需注意：①挤压部位不宜过高或过低，也不可偏于左右侧，切勿挤压胸骨下剑突处。②在挤压间歇的放松期，操作者虽不加任何压力，但仍宜将手置于病人胸骨下半部不离开其胸壁，以免移位。③挤压需均匀、有节奏地进行，切忌突然急促的猛击。
在基础复苏术进行1分钟后可暂停5秒，以观察病人是否自行恢复呼吸和心跳。其后可每2～3分钟暂停观察，但暂停时间仅限于数秒钟内，不可超过5秒。如有气管插管，暂停时间可稍长，但也不应超过30秒。如心脏自行复跳，一般仍需继续予以通气。
五、高级复苏
旨在进一步支持基本生命活动，恢复病人的自动心搏和呼吸。包括进一步维持有效的通气和换气，转复心律达血流动力学的稳定，以及恢复脏器的灌注。具体措施包括：①气管插管。②除颤复律和（或）起搏。③建立静脉通路。
除颤复律的速度是心脏复苏的关键。在可能的条件下，应在气管插管和建立静脉通道前先予以电除颤。在除颤前充电期间仍应持续心脏人工挤压和口对口呼吸等基础心肺脑复苏措施。若明确是心室颤动或室性心动过速，应立即以200J电除颤或电复律。若心室颤动或室性心动过速持续存在，应进一步以较高能量的电除颤，直至360J。
气管插管一般在2～3次电除颤失败，或除颤复律后神志未完全恢复者中使用。并予以辅助呼吸及动脉血气分析。
心室颤动电除颤失败者，可予肾上腺素0.5～1.0mg静注，每隔5分钟可重复给药，每次给药期间可再次予以电除颤。若复律后窦性节律难以维持，可予利多卡因1mg/kg静注，可每3～5分钟重复，最大剂量可达3mg/kg，然后以1～4mg/min连续静滴维持。若利多卡因无效，则可予溴苄胺5rng/kg静注。5min后可再次给药10mg/kg。仍无效者可普鲁卡因胺30mg/min静脉输注，最大总量为17mg/kg；亦可试用胺碘酮150mg静注，可重复给药总量达500mg，维持剂量为10mg/（kg·d）。
六、心脏复苏后的处理
心跳骤停患者经过以上两个阶段的急救，可出现两种情况。骤停时间短且急救及时者，可很快清醒，恢复自主呼吸和心跳，这是复苏的最佳结果。然而，绝大多数患者，由于心跳停止所产生的一系列病理生理变化，重要器官脑、心、肺、肾等的严重缺氧和代谢紊乱，以及急救过程中心脏按压的机械刺激和各种药物的影响，心脏复跳后往往出现脑水肿或脑损伤、心功能不全、心律失常、呼吸衰竭、肾功能衰竭、酸碱平衡失调以及感染等问题。多器官功能的衰竭随时威胁着生命安全，一旦处理不当，就会造成患者的终身残废，甚至使心脏再度停跳以至死亡。因此，应及时对病情及治疗效果加以判断，同时进行强化治疗，改善全身情况，尽早争取神志恢复，才能取得较好的结局。
第三节 洗胃术
冼胃术是将导管置入胃内，进行反复灌洗和抽吸，彻底排除胃内毒物的一种有效疗法，对经口摄入的急性中毒早期有非常重要的作用。
一、适应证及禁忌证
（一）适应证
1.凡经口摄入各种有毒物质，如农药、过量药物、食物中毒者，为迅速清除毒物，均应尽早尽快洗胃。
2.幽门梗阻伴大量胃液潴留患者需做钡餐检查或手术前的准备。
3.急性胃扩张需排出胃内容物减压者均宜置入导管抽吸及灌洗。
（二）禁忌证
1.对摄入强腐蚀剂（如强酸强碱）的患者禁忌洗胃。
2.存在食管静脉曲张、胸主动脉瘤患者洗胃应慎重。
二、操作步骤
洗胃术可分为胃管法、洗胃器法和电动洗胃机法等数种。
（一）术前准备
1.物品器材
（1）洗胃液，最常用37℃～40℃温开水，也可用生理盐水、1：5000高锰酸钾液、2%碳酸氢钠液等。
（2）洗胃盘1套，包括粗号胃管或漏斗式洗胃器，50ml或100ml注射器、开口器、舌钳、石蜡油、纱布、治疗巾、橡皮布。
（3）量杯、水桶、检验标本瓶。有条件者备好电动洗胃器。
2.患者准备
（1）患者应取下活动假牙，清理口腔，清醒患者应向其说明洗胃目的和简要程序，取得合作。
（2）患者卧位靠近床边，头偏斜，将橡皮布、治疗巾分别铺于颈肩后和颌下胸部。
（3）向胃内置入导管及灌洗。
（二）洗胃方法及步骤
1.洗胃
（1）胃管法：成人用大型号胃管、小儿可用导尿管。一般可经鼻插入，具体程序参见鼻饲胃管置入法，确认导管置入胃内后即可用注射器注入洗胃液，每次300～500ml，再进行抽吸，如此反复进行，直至毒物洗净。
（2）漏斗洗胃器法：洗胃器尾端有一漏斗，中段装备一橡皮球，前段为胃导管，因口径粗需经口插入胃内。对意识不清、不易合作者可用开口器打开口腔，舌钳轻轻拉出舌头，再将导管置入胃内。然后提高洗胃器之漏斗距口腔30～50ml高度，经漏斗缓缓灌入洗胃液，1次约500ml，当漏斗内液体灌注将毕时，再将漏斗放低于胃水平下，并倒置漏斗。利用虹吸作用可将胃内液体引出，如引流不畅可用手捏橡皮球，加强虹吸向外引流，同样，灌注时如速度太慢，也可手捏皮球加快灌注速度。上述操作宜反复多次，清洗彻底为止。
（3）电动洗胃机法：该洗胃机装有两个有刻度可计量的大玻璃瓶（一个用于装洗胃液，另一个为收集胃内抽出液）和一正负压双向电动机，打开正压向胃内灌注洗胃液，达预定量（一般每次500ml）后关闭正压改用负压吸引即可抽出胃内液体。如此反复多次直至清洗干净为止：其插入胃内的导管宜选用较粗胃管或其他胶管，多需经口插入。
2.拔管
上述任一方法均应反复灌洗，直至抽出液清亮与洗胃液色泽透亮度基本相同，无异味（如农药中毒的大蒜味），即可考虑停止洗胃拔出导管。一般洗胃液量多需在5000ml甚至10000ml。拔管前可向胃内注入导泻剂如50%硫酸镁60ml或甘露醇250ml，以通过腹泻清除已进人肠道内的毒物。此后即可轻柔敏捷的将胃内导管拔出，井予清理口腔。此外，对一般状况较好的清醒患者，也可嘱其自饮洗胃液（如温开水），然后刺激会厌部（如手指扣或用筷子、饭勺刺激）引起呕吐，如此反复喝入、吐出也是一种简便的洗胃方法。
三、注意事项
1.洗胃术多用于急性中毒，要求突出一个“快”字，因为延误时间则毒物吸收增多，常常危及生命，因此要争取时间，分秒必争，迅速准备物品，立即实施洗胃术。
2.洗胃时机掌握总的原则为愈早愈好，尽快实施。一般掌握服毒后6个小时内洗胃最有效；但就诊时已超过6小时，甚至24小时上者，因部分毒物仍存留在胃内，尤其是胃黏膜皱襞沟内，故多数仍应洗胃，不应太拘泥时间而轻易放弃。
3.向胃内置入导管应轻柔敏捷熟练，并确认导管已进人胃内（以抽出胃液最为可靠）方可开始灌洗，切忌导管误入呼吸道而进行灌洗，置管时如出现剧咳、呼吸急促或发绀挣扎，表明误入气道，应迅速拔出重新插管。昏迷和插管时伴呕吐者易发生吸入性肺炎，应予警惕预防。
4.洗胃液以温开水最常用且有效安全，2%碳酸氢钠液常用于有机磷农药等中毒，但应注意不宜用作敌百虫、水杨酸盐和强酸类中毒；1：5000高锰酸钾溶液对生物碱、毒蕈类有氧化解毒作用，但禁用于对硫磷（1605）中毒者洗胃。故洗胃液的选择应根据不同的毒物考虑，唯有清水应用最广泛。
5.洗胃时每次灌注量不宜过多，一般每次灌入300～500ml即应进行抽吸。尤其是应用电动洗胃机正压送入洗胃液时应严密观察，当达到500ml时即关闭正压及改为负压吸引，切忌开机后操作者离开现场，而使灌注量过大，引起急性胃扩张甚至胃穿孔，一次灌注量过多还易造成多量毒物进人肠内、致毒物吸收增多。应用电动洗胃机还应随时向瓶内添加洗胃液，以免胃内进入过量空气。
6.首次灌洗后抽出液应留取标本化验，以鉴定毒物品种，便于指导治疗。
