妊娠期和哺乳期妇女用药
一、妊娠期用药
（一）药物对孕妇的影响
妊娠期妇女用药有时可产生不良影响，据报道，静脉滴注大剂量四环素治疗患肾盂肾炎的孕妇，可引起暴发性肝脏代偿失调症候，死亡率很高。肾盂肾炎患者肾功能减退，四环素消除率下降，药物本身对肾脏又有毒性作用，不可使孕妇发生坏死性脂肪肝、胰腺炎和肾损害，加上四环素对胎儿也有不良影响，因此妊娠期应禁用四环素。妊娠后期应用十二烷基硫酸红霉素（无味红霉素）引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加，可逆的肝脏毒性反应的发生率尚达10%～15%。
妊娠期用药应避免采用对孕妇有明显不良反应的药物，如妊娠晚期用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产后出血，而服用对乙酰氨基酚则无不良影响，故孕妇需用解热镇痛药时，可选用对乙酰氨基酚，而不用阿司匹林。过量服用含咖啡因的饮料，可使孕妇不安、心跳加快、失眠，甚至厌食。此外，妇女在妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感，可能引起早产或流产，应注意。
为保证胎儿生长的需要和维持母体良好的营养状况，在孕妇营养不足的情况下，应适当补充铁、钙、叶酸盐、维生素B1和B6，世界卫生组织提出在钩虫病和血吸虫病高发区和贫血孕妇应常规补充铁。
然而在孕妇患有结核、贫血、糖尿病、心血管等疾病时，合理的治疗不但对胎儿无害，且能防止胎儿受母体疾病的影响。
（二）不同孕期胚胎的用药特点
根据畸胎的形成，胎儿发育阶段可分为三个时期：
1．细胞增殖早期：大约为受精后至18天左右，此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选择性中毒的表现，致畸作用无特异性地影响所有细胞，其结果为胚胎死亡，受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体，因此在受精后半个月以内，几乎见不到药物的致畸作用。
2．器官发生期：为药物致畸的敏感期，受精后3周至3个月（高敏感期为妊娠21～35天），胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。此期如胚胎接触毒物，最易发生先天畸形。药物对胎儿的致畸作用可表现为形态，也可表现为功能。在敏感期药物的致畸作用与器官形成的顺序也有关系，妊娠3～5周，中枢神经系统、心脏、肠、骨骼及肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间可影响上述器官或系统；在妊娠34～39天期间，可致无肢胎儿；在43～47天，可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄。
3．胎儿形成期：此期指妊娠3个月至足月，为胎儿发育的最后阶段，器官形成过程已大体完成，除中枢神经系统或生育系统可因有害药物致畸外，其他器官一般不致畸，但根据致畸因素的作用强度及持续时间也可影响胎儿的生理功能和发育成长。
（三）药物对胎儿的不良影响
1．畸形：妊娠早期（即妊娠的头3个月）是胚胎器官和脏器的分化时期，最易受外来药物的影响引起胎儿畸形。沙立度胺（反应停）可引起胎儿肢体、耳、内脏畸形；雌激素、孕激素和雄激素常引起胎儿性发育异常；叶酸拮抗剂如氨基蝶呤，可致颅骨和面部畸形、腭裂等；烷化剂和氮芥类药物可引起泌尿生殖系异常，指趾畸形；其他如抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝药（华法令）、酒精等均能引起畸形。
2．神经中枢抑制和神经系统损害：胚胎期已经出现胚胎的中枢神经活动，妊娠期妇女服用镇静、安定、麻醉、止痛、抗组织胺或其他抑制中枢神经的制剂，可抑制胎儿神经的活动，并改变脑的发育。产程中给孕妇麻醉剂（如乙醚、氯仿等）、镇痛药（如吗啡、哌替啶）、安定药（如地西泮），可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等。
3．溶血：临产期使用某些药物如抗疟药、磺胺类、硝基呋喃类、解热镇痛药和氨基比林、大剂量脂溶性维生素K等，对红细胞缺乏葡萄糖－6－磷酸脱氢酶者可引起溶血。
4．出血：妊娠后期孕妇使用双香豆素类抗凝药，大剂量苯巴比妥或长期用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。
近几年对胎儿体格发育的测定有很大进展，因而有可能观察到药物对胎儿生长发育的影响。现认为尼古丁、普萘洛尔、泼尼松及中枢神经抑制药均可影响胎儿发育，并要特别重视妊娠后半期对胎儿发育的危害性。
（四）妊娠期妇女用药注意事项
1．要了解不同妊娠时期药物对胎儿的影响：前面已经提到：应尽量选用对孕妇及胎儿安全的药物。在妊娠期用药过程中要注意用药时间宜短不宜长，剂量宜小不宜大。有条件的单位应注意测定孕妇血药浓度，以便及时调节剂量，这样既可使靶器官获得有效的药物浓度，又可保证胎儿体内的浓度不致太高。凡属于临床验证的新药，以及疗效不肯定的药物都不要用于孕妇。
2．要谨慎使用可引起子宫收缩的药物：垂体后叶素、缩宫素等宫缩剂小剂量即可使子宫阵发性收缩，大剂量可使子宫强直收缩。临床上主要用于不完全流产、引产、产程中加强宫缩及宫缩激惹试验。用于催产时，如果产妇骨盆小、阴道粘连变形、胎儿大、分娩有困难者，用此类药引产则有子宫破裂之危险，故禁用。对催产素有禁忌证的产妇绝对不能应用，对适合用缩宫素的产妇，应用时也要特别谨慎，如果发现子宫收缩过各、过频，或胎心不好时，应立即停用。麦角胺、麦角新碱等也可引起子宫强直性收缩，其作用亦较持久。临床上主要用于产后出血，但在胎盘娩出前禁用此药，否则可引起胎儿窒息死亡。
3．要权衡利弊，在妊娠期绝不滥用抗菌药：对疑有感染的孕妇，必须进行详细的临床检查及细菌学检查，必要时应对分离出的致病菌进行药敏试验，最好是根据药敏实验结果选药。疑为真菌感染者，应作真菌培养。致病菌尚未明确时，可在临床诊断的基础上选用抗菌药物，其原则是首先应考虑对患者的利弊，并注意对胎儿影响。对致病菌不明的重症感染患者，宜联合用药，一般多采用大剂量的青霉素G或第二、三代新型青霉素或头孢菌素和庆大霉素。这种联合对妊娠期（或产后）常见感染的大多数致病菌，都具有较好的抗菌效果。若疑有厌氧菌属感染，可采用对厌氧菌有效的抗菌药。甲硝唑对常见的脆弱厌氧杆菌感染有效，可试用，但妊娠前3个月不宜应用。
二、哺乳期用药
（一）药物在乳汁中的排泄
乳母用药后药物进入乳汁，但其中的含量很少超过母亲摄入量的1%～2%，故一般不至于给哺乳儿带来危害，然而少数药物在乳汁中的排泄量较大，母亲服用量应考虑对哺乳婴儿的危害，避免滥用。一般药物的分子量小于200和在脂肪与水中都能有一定的溶解度的物质较易通过细胞膜。在药物与母体血浆蛋白结合的能力方面，只有在母体血浆中处于游离状态的药物才能进入乳汁，而与母体血浆蛋白结合牢固的药物如抗血凝的苄丙酮香豆素（华法令）不会在乳汁中出现。另外，要考虑药物的离解度，离解度越低，乳汁中药物浓度也越低。弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。
（二）哺乳期妇女用药注意事项
1．选药慎重，权衡利弊：药物对母亲和所哺育的婴儿会有哪些危害和影响，要进行利弊权衡。如所用药物弊大于利则应停药或选用其他药物和治疗措施。对可用可不用的药物尽量不用；必须用者要谨慎应用，疗程不要过长，剂量不要过大。用药过程中要注意观察不良反应。
2．适时哺乳，防止蓄积：避免使用长效药物及多种药物联合应用，而尽量选用短效药物，以单剂疗法代替多剂疗法，这样可以减少药物在婴儿体内蓄积的机会。
3．非用不可，选好代替：如果哺乳期的母亲患病必须用药时，则应选择对母亲和婴儿危害和影响小的药物替代。例如，乳母患泌尿道感染时，不用磺胺类药，而用氨苄西林代替，这样既可有效地治疗乳母泌尿道感染，又可减少对婴儿的危害。
4．代替不行，人工哺育：如果乳母必须使用某种药物进行治疗，而此种药物对婴儿会带来危害时，可考虑暂时采用人工喂养。避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳，可采取乳母用药前血药浓度较低时哺喂婴儿。
（三）乳母禁用或慎用的药物
1．乳母禁用的药物
（1）红霉素：从乳汁中排泄量较大，静脉滴注时乳汁浓度较血浓度高4～5倍。
（2）卡那霉素：有可能导致婴儿中毒。
（3）四环素类：四环素类乳汁中浓度平均为血清浓度的70%。哺育期应用可致婴儿永久性牙齿变色，因此，哺乳期不应使用。
（4）氯霉素：乳汁中浓度接近于血药浓度的50%，虽然乳汁中的浓度不足以导致灰婴综合征，但有可能导致骨髓抑制。
（5）磺胺类药：通过乳汁的药量足以使6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺乏的婴儿发生溶血性贫血，或由于它可以从血浆蛋白中置换胆红素而致新生儿黄疸。
（6）甲丙氨酯（眠尔通）：可引起新生儿中毒。
（7）苯二氮卓类：婴幼儿对此类药物特别敏感，加之这类药物在婴幼儿，特别是早产儿体内排泄慢，可对哺育婴儿造成严重不良影响。临床上表现为呼吸抑制、体温过低及进食不佳。地西泮（安定）、硝西泮（硝基安定）等安定药引起者居多，需大剂量应用时应停止母乳喂养。
（8）细胞抑制和免疫抑制剂：婴儿必须停止哺乳，因为这些药物会进行乳汁。
（9）金属类：砷、锑、溴、汞及锂可以进入乳汁。
（10）甲氨蝶呤：哺乳期应用甲氨蝶呤，有可能导致哺乳婴儿的免疫抑制改变。有关其致癌作用及其对发育的影响还不清楚。
（11）锂盐：哺乳期母亲应用锂盐，可导致哺乳婴儿锂中毒。表现为肌肉松软、紫绀和心脏杂音。乳母应用锂盐期间，婴儿应改由人工喂养。
（12）溴隐停：溴隐停抑制乳汁分泌，哺乳期禁用。如必须应用，应停止母乳喂养。
（13）二氮嗪（氯苯甲噻二嗪）：在乳汁中有明显排泄，对哺育婴儿有危险。
（14）环磷酰胺：哺育期应用环磷酰胺，可抑制哺育婴儿的免疫系统。有关其致癌作用及其对生长的影响还不清楚。
（15）金盐：哺育期应用金盐，可致哺育婴儿皮疹及肝肾炎症。
（16）氟烷：氟烷易排泄乳汁中。应用此药的母亲，间隔一定时间后再行喂养乳儿。
（17）麦角胺：哺乳期应用麦角胺，可致哺乳婴儿呕吐、腹泻和惊厥。
（18）硫脲嘧啶：服硫脲嘧啶者，其乳汁中药物浓度可为血浓度的3～12倍，有可能引起婴儿甲状腺肿和粒性白细胞减少或缺乏。
（19）他巴唑（甲巯咪唑）：他巴唑易进入乳汁，可抑制哺乳婴儿的甲状腺功能。其他硫脲类抗甲状腺药（如甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、甲亢平等）也易进行乳汁。
（20）造影剂：口服胆囊造影剂可排泄于乳汁中，如碘泛酸、碘阿芬酸等。哺乳期不应使用。如必须使用，应暂时停止授乳。
（21）碘及碘化合物：碘主动排泄于乳汁中，可致哺乳婴儿甲状腺功能低下和甲状腺肿。
（22）放射活性碘：放射活性碘（131I和125I）和碘一样，主要在乳汁中排泄，抑制哺乳婴儿甲状腺功能。哺乳期禁用。否则，应暂时停止授乳数周到数月。
2．乳母慎用的药物
（1）克林霉素（氯洁霉素）：哺育期母亲应用克林霉素，其婴儿有血样腹泻，可能与林可霉素引起的结肠炎有关。
（2）异烟肼：哺乳母亲应用异烟肼，必须经常观察婴儿有无异烟肼副作用。如维生素B6缺乏及肝炎等迹象。
（3）三环类抗抑郁药：如丙咪臻、去甲丙咪嗪等在乳汁中有排泄，但尚未报道时哺育婴儿有什么不良影响。然而，婴儿对三环类抑郁药特别敏感，故哺育期用药应谨慎。
（4）水合氯醛：哺育期应用，可致婴儿嗜睡等不良现象。
（5）巴比妥类：如苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥等排泄于乳汁中，母亲应用催眠量可致婴儿镇静。一般认为巴比妥类催眠药从乳汁排泄不多，不会影响乳儿。亦有报道，患癫痫乳母每日服苯妥英钠和苯巴比妥各400mg，婴儿出现高铁血红蛋白症、全身瘀斑、嗜睡和虚脱等，故哺乳期妇女应避免长期服用上述药物。
（6）抗精神病药：氯丙嗪、三氟拉嗪、氟哌啶醇等抗精神病药在乳汁中有排泄，但常用量下浓度很低。为慎重起见，接受此类药物期间，最好避免母乳喂养。
（7）抗凝剂：大多数双香豆素类衍生物是禁用的，而肝素则相反，它不会进入乳汁，不过如果需要采用抗凝剂以防止血栓形成，也意味着要求停止哺乳。
（8）泻药：蒽醌衍生物（番泻叶、美鼠李皮）据报道能进入乳汗，引起小儿腹泻，少量蓖麻油进入乳汗。盐类泻剂、酚酞、芦荟、液体石蜡、琼脂在乳汗中的含量少，对婴儿无影响。
（9）西咪替丁：西咪替丁在乳汁中浓缩，可致婴儿胃酸降低，抑制药物代谢，引起中枢兴奋，哺乳期应慎用。
（10）甾体类激素、皮质激素类、雌激素类、孕激素类、雄激素类：虽然皮质激素进入乳汁可引起婴儿黄疸（它们抑制葡萄糖醛酸转移酶），但产生可以应用。孕激素类及雌激素类治疗剂量的5%在乳汁中出现，此量足够使小儿乳腺胀大。雄激素类只有很少量（1%）进入乳汁，未见有影响婴儿的报道。
（11）阿司匹林和吲哚美辛：哺乳期中等剂量短期应用阿司匹林，可能是完全的，但大剂量应用可对哺乳婴儿造成不良影响，如婴儿代谢性酸中毒；吲哚美辛可能引起乳婴惊厥。
（12）萘啶酸：母亲应用萘啶酸，哺乳婴儿有引起代谢性酸中毒、溶血性贫血和良性颅内高压的报道。口服常用量萘啶酸后，进入乳汁的量是很少的，但婴幼儿对此药排泄缓慢，可致蓄积。
（13）口服避孕药：新生儿的解毒系统不健全，对口服避孕药中的激素较敏感。哺乳期间应用口服避孕药后有引起婴儿男子女性型乳房的报道。如在此期应用口服避孕药，应首选低剂量孕激素，而不采用含雌激素和孕激素的复方。尽管低剂量孕激素不是最有效的避孕方法，但由于哺乳期本身的避孕作用，也可达到满意的避孕效果。另外，低剂量孕激素不抑制乳汁分泌。
（14）抗组织胺药：婴幼儿对这些药物的中枢作用较为敏感。异丙嗪和苯海拉明的中枢抑制作用最强，吡苄明次之，氯苯那敏最弱。苯茚胺有中枢兴奋作用。
（15）乙醇：哺乳期间小剂量应用，对婴儿无影响；大剂量应用，可明显影响哺乳婴儿。
（16）甲状腺素：母亲应用治疗量，对哺乳婴儿无不良影响，但需避免大剂量应用。
值得特别指出的是，当乳母患有维生素B1缺乏症时，以促使毒物氧化为无害产物。
新生儿及儿童用药
一、小儿发育不同阶段的用药特点
（一）新生儿用药特点
新生儿期，其生理和代谢过程正处于迅速发展和变化阶段，药物代谢和药物动力学过程也随之迅速改变，故其药物剂量不能单纯用成人剂量机械地折算，否则药物会过量而引起毒性反应，也可能因药量不足而影响疗效。
1．给药途径的影响
