建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。中国特色的农村医疗保障体系，还应当包括医疗救助制度。政府的作用不仅仅是“锦上添花”，更要重视“雪中送炭”，要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”“因病返贫”的需要。中国实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域内、地区内的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来，如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。
农村医疗保障的发展方向
在不同的历史阶段，合作医疗在政治、经济和保障农民健康方面都发挥了一定的作用。现阶段，由于农村经济的发展，农民生活水平的进一步提高，对医疗保障需求的多元化，以及合作医疗制度在推行过程中遇到的问题，为切实保障农村人口的医疗健康，迫切需要我们寻找和建立新型的农村医疗保障体系。在这样一个体系里，首先需要解决的问题有：
1.覆盖范围
目前推行的新型农村合作医疗制度是以农民的自愿参加为主，筹集的资金分为个人医疗账户和社会统筹基金两部分，个人医疗账户部分主要用来支付小病的门诊费用，社会统筹部分主要用来保障一些患重病、大病的农民的医疗费用的支付。但是由于农村地区的经济发展水平是不相同的，这样的一种安排势必会影响到农民的参保积极性。因此，在经济条件比较好的地区，农民的自我保障能力相对也比较强，在这些地区可以更多地强调自愿参加的原则，保险费的缴纳水平也可以相应的提高，这样就可以既保大，又保小，能够享受到全面的医疗保障服务。而对于经济发展水平比较差的地区，则可以实行政府补贴和自愿参加相结合的办法，保障的重点是一些重病、大病的医疗费用。
2.保障对象
农村医疗保障制度的保障对象就是广大农村居民，但是近年来随着社会流动的加快，越来越多的农民加入到了流动群体的行列，比如说农民工，就是一个非常庞大的群体。对于这部分人是否应该纳入到农村医疗保障体系的行列当中来呢？在现行的体制下，这部分人也应该作为农村医疗保障制度的保障对象看待。因为城市的社会保障体制基本上是把这部分人排除在外的，而他们在某种程度上又是最需要社会保障的群体，在这样的一种制度安排下，农村流动人口的医疗保障问题应该回归到农村来解决。这部分人相对于其他农民来说觉悟比较高，收入水平也比较高，他们也真切的体会到了社会保障体系对自身的重要性，所以在参加医疗保险的时候会具有更高的积极性。
3.保障模式
我国不同地区的经济发展水平差异很大，农民的收入情况也不一样，因此只有根据各地的具体情况来选择相应的医疗保障方式。国家目前还没有能力充分顾及到9亿农民的医疗保障问题，而合作医疗也不是解决农村医疗保障问题的惟一出路。无论是从农村医疗保障制度的长远发展来看，还是从农村医疗保障纳入国家社会保障总体规划看，医疗保险制度无疑是优于合作医疗制度的一种保障模式。任何一个保障制度的建立，不可能仅仅是为了解决和处理短期的问题，应该有长期的、战略性的考虑，具有可持续发展的特征，而合作医疗在制度和管理上并不具有长远的规划，存在明显的短期行为。此外，在城市化的必然发展趋势下，农村医疗保障也一定要和城市医疗保障统一起来。所以，我们要逐步顺应经济与社会下调发展的规律，遵循社会保障与经济发展相适应的原则，将农村医疗保障纳入国家社会保障的总体计划当中。但是，在中国农村目前的现实情况下各地经济发展和人们的认识观念等方面存在较大的差异，在农村实施医疗保险也不是短期内就可以完成的。因此建立农村医疗保障制度不能拘泥于一个模式，应该积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保障制度。我国东部、中部、西部地区经济、社会发展水平的差异也会导致地区之间在医疗保障的保障形势和保障水平方面存在不同的选择：
沿海地区、高收入的东部农村地区。随着工业化水平不断提高和农民收入的增长，对医疗保障的需求较高，支付能力也较强，合作医疗的形式正在向医疗保险过渡，可以依托强有力的集体经济和政府支持，实行多层次的医疗保障，最终与城镇医疗保险制度统一。
中等收入的中部农村地区。这些地区集体经济实力较弱，加上农民收入水平的限制，所以应该推行以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点是解决农民因患大病而出现的贫困现象。具体的筹资方式和比例可以根据当地的经济发展水平和农民的收入承受能力确定。
低收入的西部地区。由于收入水平低，大多数农民难以享受到初级卫生保健服务，处于发展农村医疗保障最为困难的境地。这些地区的农民参与合作医疗筹资的能力很低，资金总量也较小，保障能力有限，所以可以通过实施贫困人口的医疗救助，建立起在经济上可以负担而且具有可持续性卫生服务和提供方案。
合作医疗衰退的原因
合作医疗大幅度滑坡以及恢复起来相当困难是多方面因素共同作用的结果
（1）农村集体经济组织的弱化。人民公社时期的农村集体经济组织（公社、生产队）不仅仅是经济组织，它们还拥有各项政治、社会、文化权力，直接掌握和控制农村的各项资源的分配，集体经济组织的强大控制力量是组织，推动和资金支持合作医疗发展的十分重要的条件。农村经济体制改革后，农民经营自主权越来越大，原来的集体经济组织在农业生产、资源分配上的权力大大弱化。组织能力的弱化和只拥有十分有限的资源，挨家挨户收费又比较困难，使得集体经济组织难以一如既往地组织和支持合作医疗。
（2）农民对合作医疗的组织和管理者——基层干部缺乏信任感，导致他们不愿意参加合作医疗。一部分基层干部及其家属侵占公共利益，多拿药、拿好药，带头欠费，而一般农民享受不到同样的待遇，有些农民因此认为合作医疗就是“群众交钱，干部吃药”“群众吃草药，干部吃好药”，从而丧失了对制度公平的信心。享受合作医疗待遇中干部与群众的不平等使得相当数量的农民不愿意参加。
（3）传统的合作医疗不能满足农民日益增长的医疗需求。随着农民收入水平的逐步提高，农民对医疗服务的需求水平也在不断提高，而传统的低交费、低待遇水平的合作医疗已经不能满足客观要求。医疗服务价格的迅速上涨也进一步加剧了供给和需求之间的矛盾。当农民发生大病时，为数不多的合作医疗基金只能提供很低比例的补偿，农民们觉得，合作医疗不能解决大病的医疗费用问题，而小病完全可以自己支付，而且看病的自由度也大一些。
合作医疗制度衰退以后我国农村医疗保障的现状
医疗保障形式在我国农村的情况：
1.社会医疗保险
我国目前正在进行的医疗保险制度的改革，主要针对的是城镇企业的职工和国家行政事业单位的工作人员，而作为人口大多数的农民仍然被排除在制度安排之外。因此可以说，在我国的广大农村，社会医疗保险基本上是一个空白。
2.商业医疗保险
社会医疗保险的缺失为商业医疗保险在农村的发展提供了一定的空间，可以说它是解决广大农民群众看病就医的一个非常重要的途径。但是，商业医疗保险是盈利性和自愿参加的，为了保证利润的获得，商业医疗保险公司在选择投保人的时候往往会把那些年老体弱、身体状况不好的人排除在外，而这部分人对医疗保障的需求却是最迫切的。另外，由于政府并没有以政策法规的形式强制农民必须参加商业医疗保险，并且由于商业医疗保险的投保费一般比较高，因此农民在做出选择的时候就会非常慎重，他需要考虑自己是否承担得起在医疗保险方面的花费。所以，尽管商业医疗保险在农村有发展的空间，但是这个空间也是很有限的。
3.社会救助——享受的范围非常有限
目前我国在农村针对无依无靠、无生活来源、无法定赡养人（扶养人）的“三无”人员实行的保吃、保穿、保住、保医、保葬（幼儿保教）的“五保”供养制度，能够在一定程度上解决这部分特殊人群的就医问题，但是这种制度的覆盖范围是非常有限的。
4.邻里互助
邻里之间的相互扶持和帮助一直是我国广大农村地区普遍存在的优良传统，所谓“远亲不如近邻”正是对这种行为的最好诠释。这种邻里间的互助在解决医疗保障问题上也会起到一定的作用，但是它只能在很小的范围和比较低的水平上发生，对于一些患重病、大病的情况则显得有点力不从心。所以，邻里互助并不能从根本上解决问题。
20世纪90年代，一些地方出现了不同模式的合作医疗体系试点，主要有“福利型”“风险型”和“福利风险型”3种。虽然1997年1月中央提出“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”，但全国只有18％的行政村实行了合作医疗，只覆盖了全国农村人口的10％，90％的农民仍要自费看病。1998年国务院机构改革后，原来由卫生部主管的农村医疗卫生事项移交给了劳动与社会保障部，而后者无法独自解决相关的财政投入和农民减负等一系列政策性问题，导致农村医疗保障工作实际上处于“真空地带”，广大农民的看病就医问题基本是依靠家庭保障来解决的。
农村医疗保障存在的主要问题
（1）合作医疗的衰退和农村基层卫生服务机构的消亡或市场化，导致农民医疗费用的急速攀升，大大越出了农民的承受能力。从1990年至1999年，农民人均纯收入由686.31元增至2 210.34元，增长了3.2倍；而同期每人次均门诊费用和住院费用分别增长了6.2倍、5.1倍，③医疗费用的增长大大超过农民收入的增长。在农村最贫困的农户（占4%）中，有一半属于因病致贫或因病返贫。
（2）政府投入不足。1998年政府投入的卫生费用为587.2亿元，其中用于农村的92.5亿元。仅占政府投入的15.9%。④政府投入不足不仅导致农村基层医疗服务机构的市场化和服务提供不足，由此增加了农民的医疗费用负担，而且也限制了公共预防保健机构的能力。因为投入不足，使卫生防疫站、保健站等机构把主要精力用于门诊，住院等有偿服务的开展，预防保健服务有所削弱。一些传染病（如肝炎）没有得到有效控制；一些地方病（血吸虫病，碘缺乏等）又死灰复燃。
农村医疗保障的历史考察及得出的结论
一、历史考察在传统的农业社会中，医疗保障并不是特别重要。
究其原因，主要有三点：一是相对于“生存”和“养老”而言，医疗保障问题并不是最紧迫的。二是就疾病风险本身而言，传统社会中农民的疾病风险并不是太大。主要是因为在相对封闭和独立的社会背景下疾病的外部效应并不突出，农民患病，特别是患恶性疾病的风险不太大。当然，在当时公共卫生条件和医疗条件相对较差的情况下，一旦有疫情发生，后果也是相当严重的。三是一般家庭能够承受医疗保障的负担。
除家庭保障外，政府和社会也承担了部分的医疗保障责任，主要是解决穷人的医疗问题。其中，值得一提的是，家族内部对贫病成员的救济是一种重要的医疗保障形式。随着社会性质和社会制度的改变，农村的生产组织形式和分配方式发生了根本变化。同时，随着党和政府对社会主义本质和发展社会主义生产力认识的不断深入，农村工作战略经历了重大调整，农村的生产力水平、生产组织形式和分配方式也随之发生变化。与之相适应，农村的医疗保障模式可分为两个发展阶段，一是20世纪50年代（以下均指20世纪）至70年代的合作医疗时期；二是80年代至今农村医疗保障的调整和重构时期。
合作医疗是农业集体化和平均分配制度的产物，而归根结蒂是行政干预的结果。在各级政府的直接干预下，伴随着农业合作化和人民公社的兴起，从1955年起，合作医疗在广大的农村地区迅速建立，到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有的城市人口和85％的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就。合作医疗是一种成本效益很高的医疗保障制度。由于农村人口占我国总人口的绝大多数，因此，农村人口在一些可以进行国际比较的医疗卫生指标中的权重很大，世界银行的评估在很大程度上是对农村合作医疗制度的肯定。事实上也是如此。合作医疗对于解决农村地区缺医少药的问题以及有效保障农村人口的身体健康起到了重要作用。
但是，进入80年代后，随着家庭联产承包责任制的实行和集体经济成分的减少，合作医疗出现了严重滑坡。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民参加合作医疗的比重仅为6.5％。那么，这样一种高成本效益的医疗保障制度为什么会在短短二三十年内大起大落呢？笔者以为，合作医疗的消退有一定的必然性。合作医疗毕竟是特定历史条件下的产物，其经济基础过于脆弱，缺乏可持续发展的能力。没有可持续发展的经济支撑，合作医疗制度的滑坡在所难免。
合作医疗在农村地区消失殆尽以后，农民的医疗保障又回到了自费式的家庭保障模式。据调查， 1998年农村的自费医疗占农村医疗保障的 87.44％，也就是说，绝大多数的农村人口没有任何形式的医疗保险，这在农民的市场风险和疾病风险日益增大的情况下是很危险的，也是很不公平的。如何构建新的农村医疗保障安全网，以填补合作医疗退出后的“真空”，切实保障广大农村人口的身体健康，是农村医疗保障急需解决的问题，也是本文将要探讨的内容。
二、结论
