1.辛开苦降的概念及源流
“辛开苦降”法又称“辛苦通降”法，属中医治疗八法中的“和法”范畴，是将辛热（温）和苦寒（凉）两种药性截然相反的药物配伍使用，同组一方（不应错误地理解为方中仅有辛热（温）和苦寒（凉）药，还可配用其他性味药物，如甘味药等），起到平调寒热，燮理阴阳，调畅气机的作用。用以治疗脏腑功能失调，寒热错杂，气机逆乱，升降失常的病证。本法肇源于《内经》，广泛应用于东汉·张仲景的《伤寒论》《金匮要略》中，后世医家多有发挥。
对于寒热错杂之证，《灵枢·师传篇》就早有记载：“胃中寒，肠中热则胀而且泄；胃中热，肠中寒则疾饥，小腹痛胀”，有“胃欲寒饮，肠欲热饮”两逆的特点，则可能形成寒热错杂的病证。对于寒热错杂的病证，应当并用寒药、热药组成方剂来治疗。《神农本草经》云“药有阴阳配合”，关于药性已有明确论述，指出“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气”，“疗寒以热药，疗热以寒药”。对于药性《素问·至真要大论》提出了“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，明确指出辛味药属阳药，具有发散、升阳的作用，苦味药为阴药，有清热、下泄的作用。同时，《素问·至真要大论》还提出了“逆者正治”的方法，即“寒者热之，热者寒之”。虽未明确指出寒热错杂证如何用药，但我们可以理解为，可熔寒、热药于一炉，即寒热药并用，为治疗寒热错杂证的正治之法。
至东汉张仲景著《伤寒杂病论》，对寒热错杂，虚实互见，升降失常的病证，遵《内经》之旨，在总结前人经验的基础上，又经过自己不断实践，合辛热（温）药与苦寒（凉）药于一剂，创立了很多著名的辛开苦降法方剂，如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤、黄芩加半夏生姜汤、干姜黄连黄芩人参汤、黄连汤、栀子干姜汤、乌梅丸、大黄附子细辛汤等。其中半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方可称为辛开苦降法的典型代表。
后世对辛开苦降法有所发挥。元代朱丹溪以辛热之吴茱萸与苦寒之黄连按1：6的比例相配，制成著名的方剂左金丸，用于治疗肝郁化火、胃失和降所致的胁肋胀痛、呕吐吞酸、嘈杂、嗳气等症，效果可靠，一直沿用至今。朱丹溪在论述痞证治疗时指出：“古方治痞用黄连、黄芩、枳实之苦以泄之，厚朴、生姜、半夏之辛以散之，人参、白术之甘苦以补之，茯苓、泽泻之淡渗以泻之。即痞同湿治，惟宜上下分消其气。”明确指出辛开苦降法是治疗痞证的重要方法，是起上下分消的作用的，可配合甘苦、淡渗诸法。对辛开苦降法应用与体会最多的当属清代温病大家叶天士，叶氏受戴元礼“诸泻心方取湿热最当”的启发，认为湿为阴邪，非辛热不能宣通，热为阳邪，非苦寒不能清解，故临证每用辛开苦降之法灵活变通，随证加减，取黄芩、黄连清降邪热，用生（干）姜、半夏温通化湿，配合他药广泛用于湿热阻结中焦的多种病证。在治疗噤口痢时，叶氏最常用泻心法，如《临证指南医案》云：“最危险者莫如噤口痢……先生又借用半夏泻心汤，减去守中之品，取补以运之，辛以开之，苦以降之，与病情尤为允协。”其他温病学家如吴鞠通、王孟英等亦多有运用此法治疗湿热中阻病证之范例。如吴鞠通用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁，治“阳明暑温，脉滑数，不食，不饥，不便，浊痰凝聚，心下痞者”；用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜，治“阳明湿温……呕甚而痞者”，为灵活运用仲景方、擅用辛开苦降法治温病之佼佼者。王孟英创名方王氏连朴饮，将苦寒药黄连、栀子与辛温药半夏同用，治霍乱湿热阻于胃肠者效果卓著。
2.辛开苦降法的用药特点及病理基础
辛开苦降法必须选用辛热（温）和苦寒（凉）两种药性截然相反的药物配伍。传统上多认为仅指半夏泻心汤中所用的干姜、半夏与黄芩、黄连的配伍，笔者认为不应局限于《伤寒论》的认识，应在更广泛的范畴内理解与认识辛开苦降法，生（干）姜、半夏、橘皮、桂枝、细辛、麻黄等均应在辛热（温）药候选之列，黄芩、黄连、黄柏、栀子、龙胆草、板蓝根、苦参、蒲公英、败酱草等均应在苦寒（凉）药候选之列。虽然可以仅以辛热（温）和苦寒（凉）两种药物组方，但决不应理解为方中仅有辛热（温）和苦寒（凉）两种药物，根据病证亦可选用其他性味药物，如半夏泻心汤中的甘草、人参、大枣等甘味药，乌梅丸中的乌梅等酸味药。此外，枳壳（实）味辛、苦，性寒，辛能开，苦能降，亦为辛开苦降的常用药物。
疗寒以热，疗热以寒，此为正治之法。而辛开苦降法则是把寒与热、辛与苦两种性味截然相反的药物配伍于一个处方中，产生的是原来辛热（温）药和苦寒（凉）药单独使用均不具备的一种新的整体功能，拓展了辛热（温）药和苦寒（凉）药的主治范围。历代医家均认为辛味药一般具有开发行散的功能，而苦味药则具有降泄通利的作用，寒凉药有清热作用，而温热药有温经散寒作用。辛热（温）药属阳药而苦寒（凉）药属阴药，二者熔为一炉，其作用有二：一是可以用来治疗寒热错杂证。中医认为人体若要健康，必须“阴平阳秘”，即阴阳要处于一种动态的平衡状态，如果这种“平秘”状态被打破了，阴阳不燮则会出现寒证或热证，即“阳盛则热，阴盛则寒”。这种寒证、热证可能单纯的、全身一致的寒或热，也可能是寒热错杂证，即全身热局部寒，上热下寒，外热内寒，某一（或数）个脏腑热而另一（或数）个脏腑寒。对于这种复杂证候单用寒药或热药都会出现用热碍寒，用寒碍热。必须将寒热药适当配伍，同处一方，才可达到平调寒热的目的。二是具有调畅全身气机的作用。气是人体的一种不断运动着的具有很强活力的精微物质。气的运动称为气机。《灵枢·脉度》曰：“气不得无行也，如水之流……其流溢之气内溉脏腑，外濡腠理。”气运动的最基本形式是升、降、出、入，也可以说升、降、出、入是人体生命活动的主要形式。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生、长、壮、老、已，非升降则无以生、长、化、收、藏，是以升降出入无器不有。”在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降，一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆。不同性味的药物对于气的运动是有不同的影响的。辛热（温）药属阳，有升散阳气，开发腠理的作用，而苦寒（凉）药属阴，有清解通降，沉敛下行的作用。辛热（温）和苦寒（凉）两种不同药性的药物相配，则能调畅气机，使升降得宜，气化复常。这里还需说明的是，中焦的斡旋功能在气的升降运动过程中具有举足轻重的作用，这也就可以理解为什么张仲景在半夏泻心汤等辛开苦降方中常配伍人参、甘草、大枣的原因了。
3.张仲景创立的辛开苦降名方举例
医圣张仲景在他所著的《伤寒杂病论》中创制了很多著名的辛开苦降方剂，现简略举例如下，并试图通过对张仲景方的分析，找出辛开苦降诸方的配伍规律。
3.1 半夏泻心汤（半夏半升，黄芩、干姜、甘草炙、人参各三两，黄连一两，大枣十二枚，水煎服）：治“伤寒五、六日，呕而发热者柴胡汤证具而以他药下之……若心下满而不痛者此为痞”者或“呕而肠鸣，心下痞”者。
3.2 生姜泻心汤（生姜四两、半夏半升，黄芩、炙甘草、人参各三两，黄连、干姜各一两，大枣十二枚，水煎服）：本方治“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利”者。
3.3 甘草泻心汤（炙甘草四两，半夏半升，黄芩、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣十二枚，水煎服）：治“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”者或狐惑病“蚀于上部则声喝”者。（《伤寒论》中本方无人参而《金匮要略》中本方有人参，今从《金匮要略》）。
这三个泻心汤方剂的组成、主治病证大同小异。三方均以痞为主证，病位在胃，多因误下而成。用承气类寒下之后损伤脾胃之阳而生寒，外邪内陷而为热，以致寒热错杂互结于中焦，脾胃升降失职，导致气机痞塞，遂见心下“满而不痛”的痞证。故以辛温的半夏，配以辛热（温）干（生）姜祛寒而散结。用苦寒的黄芩、黄连泄热而和胃。用人参、甘草、大枣甘温药坐镇中州，补脾益胃，以复其升降之职，诸药相合辛开苦降，寒温并用，阴阳双调，祛邪益虚，共奏和中降逆消痞之功。半夏泻心汤证因呕最为突出，故以擅治呕吐的半夏为君，目的在于止呕；生姜泻心汤证因以干噫食臭，胁下有水气最为突出，故减干姜之量，加生姜，目的在于宣散水气；甘草泻心汤证以下利最为突出，故加重甘草，以之为君，目的在于甘缓补虚，这又是三方同中之异。
3.4 附子泻心汤（大黄二两酒浸，黄连炒、黄芩炒各一两，附子一枚，去皮，别煮取汁，水煎服）：治“心下痞而复恶寒汗出者”。此证因痞兼恶寒汗出，是邪热在里又兼表阳虚衰，未见呕利，故方中不用姜夏而用附子之辛热以回阳。
3.5 黄芩加半夏生姜汤（黄芩三两，芍药二两，甘草二两（炙）；大枣十二枚，擘；半夏半升，洗；生姜一两半，水煎服）：治下利而呕或干呕者。方中生姜、半夏与黄芩辛苦合用，寒温并施，脾气升则泻利止，胃气降则呕恶除。
3.6 干姜黄连黄芩人参汤（干姜、黄芩、黄连、人参各三两，水煎服）：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入中即吐”本方主之。上热则胃气不降而呕吐，下寒则脾气不升故下利，寒格热于上则吐，故曰寒格。用辛开苦降，寒温同调之法，方中芩、连苦寒清热，热清则胃气降，干姜辛热，以祛下寒，寒去则脾气升，可使寒热互格之势得以解除。
3.7 黄连汤（黄连三两，甘草三两（炙）；干姜三两，桂枝三两（去皮）；人参二两，半夏半升（洗）；大枣十二枚，擘，水煎服）：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者”本方主之。本方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，亦为治疗热邪在上（胸），寒邪在下（胃）之寒热错杂证，方亦属辛开苦降之剂。用苦寒之黄连清在上之热，辛热之干姜温在下之寒，辛温之半夏降逆止呕，辛温之桂枝宣通升散。
3.8 栀子干姜汤（栀子十四个，擘，干姜二两，水煎服）：治“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者”。大下之后必损中阳，同时外邪亦乘机内陷，郁热留扰胸膈，上热下寒之证成矣。用苦寒的栀子清热除烦，以彻在上之热，干姜辛热温脾散寒，以祛在中之寒。二药相反相成，寒去热清，烦热去而中阳复。
3.9 乌梅丸（乌梅三百个，细辛六两，干姜十两，黄连一斤，当归四两，附子六两，炮，去皮，蜀椒四两，出汗，桂枝六两，去皮，人参六两，黄柏六两，米饭为丸）：治蛔厥、久利。由于疏泄不利，气机不调，以致寒热格拒，上热下寒，阴阳气不相顺接则肢厥，进而影响脾胃不和，升降失常，呕吐下利。故用桂枝、附子、干姜、蜀椒、细辛等味辛性热（温）之品温经通阳以制其寒，用黄芩、黄连苦寒之品泻热于下。辛开苦降法配合方中味酸的乌梅、味甘的人参、当归等其他药物更有利于安蛔、驱蛔。
3.10 大黄附子汤（大黄三两，附子三枚，炮，细辛二两，水煎服）：治“胁下偏痛，发热，其脉弦紧”者。本证属寒实内结，用苦寒的大黄仅可去其实而不能祛其寒，用辛热的附子、细辛仅能祛其寒而不能荡其积。本方辛开苦降，寒热并用，则可收到寒祛、积荡，便通、热除、痛止之目的。
4.辛开苦降法现代临床应用举例
现代用辛开苦降法治疗各种寒热错杂、升降失常、虚实互见的病证了取得了显著效果，现简述如下。
4.1 胃及十二指肠溃疡用半夏泻心汤加减治疗胃及十二指肠溃疡有良效。药用半夏、黄芩、党参各10g，黄连、甘草各6g，干姜5g，海螵蛸12g，煅瓦楞子30g，水煎服。胃痛遇冷加重者重用干姜，胃脘灼热疼痛者加重黄芩、黄连并酌加大黄，病久入络有瘀血者加蒲黄、五灵脂、元胡。
4.2 胃肠型感冒证见恶寒发热，脘腹疼痛，呕吐或下利。方用黄连汤。上热盛者加连翘，下寒盛者加附子，有宿食见嗳腐吞酸、纳呆者加焦三仙。
4.3 慢性萎缩性胃炎癌前病变慢性萎缩性胃炎属中医的“胃痞”，伴有中、重度肠化和（或）不典型增生被视为癌前病变。治疗此病可用半夏泻心汤合香苏饮加减。药用党参15g，半夏、黄芩、香附、苏梗、陈皮各10g，黄连、甘草各6g，干姜3g，大枣5枚，水煎服。胃镜下胃黏膜灰白，黏膜下血管透见加当归、赤芍、三七，胃痛甚加元胡、白芍，胀满加香橼皮、枳壳、木香。
4.4 胆汁返流性胃炎胆汁返流性胃炎是含有胆汁的十二指肠液返流入胃，刺激胃黏膜引起的一种病变。治疗此病可用半夏泻心汤合小陷胸汤加减。药用半夏、炙枇杷叶各12g，黄芩、黄连、干姜、陈皮、白芍、元胡各10g，党参、茯苓各15g，瓜蒌、枳壳各30g，木香、砂仁各9g，甘草6g，水煎服。嗳气泛酸较重加煅瓦楞子、乌贼骨，肝气不舒加柴胡、香附、木香、佛手。
4.5 贲门癌术后返流性食管炎贲门癌根治术后多数患者可出现呕吐频作，不思饮食等返流性食管炎症状，用半夏泻心汤加减治疗有较好疗效。药用半夏、黄连、黄芩、甘草各10g，干姜6g，青皮、陈皮各20g，大枣5枚，水煎服。返酸加吴茱萸、煅瓦楞子，呕吐、嗳气加代赭石、旋覆花，胃痛加白芍、元胡、川楝子。
4.6 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎是非特异性的炎症性肠病。主要表现为肠黏膜的糜烂、溃疡。症状以腹痛，腹泻，里急后重，下利脓血为主。药用黄连6g，秦皮15g，白头翁15g，干姜8g，半夏10g，党参15g，白术20g，茯苓12g，甘草6g。湿热盛加黄芩、栀子；寒盛加附子、肉桂；腹痛剧加元胡；黏液血便加马齿苋；脓血便加生苡仁、败酱草、赤芍。
4.7 慢性结肠炎用半夏泻心汤保留灌肠治疗慢性结肠炎，药用制半夏、黄芩、黄连、干姜、生甘草各10g，黄芪15g，每日1剂，水煎取200ml，保留灌肠，每日1次，15日为1个疗程，并用补中益气汤加味水煎服。用乌梅丸汤剂灌肠治疗慢性腹泻，按经典用药剂量，煎药两次，浓缩为200ml，早晚各用100ml保留灌肠。
4.8 肠易激综合征用半夏泻心汤加减治疗肠易激综合征，药用制半夏、黄芩、炮姜、陈皮各10g，黄连3～5g，党参20g，甘草3g。大便黏液多加马齿苋；脾虚加焦白术、茯苓；轻度里急后重或气滞加木香、大腹皮、莱菔子。每日1剂，水煎服，15日为1个疗程。
4.9 手术后肠粘连腹痛当归四逆汤加大黄治疗手术后肠粘连腹痛。药用当归、白芍各30g，细辛8g，桂枝10g，通草5g，炙甘草15g，酒大黄10～15g，加水800ml煎至300ml左右，每次50ml，每天服5～6次，5日为1个疗程。腹痛控制后，可继续服2～3个疗程。
4.10 非溃疡性消化不良用半夏泻心汤治疗顽固性非溃疡性消化不良症，药用人参（党参）、半夏、黄连、黄芩、大黄、炙甘草、生姜、大枣。上药常规量，加水500ml，文火煎至200ml，每日100ml，分两次，饭前半小时口服，14日为1个疗程。治疗后胃蠕动频率、幅度，胃半排空时间均显著改善。
4.11 急性肾炎出现急性肾功能不全证见尿少或无尿，食欲不振，恶心呕吐，口中有尿臭味，方用生姜泻心汤治疗，药用生姜、半夏各15g，黄连6g，黄芩10g，干姜5g，党参15g，甘草6g，大枣5枚。呕吐纳呆甚加紫苏、砂仁；尿少加车前子、茯苓、猪苓。
