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第6章 盆腔炎症

盆腔炎是指女性内生殖器及其周围组织的炎症,大多发生于性生活活跃期、有月经的妇女,有急性和慢性之分。

一、急性盆腔炎

急性盆腔炎多发生于分娩、流产及生殖道手术后,由于无菌操作不严,机体抵抗力弱,细菌侵入而引起;性生活不洁可引起,有时因月经期或产褥期不注意卫生所造成;亦可继发于其他脏器感染,如阑尾炎、腹膜炎、膀胱炎等。常见致病菌为链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌及葡萄球菌,有时尚有淋菌引起。

“诊断”

1.临床表现 由于炎症累及的范围和程度不同,临床表现亦有所不同。

(1)症状:持续性下腹痛,活动后或性交后加重。弥漫性腹膜炎时为全腹痛,并伴有消化道症状,如恶心、呕吐、腹胀、腹泻。轻症有发热,重症有畏寒、寒战、高热。白带有脓性臭味。常伴有头痛、食欲减退;炎症累及膀胱可引起尿频、尿急、尿痛;累及直肠可引起腹泻、里急后重和排便困难。

(2)体征:检查见体温升高,呈急性热病容,下腹有压痛、反跳痛、拒按、腹肌痉挛等,可触及肿块或有肠胀气。妇科检查:阴道及宫颈充血,并有大量脓臭性分泌物,宫颈有举痛,子宫常较软、稍增大、有压痛,宫旁组织增厚,有明显触痛。输卵管可增粗,有时可扪及包块。盆腔可呈扇形增厚或片状增厚,若有脓肿形成,可在子宫直肠陷凹处触知波动感,此时后穹隆饱满、触痛,穿刺可抽出脓液。

2.辅助检查

(1)血常规:白细胞总数及中性粒细胞增多。

(2)分泌物直接涂片:取样可为阴道、宫颈管、尿道口分泌物,或腹腔液(经后穹隆、腹壁穿刺,或经腹腔镜获得),做直接薄层涂片,干燥后以亚甲蓝或革兰染色。凡在多形核白细胞内见到革兰阴性双球菌者,则为淋病感染。因宫颈管淋菌检出率只有67%,所以涂片阴性并不能除外淋病存在,而阳性涂片特异性较高。沙眼衣原体的镜检可采用荧光素单克隆抗体染料,凡在荧光显微镜下观察到一片星状闪烁的荧光点即为阳性。

(3)病原体培养:标本来源同上,应在30秒钟内将其接种,置35℃温箱培养48小时,以糖酵解进行细菌鉴定。细菌培养可以作为选择抗生素的依据。

(4)后穹隆穿刺:后穹隆穿刺是妇科急腹症最常用且有价值的诊断方法之一。通过穿刺,可使诊断进一步明确。

(5)超声波检查:主要是B型超声扫描,这一技术对于识别来自输卵管、卵巢及肠管粘连一起形成的包块或脓肿有85%的准确性。但轻度或中度的盆腔炎很难在B型超声影像中显示出特征。

(6)腹腔镜检查:如果不是弥漫性腹膜炎,病人一般情况尚好,腹腔镜检可以在盆腔炎或可疑盆腔炎及其他急腹症病人施行,腹腔镜检查不但可以明确诊断和鉴别诊断,还可以对盆腔炎的病变程度进行初步判定。

3.鉴别诊断

(1)急性阑尾炎:急性阑尾炎和急性盆腔炎都有下腹痛、发热及血象升高,但急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛,麦氏点压痛反跳痛明显。妇科检查阴道及宫颈无明显脓臭分泌物,子宫及左侧附件区压痛不明显。但当阑尾炎症累及子宫附件时诊断往往较困难。

(2)异位妊娠破裂:异位妊娠破裂引起腹膜刺激征有时易误诊为急性盆腔炎,但异位妊娠有停经史,尿妊娠试验阳性,而B超宫内未见孕囊。只要对异位妊娠有足够的重视并仔细询问病史,一般不难鉴别。

(3)卵巢囊肿扭转或破裂:该病亦有腹痛,但妇科检查可扪及盆腔包块,B超可以明确诊断。

“治疗”

急性盆腔炎若在急性期未能彻底治愈,则转为慢性盆腔炎,往往经久不愈,反复发作,严重影响妇女健康。

1.一般治疗 卧床休息,半卧位以利于脓液积聚于子宫直肠凹而使炎症局限。给予高蛋白、高维生素流质饮食或半流质饮食,补充液体,注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡。高热时采取物理降温。尽量避免不必要的妇科检查,以免引起炎症扩散,若有腹胀应胃肠减压。

2.西药治疗 主要为抗生素药物治疗,达到清除病原体、改善症状及体征、减少后遗症的目的。宜联合用药,最好根据细菌培养和药敏试验选用药物。以下为常用配伍方案。

(1)青霉素(或红霉素)+氨基糖苷类(庆大霉素或阿米卡星)+甲硝唑。

青霉素:每日320万~960万单位,分3~4次加入少量液体静脉滴注。

红霉素:每日1~2克,分3~4次静脉滴注。

阿米卡星:每日200~400毫克,分2次肌内注射,一般不超过10日。

庆大霉素:每日16万~32万单位,静脉滴注或分2~3次肌内注射。

甲硝唑:500毫克静脉滴注,每8小时1次,病情好转后改口服,每次400毫克,每8小时1次。

(2)克林霉素+氨基糖苷类

克林霉素:每日600~900毫克,静脉滴注。体温降至正常后改为口服,每次300毫克,6小时1次。

庆大霉素:先给予负荷剂量(2毫克/千克体重),然后给予维持剂量(1.5毫克/千克体重),每8小时1次,静脉滴注或肌内注射。临床症状改善后继续静脉滴注应用24~48小时。

(3)头孢类:第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物;第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物。

头孢西丁钠:1~2克,静脉滴注,每6小时1次。

头孢替坦二钠:1~2克,静脉滴注,每12小时1次。

(4)喹诺酮类+甲硝唑

环丙沙星每次200毫克,静脉滴注,每12小时1次。或氧氟沙星每次400毫克,静脉滴注,每12小时1次。

甲硝唑:每次500毫克,静脉滴注,每8小时1次。

(5)青霉素类+四环素类

氨苄西林:每次3克,静脉滴注,每6小时1次。

多西环素:100毫克,每日2次,连服14日。

3.手术治疗 手术主要用于抗生素治疗不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指征有:药物治疗48~72小时后体温不下降或患者中毒症状加重;脓肿持续存在;脓肿破裂。手术范围应根据病变范围、年龄、一般状态全面考虑,原则上以切除病灶为主,年轻妇女尽量保留卵巢。

“预防”

加强卫生宣传,注意月经期及产褥期卫生,避免不洁性生活。提高生殖道手术操作技术,严格遵守无菌操作规程。增强体质,提高抗病能力。

二、慢性盆腔炎

慢性盆腔炎是盆腔生殖器官及周围结缔组织、盆腔腹膜发生的慢性炎症。一般为急性盆腔炎未能彻底治愈,或因体质较差、抵抗力低下、病程迁延或反复感染所致。但相当多的患者无急性盆腔炎的病史,而常有流产、分娩、宫腔内不洁操作,或经期、产褥期性交史。慢性盆腔炎病情较顽固,当机体抵抗力下降时易复发。

“诊断”

1.病史 曾有急性盆腔炎史,盆腔炎反复发作史,不孕史等。

2.临床表现

(1)症状:全身症状:多不明显,有时有低热,精神不振,全身不适,失眠等。主要表现为下腹坠胀痛,骶尾部痛,性交痛等。疼痛常在劳累、性交后、排便时及月经前、后加重。月经失调,表现为周期不规则,经量增多,经期延长或伴痛经。常伴不孕症。

(2)体征:妇科检查:子宫常呈后位,活动受限,也可为正常位,活动自如。输卵管卵巢炎患者有附件区压痛,结缔组织炎者有主韧带组织增厚压痛。病变组织增厚、粘连,可形成输卵管卵巢炎性肿块,亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿。慢性盆腔结缔组织炎可于三合诊时触到增厚的主韧带及骶韧带。

3.辅助检查

(1)血常规:一般正常,在急性发作时白细胞计数升高。

(2)B超:于附件区可能测到不规则、囊性或实性包块。

(3)腹腔镜:见内生殖器周围粘连,组织增厚,包块形成。

4.鉴别诊断

(1)子宫内膜异位症:子宫内膜异位症表现为继发性进行性加重的痛经,而慢性盆腔炎有急性盆腔炎感染和反复发作史,疼痛不仅限于经期,平时亦有腹部隐痛,抗感染治疗有效。当鉴别困难时需进行腹腔镜检查。

(2)卵巢囊肿:输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿鉴别。输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外,肿块呈腊肠型,囊壁较薄,周围有粘连。而卵巢囊肿一般为圆形或椭圆形较多,周围无粘连,活动自如。

(3)卵巢癌:附件炎性包块与周围粘连,不活动,有时易与卵巢癌混淆,炎性包块为囊性而卵巢癌为实性或囊实性,B超检查有助于鉴别。另外,卵巢癌血清CA125往往异常升高,该项检查有助于包块良恶性的鉴别。

“治疗”

解除患者思想顾虑,增强对治疗的信心。进行适当的体育锻炼。注意劳逸结合,避免重体力劳动。

1.药物治疗

(1)急性发作或亚急性期可用抗生素,同急性盆腔炎。

(2)盆腔粘连者常用糜蛋白酶2.5~5毫克,肌内注射,隔日1次,共10次为1个疗程。或用透明质酸酶1500单位,肌内注射,隔日1次,10次为1个疗程。

2.理疗 温热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环,改善组织的营养状态,提高新陈代谢,以利于炎症的吸收和消退。常用的有短波、超短波、离子透入(可加入各种药物,如青霉素、链霉素等)、蜡疗等,每日1次,10次为1个疗程。无此条件者,可炒大青盐或砂粒炒热,布包敷于下腹部,或用暖水袋热敷下腹部同样能缓解疼痛。

3.手术治疗

(1)适应证:输卵管卵巢炎性肿块,非手术治疗无效,症状明显或反复急性发作;较大输卵管卵巢囊肿;不能排除卵巢恶性肿瘤时,可进行腹腔镜检查或剖腹探查,以明确诊断,决定手术治疗范围。

(2)手术范围:年龄较大(>45岁)可做全子宫双附件切除术;炎症以输卵管为主,卵巢仅有周围炎,可考虑保留卵巢;有生育愿望的附件周围炎,可酌情行输卵管卵巢周围粘连分解、输卵管整形术。

“预防”

注意个人卫生,保持性生活清洁卫生,避免感染。积极彻底治疗急性盆腔炎。解除患者思想顾虑,增强信心,增强体质,劳逸结合。

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