解放军407医院内分泌科 主任医师 李长玉
编辑同志：
我今年72岁，是一名高血压患者。但当我的高压达到160～180毫米汞柱时，低压经常在50～60毫米汞柱之间波动，此时我常伴有头晕、眼花、无力等症状。这使许多医生都不敢为我用药。请问：像我这样“高压高、低压低”的高血压病人应如何治疗。
山东 李雨娟
李雨娟读者：
您的高血压属于老年性单纯收缩压增高型中的一种特殊类型，即收缩压增高而舒张压降低，简称为“收高舒低”型高血压。这种类型的高血压常见于糖尿病合并自主神经功能紊乱，或动脉硬化的病人。其特点是，①脉压差增大：即收缩压（高压）减去舒张压（低压）之差可超出130毫米汞柱以上。正常人的脉压差为40～60毫米汞柱。②血压波动大：24小时内收缩压上下波动可达50毫米汞柱以上。有时在2～3小时内血压就可上下波动20～30毫米汞柱。③常伴有直立性低血压：即病人的血压随着体位的变化而变化，立位时的血压可比卧位时低30～50毫米汞柱。针对上述特点，在治疗这种“收高舒低”型高血压时应注意以下几点：
1.掌握血压的变化特点
患者应做好血压监测，以了解血压的变化特点，并以此作为选用降压药物和确定降压标准的依据。
2.确定降压标准
降低收缩压时一定要照顾到舒张压。合并冠心病的病人应将舒张压保持在60～80毫米汞柱之间，否则易发生心梗；合并肾功能不全的病人，其舒张压不应低于90毫米汞柱，否则可引起肾功能恶化；合并脑动脉硬化者其收缩压应保持在140～160毫米汞柱为佳；80岁以上的老人其血压应维持在140/90毫米汞柱左右。
合并有直立性低血压的患者在控制血压时要注意以下两点：一是应以调整舒张压为主，不论在立位时或卧位时，其舒张压均不应低于60毫米汞柱。也就是说如果病人在立位时其舒张压为60毫米汞柱，其收缩压应为160毫米汞柱；若收缩压降到150毫米汞柱，舒张压已低于60毫米汞柱，那么，就只能使收缩压保持在160毫米汞柱了。因为目前还没有只降收缩压而不降舒张压的药物。为了保护患者的心、肾功能使其不发生意外并发症，让其保持正常的最低舒张压要比降低收缩压更重要。二是可根据患者立位和卧位时的血压变化调整用药。如果仅为了使舒张压不过低，而不积极降低收缩压也是不对的。若患者立位时的舒张压为60毫米汞柱，而收缩压不高于160毫米汞柱，可不增加药量，继续观察血压即可。若其收缩压高于180毫米汞柱的安全界限，该患者可在其卧位时小量多次地服用短效降压药（如尼群地平，次服5～10毫克），然后观察血压的变化，寻找适宜的降压药剂量。若患者在立位时收缩压达到140毫米汞柱的正常标准，在卧位时收缩压高于180毫米汞柱，此时患者在白天也不能增加药量，只能在夜间用短效降压药谨慎降压。也就是说，既要使其舒张压不低于主要脏器供血需要的最低值，又要使其收缩压降至接近正常的水平。当患者的血压稳定后，可将短效降压药更换为长效降压药，以保持其血压平稳。
3.注意体位变化
“收高舒低”型高血压患者多有卧位时血压高，站位时血压低的特点。故病人在起床时，动作要缓慢，以免发生晕厥。
4.注意用药
“收高舒低”型高血压病人对降压药很敏感。故这些病人在用药时，一定要从小剂量开始，并应选用短效降压药（尼群地平、卡托普利等）治疗，而不适合选用长效降压药（络活喜、洛丁新片等）治疗。另外，这些病人也不适合选用利尿类降压药（氨体舒通、双氢克尿噻等）治疗。因为利尿类降压药具有降低血容量、加大脉压差的作用。
