广东 主任医师 梁静宜
导 读：
高血压是最常见的心血管疾病，也是当今世人瞩目的流行病，越是工业发达的国家其发病率越高。高血压常引起心、脑、肾等脏器的并发症。2003年全国卫生事业发展情况统计公报表明，高血压是影响人类健康的十大疾病之一。长期以来，由于不少患者对高血压的认识有偏差，影响了他们对该病的治疗。近几年来，国内外有关专家经过大量研究，对高血压有了许多新的认识。
1.脉压差越大危险越多：所谓脉压差，是指收缩压减去舒张压的差值。随着年龄的增大、病程的延长，高血压患者的脉压差会逐渐增大。过去，人们一直以为这是一种正常的现象，很多老年高血压患者也常以为自己的高压虽然高，但低压正常并以此感到欣慰。事实上，这种认识是错误的。脉压差是反映动脉损伤程度的一项重要指标，脉压差增大的真正原因是动脉硬化，而且不仅仅是粥样硬化，还有纤维化。脉压差增大则表明血管的弹性差。
高血压、糖尿病、衰老等都可以改变患者动脉壁的结构和功能，使其管壁变硬，弹性变差，导致动脉扩张，脉压差增大。通常，高血压患者在50岁以后，其脉压差开始增大。与收缩压和舒张压增高一样，脉压差增大是心脑血管疾病独立的危险因素。一般情况下，无论患者的收缩压还是舒张压，其数值越高，病情就越危险。但当患者的收缩压高于130毫米汞柱时，其收缩压越高且舒张压越低，则病情越危险。例如，收缩压为160毫米汞柱、舒张压为75毫米汞柱的人，比收缩压为160毫米汞柱、舒张压为95毫米汞柱的人发生心脑血管疾病的危险要增加12%，这就是脉压差的作用。
2.收缩压下降更能表明血压控制的实际效果：过去，人们对舒张压的重视胜过收缩压，这主要有两个方面的原因：一是高血压首先表现为舒张压的增高；二是长期以来人们都认为，随着年龄的增长，人的收缩压增高是一种正常的现象，而舒张压增高则为异常现象。其实，收缩压的高低对人健康的影响更重要。研究证实，收缩压每增高20毫米汞柱时，患者发生心脑血管疾病的危险就增加一倍。
目前，人们对舒张压的控制率可达到90%，而对收缩压的控制率只有60%。也就是说，人们对收缩压的控制还比较困难。过去人们在治疗高血压时主要是以控制舒张压为目标，现在看来这种做法有失偏颇。事实上同时控制舒张压和收缩压才是高血压治疗的明智之举。由于收缩压更难控制，所以收缩压的下降比舒张压的下降更能表明高血压患者控制血压的实际效果。
3.低度危险组的高血压患者有可能恢复正常：低度危险组（属于高血压1级范畴）就是指收缩压在140～159毫米汞柱或舒张压在90～99毫米汞柱之间、且不存在心血管疾病的危险因素的高血压患者。在临床上，这些高血压患者的病情有三种变化趋势：有1/3患者其血压会继续上升；有1/3的患者其血压会维持原有水平；有1/3的患者其血压会下降至正常水平。从结果来看，那些血压可自然回归至正常水平的人显然是不需要用药治疗的，但应该进行非药物治疗，如调整饮食、坚持运动、戒烟限酒、保持心理平衡等。
因此，一旦被确诊为高血压，患者应该先请医生对自己的病情进行综合分析和评估，通过血糖、血脂、肾功能、心电图等检查，判断是否存在高血压的危险因素。如果是轻度高血压同时存在其他的危险因素，应尽快在医生的指导下进行降压治疗。如果是轻度高血压患者但不存在其他危险因素，应该观察6～12个月，同时进行非药物治疗。因为血压升高受多种因素的影响，这些因素可能在一段时间里持续存在，如果对患者观察6～12个月，就可以得到其比较平均的血压水平。在此期间，患者最好每隔1～2周在同一时间测量一次血压，并做好记录。如果经过6～12个月的非药物治疗，其血压仍然升高，就需要在医生的指导下进行长期的降压治疗。
4.用非降压药来缩小脉压差：对老年脉压差增大的高血压患者来说，传统的降压治疗是通过降低总外周血管阻力来缩小脉压差的，但这种方法的作用比较局限。现在认为，高血压、高血糖、血脂异常以及吸烟等因素都可影响血管的功能，从而导致脉压差增大。因此，改善动脉的弹性功能是降低脉压差的一条新的治疗途径。在这方面，应用非降压药治疗则可起到较好的疗效。这类药物有以下几类：
（1）硝酸酯类药物：这类药物可直接舒张大动脉的血管平滑肌，改善大动脉的弹性，发挥作用较快。常用的此类药物有硝酸甘油、消心痛等。
（2）他汀类药物：这类药物不仅能调节血脂，具有改善动脉弹性的作用，还能减少氧自由基的产生。但他汀类药物改善动脉弹性和缩小脉压差的作用相对较慢，需要进行长期治疗才能显效。常用的他汀类药物有洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等
（3）叶酸：高同型半胱氨酸血症可明显损害血管的内皮功能，与动脉粥样硬化和老年单纯性收缩期高血压的发生密切相关。但高血压患者若长期补充叶酸和维生素B6，就有可能降低血浆同型半胱氨酸，从而改善动脉的弹性，但使用叶酸和维生素B6改变动脉弹性的用药剂量和疗程还缺少肯定性的经验。
（4）胰岛素增敏剂：存在胰岛素抵抗者在降压治疗的同时应服用胰岛素增敏剂，以改善血管弹性，但需服药3～6个月才能显效。常用的此类药物有苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（降糖片）、曲格列酮、罗格列酮（文迪亚）、吡格列酮（艾汀）等。
5.长期降压治疗好处多：高血压患者在治疗上存在的最大问题是用药不规范，包括用药断断续续，或在血压下降后停药，这些做法都是非常有害的。一般来说，高血压患者若经过6～12个月的非药物治疗后无效，或原本存在其他危险因素，就需用降压药实施长期有效的治疗。首先，患者经过降压治疗后，其血压会很快恢复正常，一旦停药，绝大部分人的血压将会在6～8个月后恢复到原有水平，这样就会使与血压有关的重要靶器官处于失去保护的状态。其次，血压恢复正常，并不等于因高血压引起的心脑血管病变也恢复正常。通常，这些病变至少要经过两年的治疗才能得到改善。第三，有不少患者因担心药物的副作用而停药。事实上，这些药物的副作用最容易发生在患者开始治疗的2～4周内，长期使用这类药物以后，其副作用反而越来越少。如果经常停药，患者就要反复接受开始治疗时期的药物的副作用。第四，有些患者因担心血压恢复正常后若继续治疗会使血压越降越低，因此，他们会在血压较低的夏季停止用药。其实，降压药的主要作用是扩张血液周围的血管，降低血液周围的阻力。阻力正常了，血压就不会再降低了。
6.应尽量用长效降压药：从降压作用持续时间的长短来分，降压药可分为长效药和短效药两大类。然而，从药物效价比的角度来看，有条件的患者应该尽量用长效降压药。一是因为长效药服用的次数少，患者不容易漏服。二是长效药的降压作用平稳，患者的血压波动较小，可以避免因左心室肥大而引起心肌耗氧量增大，以致给患者的心血管系统带来的损害。
需要指出的是，患者在服用短效降压药时不能用药单一，应在医生的指导下联合用药，也就是将几种短效药有机地组合在一起，或直接用复方短效药，以避免血压波动，同时也可以减少服药次数。
7.高血压是一种代谢紊乱综合征：临床实践证实，高血压不仅是血流动力学意义上的异常性疾病，也是一种代谢紊乱综合征。人的血压若持续升高，会伴随出现许多其他的代谢异常性改变，如血糖升高、肥胖、血脂增高等。这些危险因素则容易使患者出现严重的心脑血管疾病。因此，高血压患者在进行降压治疗的同时，还必须关注其他代谢方面的改变。
